Transcript Interventions : ARRET DES TRAITEMENTS : savoir déprescrire

ARRET DES TRAITEMENTS :
savoir déprescrire
ARRET DES TRAITEMENTS :
savoir déprescrire
I.
II.
III.
IV.
V.
INTRODUCTION
LA PRESCRIPTION
1- La surmédication (« Overuse »)
2- La sous-médication (« Underuse »)
3- Le mésusage (« Misuse »)
4- La iatrogénie
LA « DEPRESCRIPTION »
DEPRESCRIRE : aides à la « déprescription »
CONCLUSION
INTRODUCTION
1)
-
Généralités
depuis 1900, grâce aux médicaments, l’espérance de vie a
été augmentée de 40 ans.
Médicaments : la majorité pour soulager les symptômes,
seulement quelques-uns pour guérir ou prévenir
En grec : médt se dit « pharmakon » φάρμακο désigne à la
fois le « remède » et le « poison »
Consommation en France : 1.5 à 2 x celle des autres pays,
1er rang européen en terme de marché, surconsommation
que sur certaines classes, 95% des consultations se
terminent par une prescription
INTRODUCTION
2)
-
-
Des études
2006 le Haut Comité pour l’Assurance Maladie  France
est le pays au monde où le poids des médts dans le PIB est
le plus haut
Etude PAQUID (étude prospective > 65 ans n= 3777) :
résidents d’institution semblent consommer + de médts
que patients au domicile – moy = 5.2 médts / jour
INTRODUCTION
3) HAS
Programme pilote 2006-2013 pour optimiser les prescriptions
PMSA Prescription Médicamenteuse chez les Sujets Âgés
Objectifs : améliorer la prescription dans toutes ses dimensions
repérer et maîtriser les risques iatrogènes
Méthode : approche par des situations cliniques
outils développés sur la base de l’expertise clinique
et preuves scientifiques
plate-forme nationale d’échanges (espaces en ligne)
organisation de symposiums / colloques …
INTRODUCTION
4)
Conclusion
Tous les médts comportent des risques quand :
sont associés à plusieurs
à trop fortes doses
donnés trop longtemps
chez les personnes à risque, personnes fragilisées, PA
LA PRESCRIPTION
1.
2.
3.
4.
La surmédication « overuse »
La sous-médication « underuse »
Le mésusage « misuse »
La iatrogénie
LA SURMEDICATION
« Overuse »
= excès de prescription
1) Trop de médts = polymédication > 3 médts
favorisée par polypatho / polymorbidité
nomadisme médical
superposition de ttt sympto
demandes insistantes des PA
LA SURMEDICATION
« Overuse »
- concerne beaucoup de médts avec SMR insuffisant
- ESPS Enquête Santé et Protection Sociale 2000
Parmi les 30 premiers médts utilisés : 6 antalgiques
3 vasodilat
3 veinotoniques
et 8/30 avec SMR insuffisant par la Commission de
la Transparence
2) Surdosage
LA SOUS-MEDICATION
« Underuse »
- Pas assez de médts
- Utilisation faible malgré un B >> R
Ex : ACFA et AVK, dépression et antiD, carence en vit
D et supplémentation, vaccin pneumocoque
- par : * insuffisance d’évaluation (études) de certains
médts chez PA très âgées ou polypatho
* crainte (souvent exagérée) d’effets
indésirables
* difficulté de réévaluation
LE MESUSAGE
« Misuse »
- Pas le bon médt ou inapproprié
- Par erreur diagnostique ou erreur de prescription
 B << R
- 1/3 des prescriptions inappropriées sont inefficaces
- Ex de conséquences :
Ex : BZD de T1/2 longue
chute  hospitalisation  décès
interactions par choix inapproprié
LE MESUSAGE
« Misuse »
Comment éviter le Mésusage ?
- Connaître les groupes ttt à risque
- Revoir régulièrement les ttt
- Hiérarchiser les objectifs de soins
- Diminuer le nombre de prescripteurs
- Éduquer le malade et entourage
- EGS
LE MESUSAGE
« Misuse »
- Beers et al. 1991 : 1er à définir une liste de critères
explicites pour identifier les médts considérés
comme inappropriés chez les PA en institution
- Laroche et al 2007 : liste adaptée à la pratique
française
LA IATROGENIE
A TOUJOURS EVOQUER !!
Déf de OMS (1969) : « Toute réponse néfaste et non
recherchée à un médt survenant à des doses utilisées
chez l’homme à des fins prophylactiques,
diagnostiques et thérapeutiques. »
Très fréquente, + grave et + difficile à diagnostiquer
