Transcript Immunophenotypage par cytométrie en flux

Informations indispensables pour la facturation au patient dans le cadre des
exigences de l’OAMal (Art 59 al.4, 2004)
(SVP : en caractères d’imprimerie ou étiquette)
M. / Mme / Mlle 
DEPARTEMENT DE MEDECINE GENETIQUE ET DE
LABORATOIRE
SERVICE DE PATHOLOGIE CLINIQUE
Nom :
………………………………………………………....
Nom de jeune fille :
…………………………………………………………
Prénoms :
…………………………………………………………
ème
CMU, 5
étage, local 9I-5096
Rue Michel-Servet, 1
CH -1211 Genève 4
STS 553
DEPARTEMENT DES SPECIALITES DE MEDECINE
SERVICE D'HEMATOLOGIE
SERVICE D’IMMUNOLOGIE et D’ALLERGOLOGIE
Date de naissance :...... / ....... / ....... Sexe :
Rue/N :.....................................................................................
.....................................................................................
Localité, N° postal :
Laboratoire :
 022 372 85 60/64 -  022 372 85 55
Prof. T. Matthes,
Hématologue,médecin responsable :
079 553 41 78
Prof. P. Roux-Lombard, immunologue :
Dre Sc. C. Hogan, biologiste :
079 553 33 59
079 553 44 60
………………………….........
..................................................................................
Ambulatoire 
Hospitalisé 
Nature du cas :  Maladie
 Maternité
 Accident
 AI noAVS …………
Facture à adresser à (uniquement pour un demandeur externe aux HUG) :
Patient 
Hôpital 
Médecin 
Ass./Caisse Mal : ................................................... N° assuré : ………………………..
IMMUNOPHENOTYPAGE PAR CYTOMETRIE EN FLUX
DIAGNOSTIC ET RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
NE PAS REMPLIR SVP
Med resp : ………………….
Examen : …………………...
Date de prélèvement : ………………… .......
Heure : …………………………
ANALYSES A EFFECTUER :
MATERIEL A EXAMINER :
 Immunophénotypage des Hémopathies malignes
 12 ml Sang tube hépariné stérile (3x hémogard vert 4ml)
Recherche
de
maladie
résiduelle

 3-5 ml Moelle tube hépariné stérile (1-2x hémogard vert 4ml)
 Recherche de : PNH, mastocytose, CGD, ZAP70, autre (préciser)…….  Autre (préciser) :……………………………………………
(entourer ce qui convient)
(demande externe : ajouter 1 tube EDTA ou frottis)
 Typisation lymphocytaire (CD3-CD4-CD8-CD19-CD16+56-HLA-DR)
Résultats formule sanguine :
Hb : .................................
g/l
9
Leucocytes: .................... 10 /l
Plaquettes : .......................
Lymphocytes : ..................
 3 ml Sang tube EDTA stérile (1x hémogard mauve 3 ml)
 LBA Tube sec
 Cas infectieux (HIV, Hépatite, TBC…) préciser…………..
9
10 /l ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
%
Status :
Le patient est :
 Adénopathie
 Splénomégalie
 Masse médiastinale
 Autre infiltration (cutanée, gingivale,foie...)
 en présentation initiale
 sous traitement (préciser) : ……………………
 suivi
COPIE A :
MEDECIN DEMANDEUR : (SVP: en caractères d'imprimerie ou tampon)
Nom, prénom :
............................................................................................
Tél, Bip :
......................
Adresse ou service :
............................................................................................
............................................................................................. Signature :
Le vendredi et veille de fériés: réception des échantillons jusqu’à 11 heures seulement
Immunophenotypage par cytométrie en flux_01.10.2014
Page 1 / 2
Applicable dès le : 01.10.2014
Département de Médecine Interne
Service d’Hématologie
Département de Médecine génétique et de
laboratoire
Service de Pathologie Clinique
Investigateur : Dr. T. MATTHES
ETABLISSEMENT D’UNE BIOBANQUE AU LABORATOIRE DE CYTOMETRIE DE FLUX
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU PATIENT
Le Docteur …………………………………………. m’a proposé de participer à l’étude susmentionnée.
Il m’a précisé que j’étais libre d’accepter ou de refuser.
J’ai reçu et bien compris les informations figurant sur le document « Notice d’information aux
patients » que l’on m’a remis.
1) J’accepte de participer à cette étude dans les conditions précisées par ce document et je
donne mon accord pour le stockage d’un échantillon de sang/moelle dans la biobanque du
laboratoire de cytométrie de flux des HUG, en vue de leur utilisation dans l’intérêt du contrôle
de qualité, de la recherche et du développement diagnostique de ce laboratoire.
2) Il m’a été précisé que j’étais libre d’accepter ou de refuser, sans que cela n’entraîne aucune
conséquence sur la prise en charge de ma maladie par mon médecin. Mon consentement ne
décharge pas le responsable de cette étude de sa responsabilité. Je conserve tous mes droits
garantis par la loi. J’ai la possibilité de m’informer des résultats obtenus à partir de mon
échantillon. Si je le désire, je suis libre, à tout moment, de mettre fin à ma participation et je
peux demander que l’échantillon stocké soit détruit.
3) J’accepte que les données enregistrées à l’occasion de cette étude puissent faire l’objet d’un
traitement informatisé. Les données me concernant resteront strictement confidentielles. Je
n’autorise leur consultation que par les personnes du laboratoire de cytométrie de flux et
éventuellement par un représentant des Autorités de Santé et de la Commission d’Ethique de
la Recherche.
4) Je peux, en tout temps, demander des informations complémentaires à mon médecin.
5) J’ai disposé d’un temps suffisant de réflexion pour prendre la décision de participer à cette
étude.
Nom du médecin : ……………………………………….
Lieu et date : …………………………………………………
Signature :
Nom du(de la) patient(e) : ……………………………………….
Lieu et date : …………………………………………………
Immunophenotypage par cytométrie en flux_01.10.2014
Page 2 / 2
Signature
Applicable dès le : 01.10.2014