Transcript Téléchargez le bulletin Malakoff Méderic Prévoyance

BULLETIN D’ADHÉSION OU DE MODIFICATION
DE L’ENTREPRISE AUX RÉGIMES FRAIS DE SANTÉ
ZONE RÉSERVÉE
BRANCHE DES HÔTELS-CAFÉS-RESTAURANTS
À retourner à l’organisme assureur compétent (informations sur www.hcrsante.fr)
MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE - 21 rue Laffitte - 75009 PARIS
INFORMATIONS ENTREPRISE
Raison sociale
Sigle
Date de création
Forme juridique
Dénomination commerciale
Groupe commercial
Adresse du Siège social
Code postal
Ville
Adresse de correspondance (si différente)
Tél.
Fax
Activité principale
No SIRET
Code APE (norme NAF)
Effectif cadre
Convention collective appliquée
Effectif non cadre
IDENTITÉ DU DIRIGEANT : Nom / prénom
Statut :
Salarié
Non salarié
EN CAS DE REPRISE DE L’ENTREPRISE : nature juridique de la reprise
Ancienne dénomination
Ancien no SIRET
Je soussigné(e)
ayant
, agissant en qualité de
,
RÉGIME FRAIS DE SANTÉ CONVENTIONNEL DES HÔTELS - CAFÉS - RESTAURANTS (OBLIGATOIRE)
et aux conditions suivantes :
en faveur de la totalité du personnel salarié des catégories ci-dessous visées à effet souhaité au
Cadre (Personnel relevant des art. 4, 4 bis et 36 de la CCN du 14/03/1947)
MONTANT DE LA COTISATION MENSUELLE
Non cadre (Personnel ne relevant pas des art. 4, 4 bis et 36 de la CCN du 14/03/1947)
Cochez obligatoirement les 2 cases ci-dessus si vous ne bénéficiez pas d’un régime conforme auprès d’un autre assureur pour l’une
de ces catégories.
RÉGIME GÉNÉRAL
RÉGIME ALSACE MOSELLE
32 €
22,90 €
GARANTIE FRAIS DE SANTÉ CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE
La coti sation est due au terme du 1er mois civil entier dans l’ent reprise, à terme échu
Condition d’ancienneté
Rép artition de la coti sation du régime obligatoi re salarié CCN HCR
50 % sal arié - 50 % emp loy eur
RÉGIME FRAIS DE SANTÉ COMPLÉMENTAIRE (OPTIONNEL)
Je demande à souscrire au dispositif complémentaire en faveur de la totalité du personnel salarié de l’une des deux catégories ci-dessous visées à effet du
En vertu :
d’une Convention ou Accord collectif
d’un référendum
d’une décision unilatérale de l’employeur
Pour chaque catégorie, cochez :
1 le type de cotisations
2 le niveau de garanties
1. Choix du type de cotisations :
Salarié
seul
Famille
(une cotisation unique quelle que soit
la composition familiale)
2. Choix du niveau de garanties (voir le dét ail au verso) :
Salarié - Famille
CCN Famille
(une cotisation en fonction de la
situation familiale réelle du salarié)
CCN +
CCN +
CCN +
CCN +
SURCO 1
SURCO 2
SURCO 3
SURCO 4
Cadre (Personnel relevant des art. 4, 4 bis et 36
de la CCN du 14/03/1947)
Non cadre (Personnel ne relevant pas des art. 4, 4 bis
et 36 de la CCN du 14/03/1947)
Cotisations
mensuelles
à effet du
01/04/2014
RÉGIME GÉNÉRAL
RÉGIME ALSACE MOSELLE
Salarié - Famille
Salarié seul
Famille
Salarié
Salarié et sa famille
-
71,44 €
32,00 € *
CCN + SURCO 1
39,15 €
88,69 €
CCN + SURCO 2
43,83 €
CCN + SURCO 3
CCN + SURCO 4
CCN FAMILLE
Salarié - Famille
Salarié seul
Famille
Salarié
Salarié et sa famille
101,03 €
-
51,37 €
22,90 € *
72,29 €
39,15 €
120,72 €
28,82€
66,15 €
28,82€
88,57 €
98,54 €
43,83 €
133,59 €
32,39 €
76,02 €
32,39 €
98,36 €
59,10 €
133,05 €
59,10 €
175,61 €
50,00 €
112,98 €
50,00 €
146,87 €
68,97 €
156,47 €
68,97 €
202,78 €
59,87 €
136,40 €
59,87 €
174,04 €
Ces garanties ne peu vent être adoptées qu’en complément du régime conventionnel frais de santé de la CCN des Hôtels - Cafés - Rest aurants sousc rit auprès de l’Institution de
Pré voyance compétent e, pour la catégo rie visée au présent bulletin. La sousc ription au régime frais de santé complément aire rend l’affiliation obligatoi re pour les seuls sal ariés
ou pour les sal ariés et leu rs ay ants droit.
* Montant de la cotisation du régime conventionnel
Je reconnais avoir reçu les Conditions générales :
du régime frais de santé conventionnel obligatoire de la CCN des Hôtels - Cafés - Restaurants, comportant
les conditions d’assurance prévues par l’accord de Branche et notamment les modalités d’entrée en vigueur
de la garantie ;
du régime frais de santé complémentaire, comportant les conditions d’assurance et notamment les modalités
d’entrée en vigueur de la garantie.
La présente adhésion prend effet après acceptation de l’organisme assureur, constatée par l’émission de
Conditions particulières ou d’un certificat d’adhésion fixant la date d’effet de l’adhésion, accompagné
d’une notice d’information par salarié concerné dont un exemplaire sera à lui remettre.
Fait à
le
Cachet de l’Entreprise et signature de son représentant légal :
PIÈCES À JOINDRE : Extrait k.bis de moins de 3 mois
AFFILIATION DES SALARIÉS
GPS Gestion Prestation Service est le gestionnaire
du régime HCR Santé pour les affiliations et les prestations.
Pour la bonne gestion des dossiers et le suivi des affiliations, vous devez
impérativement renseigner le nom et les coordonnées d’un « contact
affiliation » (responsable du personnel, expert comptable, …).
NOM / Prénom
Adresse e-mail
Tél.
Pour une affiliation simple et rapide, vos salariés peuvent directement
remplir leur bulletin en ligne sur le site : ww w.gpam.fr
80 € /
35 % BRSS
35 % BRSS
8 % PMSS par enfant
1,5 % PMSS / jour
100 % du ticket modérateur
3,5 % PMSS
de 4,25 à 6 : + 2,65 % PMSS ;
de 4,25 à 6 : + 5,60 % PMSS ;
35 % BRSS
8 % PMSS par enfant
2 % PMSS / jour
100 % du ticket modérateur
de 0 à 4 : + 1,75 % PMSS ;
de 0 à 4 : + 4,40 % PMSS ;
300 % BRSS (1)
266 % BRSS
200 % BRSS (3)
–
30 % BRSS
300 % BRSS
300 % BRSS
100 % du ticket modérateur
80 % BRSS
80 % BRSS
40 % BRSS
30 % BRSS
40 % BRSS
65 % BRSS
100 % BRSS
20 € / consultation
(remboursement limité à 80 € / an)
400 % BRSS
400 % BRSS
100 % des frais réels
50 € par jour
30 € par jour
BASE CCN + SUR CO 2 *
MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE (INSTITUTION DE PRÉVOYANCE DE MALAKOFF MÉDÉRIC) - 21 RUE LAFFITTE - 75009 PARIS
KLESIA PRÉVOYANCE
(INSTITUTION DE PRÉVOYANCE DE KLESIA) - 5 À 9 RUE VAN GOGH - 75012 PARIS
AUDIENS PRÉVOYANCE (INSTITUTION DE PRÉVOYANCE DU GROUPE AUDIENS) - 74 RUE JEAN BLEUZEN - 92170 VANVES
ACTES DE PRÉVENTI ON
• Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la SS) . . . . . . . .
• Actes de prévention en application de l’art. R.871-2 du Code
de la SS (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
8 % PMSS par enfant
1,5 % PMSS / jour
AUTRES REMBOURSEMENTS
• Transport accepté. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Pilule et patch contraceptif non remboursés . . . . . . . . . . . . . .
100 % du ticket modérateur
MATERNITÉ
• Allocation de naissance ou adoption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Chambre particulière (8 jours maximum) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unifoc aux (se lon la diopt rie) :
Multifoc aux (se lon la diopt rie) :
CURES THERMALES acceptées par la SS (6) . . . . . . . . . . .