chez les PA
30 à 60% seraient prévisibles et évitables
LA IATROGENIE
Manifestation sous forme :
- d’effets indésirables
- d’effets secondaires
- allergies
- interactions médicamenteuses
Attention aux auto-médications
Variable selon la fonction rénale, la fonction
hépatique, l’état nutritionnel, le mode de vie ….
« LA DEPRESCRIPTION »
Déf : « arrêt de façon intentionnelle de la prescription
d’un médicament non nécessaire ou potentiellement
dangereux pour un patient »
1- motifs de « déprescription »
2- causes d’échec
3- quels médts « déprescrire » ?
4- quelques remarques
« LA DEPRESCRIPTION »
1 – Motifs de « déprescription » :
-Pas d’indication ou indication disparue
-Excès de médts
-Effets indésirables
-B/R défavorable
« LA DEPRESCRIPTION »
2 – Causes d’échec :
-
Refus du patient (44%) entourage (5%)
Médecin non prescripteur
Choix de diminuer la posologie
Crainte de perte de confiance
….manque de temps du prescripteur
« LA DEPRESCRIPTION »
3 – Quels médicaments « déprescrire » ?
- à l’origine d’effets indésirables, dont le risque est
majoré par le contexte patho ou la classe ttt
- médts potentiellement dangereux, associations
médicamenteuses à risque élevé
- médts inappropriés … ou antagoniques
- indications ttt disparues ou relatives
- médts d’efficacité non prouvée… ou non pris
« LA DEPRESCRIPTION »
4 – Quelques remarques :
- plus que la quantité, veiller à la qualité
- réévaluer périodiquement les(ses) prescriptions
- les référentiels
- le plus facile « overuse »
- le plus difficile « misuse »
- = acte long et non valorisé, voire non reconnu
- plus facile en sortie d’hospitalisation
DEPRESCRIRE
« aides à la déprescription »
Règles d’or : - accompagnement du patient
- attention à l’effet rebond ou au sevrage
- réévaluer régulièrement la déprescrip°
Récidive de symptômes ?
Nouvelles priorités ttt ?
DEPRESCRIRE
« aides à la déprescription »
L’HAS propose 2 modes de révision du ttt :
cs spécifique
Revue de l’ordo
=
↓
Analyse des patho en cours
↓
Liste hiérarchisée
des patho à ttt
Analyse des médts en cours
↓
Liste des médts à prescrire
DEPRESCRIRE
« aides à la déprescription »
Proposition d’outils :
1) Mode de raisonnement (étude utilisée en USLD 
diminution de la mortalité, du nb de transferts en soins
A et les coûts de prise en charge)
Algorithme de la GP-GP
Good Palliative Gériatric Practice
basé sur 6 questions
DEPRESCRIRE
« aides à la déprescription »
2) Outils STOPP – START
= outil de détection de la prescription médt
inappropriée chez la PA
-« prescriptions potentiellement inappropriées chez la
PA de + de 65 ans » 10 systèmes physiologiques sont
considérés – 65 critères STOPP
Ex : métoclopramide en présence d’un Sd parkinsonien
DEPRESCRIRE
« aides à la déprescription »
- « omission de prescriptions considérées comme
appropriées chez les PA de + de 65 ans, en
l’absence de CI » 6 systèmes physiologiques – 22
critères START
Ex : biphosphonates chez patient sous corticottt au long cours
CONCLUSION
Prendre un médt…..OUI
MAIS - pour la bonne pathologie
- au bon moment
- à la bonne dose
- le temps nécessaire
CONCLUSION
Et aussi en prenant compte de :
- effets indésirables
- interactions médicamenteuses
- allergies
- CI
- âge
- biologie (f° rénale, hépatique …)
CONCLUSION
Document HAS :
« Améliorer la prescription médicamenteuse chez la
PA = retour d’expériences et perspectives »
CRITERES DU COLLEGE PROFESSIONNEL
DES GERIATRES FRANCAIS
Le traitement de la PA ne doit pas comprendre :



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




Pas plus de 2 psychotropes
Pas plus d’1 benzodiazépine
Pas plus d’1 AINS
Pas de vasodilatateurs cérébraux
Pas d’association contre-indiquée
Pas d’association illogique
Pas 2 médts de même classe pharmacologique
Pas de médts sous forme de gouttes buvables
Préciser la dose journalière
Préciser la répartition de la dose
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION