Transcript L-dopa - Infirmiers en Psychiatrie

Les
antiparkinsoniens
1
Généralités sur les
antiparkinsoniens (1)
Ach
DA
Maladie de parkinson :
– Diminution de la concentration en dopamine
au niveau des noyaux gris centraux
Conséquences cliniques : troubles moteurs
– Déséquilibre des systèmes dopaminergiques
et cholinergiques:
• Diminution du tonus dopaminergique
• Augmentation (vraie ou relative) du tonus
cholinergique
2
Généralités sur les
antiparkinsoniens (2)
Traitements uniquement symptomatiques
Pour toute la vie
Permettent l’amélioration de :
– Tremblements
– Hypertonie
– Akinésie
3
Généralités sur les
antiparkinsoniens (3)
Buts du ttt :
– Augmenter le tonus dopaminergique : rôle des
stimulants dopaminergiques
• L-dopa
• Agonistes de la dopa
• Inhibiteurs enzymatiques pour inhiber la dégradation de
la L-dopa :
– IMAO – B (inhibiteurs de la monoamine oxydase)
– ICOMT (inhibiteurs de la catéchol-o-méthyl transférase)
– Diminuer le tonus cholinergique : rôle des
anticholinergiques
4
Généralités sur les
antiparkinsoniens (4)
La L-dopa et les dopaminergiques
Les anticholinergiques
Les Inhibiteurs de la Mono Amine Oxydase
« B » (IMAO-B)
(empêchent la dégradation de la dopamine dans le cerveau)
Les inhibiteurs de la Catéchol-O-Méthyl
Transférase (ICOMT)
(empêchent la dégradation périphérique de la L-Dopa, précurseur
de la dopamine)
5
La L-dopa (1)
Mécanisme d’action :
– La dopamine ne peut être utilisée car elle ne traverse
pas la barrière hémato-encéphalique (BHE)
– On utilise alors la lévodopa
– La lévodopa est le précurseur inactif de la dopamine
– Elle traverse la BHE
– Elle est alors transformée grâce à la dopacécarboxylase en dopamine
– C’est la forme « L-dopa »qui est active.
6
La L-dopa (2)
Effets attendus :
– Réguler les mouvements automatiques, donc
corriger l’akinésie et l’hypertonie
– Améliorer l’humeur
– Contrôle la libération des hormones hypothalamohypophysaire
– Et effets périphériques :
• Vasodilatation (au niveau rénal, etc)
• A doses + élevées :
– Propriétés cardiovasculaires par son action sur les
récepteurs ß adrénergiques
– Vasoconstriction artérielle par son son action sur les
récepteurs α adrénergiques
7
La L-dopa (3)
La L-dopa est le ttt le plus efficace de la
maladie de Parkinson, malgré ses effets
indésirables.
La L-dopa est active sur:
– L’akinésie +++
– L’hypertonie +++
– Les tremblements + (effet plus tardif, après
plusieurs mois de ttt)
8
La L-dopa (4)
La L-dopa est généralement utilisée avec un
inhibiteur de la dopa-décarboxylase
périphérique (IDDP) :
– permet de diminuer la dégradation de la L-dopa à
la périphérie :
• sa durée de vie augmente,
• une plus grande quantité peut traverser la BHE.
– benserazide et carbidopa
L’association L-dopa + IDDP a la même
efficacité que la L-dopa seule avec :
– une dose efficace plus vite atteinte
– une tolérance meilleure (car moins de dégradation
en périphérie)
9
La L-dopa (5)
Les traitements:
– LEVODOPA ® (L-dopa) NC
– MODOPAR® (L-dopa + benserazide)
– SINEMET® (L-dopa + carbidopa)
– Des formes à libération prolongées
existent et permettent d’éviter les
fluctuations du ttt standard (tps de
dissolution plus longue)
• MODOPAR LP® et SINEMET LP®
10
La L-dopa (6)
Effets indésirables :
– Troubles digestifs : nausées vomissements
– Troubles cardiovasculaires : troubles du
rythmes, crises hypertensives, hypotension
orthostatique)
– Troubles psychiques : troubles du sommeil,
agitation, délires, hallucinations, anxiété
(disparaissent à l’arrêt du ttt)
11
La L-dopa (7)
Après quelques années de ttt,
– l’efficacité du ttt diminue :
⇒ Augmentation des doses
⇒ Risques mouvements anormaux : dyskinésie et dystonies
(douloureuses)
⇒ Fractionner les doses pour limiter les effets
– Fluctuation des effets :
• Effet plus lent à apparaître
• Effet plus rapide à disparaître
• On peut passer alors très vite d’une phase de déblocage
« on » à un blocage complet « off »
12
La L-dopa (8)
Associations médicamenteuses:
– Contre-indication avec les IMAO non sélectifs : risque
d’interaction cardiovasculaire
– Les neuroleptiques (qui inhibent les effets de la dopathérapie)
– La vit B6 diminue les effets de la L-dopa seule (La vit B6 joue un
rôle dans l’action de la Dopa décarboxylase)
Contre-indications qd certaines pathologies
associées :
– Troubles psychotiques
– Phase aiguë de l’infarctus du myocade
– Mélanome malin
Précautions :
– Doses progressive à l’instauration +++
– A prendre en dehors des repas (sauf si intolérance digestive)
13
Les agents dopaminergiques (1)
MIMENT LES EFFETS DE LA DOPAMINE
CE SONT DES AGONISTES DOPAMINERGIQUES
PARLODEL® (bromocriptine)
– Agoniste dopaminergique puissant
– Utilisé en 1ère intention seul ou en association avec la
levodopa:
• Seul : pour éviter les Effets 2ndaires de la levodopa mais perte
d’efficacité avec le temps d’où recours à la levodopa inévitable.