• Monture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• l entilles correctrices prises en charge par la SS (5) . . . . . . . . .
• l entilles correctrices non prises en charge par la SS (5) . . . . .
100 € tous
3,5 % PMSS
OPTIQUE
• Verre (par verre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
+ en fonction de la correction du verre . . . . . . . . . . . . . . . . .
250 % BRSS (1)
216 % BRSS
150 % BRSS (3)
–
200 % BRSS (1)
166 % BRSS
100 % BRSS (3)
–
3,5 % PMSS
30 % BRSS
250 % BRSS
250 % BRSS
100 % du ticket modérateur
30 % BRSS
200 % BRSS
200 % BRSS
100 % du ticket modérateur
50 % BRSS
50 % BRSS
40 % BRSS
30 % BRSS
40 % BRSS
65 % BRSS
100 % BRSS
20 € / consultation
(remboursement limité à 80 € / an)
200 % BRSS
200 % BRSS
100 % des frais réels
35 € par jour
20 € par jour
BASE CCN + SUR CO 1 *
DENTAIRE
• Soins dentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Inlays - Onlays. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Prothèses dentaires prises en charge par la SS . . . . . . . . . . . . .
• Prothèses dentaires non prises en charge par la SS
pilier de bridge sur dent saine (à l’exception des implants) . . . . •
Orthodontie acceptée par la SS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Orthodontie non prise en charge par la SS (2) . . . . . . . . . . . .
• Implantologie - Forfait par implant (4). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PHARM ACIE
• Frais pharmaceutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30 % BRSS
30 % BRSS
40 % BRSS
30 % BRSS
40 % BRSS
65 % BRSS
100 % BRSS
20 € / consultation
(remboursement limité à 80 € / an)
110 % BRSS
110 % BRSS
100 % des frais réels
25 € par jour
15 € par jour
MÉDECINE COURANTE
• Consultations - Visites de généralistes et spécialistes . . . . . . . .
• Actes de chirurgie - Actes techniques médicaux . . . . . . . . . . .
• Analyses médicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Auxiliaires médicaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Prothèses autres que dentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Petit appareillage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Ostéopathie, chiropractie, étiopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BASE CCN *
NATURE DES FRAIS
HOSPI TALIS ATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE
• Frais et Honoraires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Frais de séjour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Forfait hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Chambre particulière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Frais de lit d’accompagnant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35 % BRSS
10 % PMSS par enfant
2,5 % PMSS / jour
4 % PMSS
450 % BRSS (1)
450 % BRSS
400 % BRSS (3)
700 €
100 % BRSS
450 % BRSS
450 % BRSS
100 % du ticket modérateur
300 % BRSS
300 % BRSS
300 % BRSS
300 % BRSS
300 % BRSS
300 % BRSS
300 % BRSS
30 € / consultation
(remboursement limité à 120 € / an)
450 % BRSS
400 % BRSS
100 % des frais réels
120 € par jour
80 € par jour
BASE CCN + SUR CO 4 *
35 % BRSS
12 % PMSS par enfant
3 % PMSS / jour
230 % BRSS
180 € tous les 2 ans
à partir de 8,25 : + 5,25 % PMSS
à partir de 8,25 : + 6,30 % PMSS
130 % du ticket modérateur
de 6,25 à 8 : + 3,50 % PMSS ;
de 6,25 à 8 : + 5,95 % PMSS ;
3,5 % PMSS
350 % BRSS (1)
300 % BRSS
300 % BRSS (3)
500 €
30 % BRSS
350 % BRSS
350 % BRSS
100 % du ticket modérateur
150 % BRSS
150 % BRSS
150 % BRSS
150 % BRSS
150 % BRSS
150 % BRSS
150 % BRSS
25 € / consultation
(remboursement limité à 100 € / an)
400 % BRSS
400 % BRSS
100 % des frais réels
80 € par jour
50 € par jour
BASE CCN + SUR CO 3 *
TABLEAU RÉCAPITULATIF DES PRESTATIONS DU RÉGIME FRAIS DE SANTÉ CONVENTIONNEL DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS ET DES RÉGIMES COMPLÉMENTAIRES
AFZI1403-5221