Transcript Inscription en première année Implantation : Ath Catégorie

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BULLETIN D’INSCRIPTION 2014-2015
Cadre réservé à l’administration
Candidat : finançable 
non finançable 
NOM & PRÉNOM DE L’ÉTUDIANT(E) : …………………………………………………………...…
Inscription en première année
Implantation :
 Ath
 Charleroi
 Mons
 Morlanwelz
 Mouscron
 Saint-Ghislain
 Tournai
Catégorie agronomique
Section :
Catégorie arts appliqués
 Agronomie
 Sciences agronomiques
Langue :  Anglais  Néerlandais
 Arts graphiques
Section :
Catégorie économique
Section :
 Assurances
Langue :  Anglais  Néerlandais
 Commerce extérieur
Langue :  Allemand  Espagnol
 Comptabilité
 Droit
 E-business
 Gestion hôtelière
Langue :  Allemand  Espagnol
Catégorie paramédicale
Section :
 Immobilier
 Informatique de gestion
 Marketing
Langue :  Allemand  Néerlandais
 Secrétariat de direction
Langue :  Allemand  Espagnol
 Tourisme
Langue :  Allemand  Espagnol
Section :
Catégorie pédagogique
 Biologie médicale
 Diététique
 Ergothérapie
 Kinésithérapie
 Logopédie
 Psychomotricité
 Sage-femme
 Soins infirmiers
 Spécialisation en pédiatrie
 Spécialisation en soins intensifs et
aide médicale urgente
Section :
Catégorie sociale
Section :
 Éducateur spécialisé
 Instituteur préscolaire
 Instituteur primaire
 Professeur en secondaire
 Economie familiale et sociale
 Education physique
 Français - Morale
 Français - Langues étrangères
 Langues germaniques
 Mathématiques
 Sciences humaines
 Spécialisation en orthopédagogie
 Passerelle Pré-scolaire Primaire
Catégorie technique
 Assistant social
 Communication
 Gestion des Ressources Humaines
 Écriture multimédia
Section :
 Aérotechnique
 Biotechnique
 Chimie
 Électromécanique
 Informatique et systèmes
 Sciences de l’ingénieur industriel
Langue :  Anglais  Néerlandais
Inscription pour les autres années :  2e -  3e - 4e - 5e
Section :
Finalité / Option:
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
NOM DE L'ÉTUDIANT(E)
(une lettre majuscule par case s.v.p.)
PRÉNOM
SEXE
M F
TÉLÉPHONE
GSM
N° DE CARTE D’IDENTITÉ ou DU PASSEPORT
N° DE REGISTRE NATIONAL (Pour les Belges)
-
-
NATIONALITÉ
DATE DE NAISSANCE
ÉTAT CIVIL
Jour
LIEU DE NAISSANCE

Année
PAYS
DOMICILE (PARENTS ou PERSONNEL)
RUE ET NUMÉRO
CODE POSTAL
LOCALITÉ
PAYS

Mois
PLAQUE D’IMMATRICULATION
RÉSIDENCE POUR ÉTUDES (si différente du domicile)
RUE ET NUMÉRO
CODE POSTAL
LOCALITÉ
TÉLÉPHONE
RÉGIME (*)
INTERNAT / EXTERNAT

NOM ET PRÉNOM DU PÈRE / MÈRE OU DU RESPONSABLE (pour les étudiant(e)s mineur(e)s) OU DU GARANT (étranger hors C.E.E.)
RUE ET NUMÉRO (si différent du domicile)
CODE POSTAL
PAYS
LOCALITÉ
TÉLÉPHONE
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
CESS obtenu le :
..... / ..... / ......
Établissement : ...........................................................
Commune
: ...........................................................
Diplôme étranger obtenu le : ..... / ..... / ..... Établissement : ..........................................................
Commune
: ..........................................................
Pays
: ..........................................................
Equivalence du diplôme étranger ou CESS : obtenue / en cours de demande / non demandée (*).
Examen d’admission à la section : …………………….… obtenu le : …………………………

Études et/ou activités effectuées après l’obtention du CESS ou du BAC :
Année(s)
académique(s)
École supérieure
ou secondaire, université
ou employeur si
travail/chômage
Section(s)
ou domaine
Année(s)
d’études
Réussie(s) (**)
Université de Lille
Pharmacie
1re
 oui 48 crédits -  oui -  non
Pharmacie
1
re
 oui 48 crédits -  oui -  non
Pharmacie
2e
 oui 48 crédits -  oui -  non
re
 oui 48 crédits -  oui -  non
Exemple :
2009 / 2010
2010 / 2011
2011 / 2012
Université de Lille
Université de Lille
2012 / 2013
HEPH-Condorcet
Bachelier en diététique
1
2013 / 2014
FOREM
Demandeur d’emploi
-
 oui 48 crédits -  oui -  non
…… / ……
…… / ……
…… / ……
…… / ……
…… / ……
.................………….....
.................………….....
.................………….....
.................………….....
.................………….....
..…….……….........
..…….……….........
..…….……….........
..…….……….........
..…….……….........
..............
..............
..............
..............
..............
 oui 48 crédits -  oui -  non
 oui 48 crédits -  oui -  non
 oui 48 crédits -  oui -  non
 oui 48 crédits -  oui -  non
 oui 48 crédits -  oui -  non

Diplôme(s) obtenu(s) APRÈS le CESS ou le BAC: ................................……...........
................................……...........

Introduction d'une demande de bourse d'études :
en ...... / ......
en ...... / ......
OUI - NON (*)
N° de compte financier : .....................................................................................................
Titulaire : ....................................................….....................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................
Téléphone : ..........................................................................................................................

PERSONNE(S) À CONTACTER EN CAS D’URGENCE (CHAMP OBLIGATOIRE)
Nom :
(*) Biffer la (les) mention(s) inutile(s).
Numéro :
(**) Cocher les cases adéquates.
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
Je reconnais avoir reçu le document ECE.002.DOC.002 reprenant l’endroit où se trouvent :
 le dossier d’inscription
 la grille horaire spécifique de la section pour cette année académique
 les règlements organique, d’ordre intérieur, des études, des examens et des jurys, de procédures
disciplinaires et de recours de la HEPH - Condorcet
 le projet pédagogique, social et culturel
 Je déclare sur l'honneur que je n'émarge pas à l'ONEM (concerne les candidats belges) et que les renseignements
fournis sont complets et exacts.
 Je reconnais avoir pris connaissance des règlements organique, d’ordre intérieur, des études, des examens et des
jurys, de procédures disciplinaires et de recours de la HEPH – Condorcet ainsi que du projet pédagogique, social
et culturel et d’y adhérer.
 J'ai été averti(e) que mon inscription ne sera effective que lorsque le paiement du droit d'inscription aura été
enregistré et que mon dossier administratif sera complet. En cas de non-paiement du minerval avant le 1er
décembre, mon inscription est nulle et non-avenue. Je suis averti(e) que, dans ce cas, je ne peux faire valoir ni
droit ni effet de droit lié au statut d’étudiant conformément à l’article 42§3 du règlement d’ordre intérieur.
 Je suis informé(e) que les données personnelles communiquées à l’inscription ou ultérieurement ne peuvent être
traitées et utilisées que par la Haute Ecole, que je dispose d’un droit d’accès et de modification de ces données
en m’adressant au secrétariat des études dont je relève. En outre, je suis informé(e) que certaines données
peuvent être communiquées :
aux services de santé dans le cadre de la législation sur la promotion de la santé dans l’Enseignement supérieur
hors universitaire et de la législation sur la protection des stagiaires ; aux employeurs potentiels ainsi qu’à
l’établissement secondaire d’origine qui en font la demande ; au Ministère de la Communauté française à des
fins statistiques ou scientifiques dans le respect des dispositions de la Loi du 8 décembre 1991 relative à la
protection de la vie privée à l’égard des traitements des données à caractère personnel. Conformément à cette
loi, l’étudiant dispose d’un droit d’accès et de modification des données le concernant en s’adressant au
Ministère de la Communauté française, Administration générale de l’Enseignement non obligatoire et de la
Recherche scientifique, Observatoire de l’Enseignement supérieur – Rue Lavallée 1 – 1080 Bruxelles – adresse
courriel : [email protected]
Je m'engage à signaler au secrétariat tout changement aux renseignements fournis ci-dessus.
Le ....... / ....... / 20.....
Inscrire la mention « Lu et approuvé »,
Signature de l’étudiant(e),
ADRESSE E-MAIL
- Ton adresse e-mail personnelle ne sera utilisée qu'une seule fois par la Haute École pour te communiquer ton
identifiant. Ensuite, ta boîte e-mail institutionnelle ([email protected]) sera le seul canal de
communication entre la Haute Ecole et toi. Tu es donc tenu(e) de la relever régulièrement. Tu trouveras toutes
les informations et les e-services à ta disposition sur http://ecampus.condorcet.be
- Tu présentes une situation de handicap ?
Contacte Mme Nathalie Vanzeveren : [email protected] - Tél : 071 447 281
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