• En association :permet de diminuer les doses des 2 produits,
donc les effets secondaires
– Effets indésirables :
• Troubles digestifs, hypotension artérielle, troubles psychiatriques
(délires, hallucinations)
– Précaution d’emploi : IR, sujet âgé, atcd d’ulcère,
détérioration mentale
14
Les agents dopaminergiques (2)
TRIVASTAL® (piribédil)
– Seul (formes trémulantes)
– ou en association avec la L-dopa
– Effets 2ndaires surtout neuropsychiques (confusion)
15
Les anticholinergiques (1)
Action sur le tremblement, l’hypertonie
Ils sont indiqués dans les formes trémulantes pures
de la maladie de parkinson
Ils peuvent être utilisés en association à la L-dopa
dans les autres formes
Ils sont également utilisés comme correcteurs des
syndromes parkinsoniens des neuroleptiques
–
–
–
–
ARTANE® (trihexyphénidile)
PARKINANE® (trihexyphénidile, LP)
AKINETON RETARD® (bipéridène)
LEPTICUR® (tropaténine)
Arrêt brutal : risque de syndrome de sevrage
16
Les anticholinergiques (2)
Effets indésirables :
– Confusion +++
– Sécheresse de la bouche, constipation,
tachycardie, mydriase, troubles mnésiques
Contre-indications :
– Glaucome à angle fermé
– Adénome prostatique
– Bronchite chronique
17
Les IMAO de type B (inhibiteurs
de la monoamine oxydase B)
DEPRENYL® (selegiline)
– Permet une diminution de la dégradation de la
dopamine cérébrale
– Renforce l’action de la L-dopa
– Associé avec la L-dopa
• Si perte d’efficacité de la L-dopa
• Si fluctuation des effets
– Effets indésirables rares
• Augmente les effets indésirables de la L-dopa
– Interactions médicamenteuses :
• Celles de la L-dopa
• Antidépresseurs sérotoninergiques
18
Les ICOMT (inhibiteurs de la
catéchol-o-méthyl transférase)
COMTAN® (entacapone)
– Inhibe l’enzyme de dégradation de la L-dopa :
• Augmentation des quantités de L-dopa au cerveau
• Augmentation de sa durée d’action
– Surveiller les effets indésirables
• Dyskinésies, vertiges…
• Nausées, vomissements, diarrhées….
• Fatigue, céphalées…
– Utilisé en association avec L-dopa quand
fluctuations des effets.
– Potentialise les effets indésirables de la L-dopa :
donc diminuer les doses de celle-ci
– Contre-indications : celles de la L-dopa, les IMAO,19
neuroleptiques
Périphérie
Cerveau
L-DOPA
L-DOPA
L-DOPA
I - DDP
Dégradation
I - COMT
L-DOPA
L-DOPA
L-DOPA
Dopamine
Dopamine
Dopamine
M
I – MAO B A
O
B
Dégradation
20
Stratégie thérapeutique
Absence de retentissement moteur (gêne
discrète, pas de handicap)
⇒ pas de traitement
Gêne minime :
⇒ Agoniste dopaminergique monothérapie
Gêne fonctionnelle
⇒Sujet jeune : Agoniste dopaminergique le plus
longtemps possible ou L-dopa si intolérance ou
réponse thérapeutique trop faible
⇒Sujet âgé : dopathérapie en première intention, à
doses minimales efficaces
21
Rôle Infirmier
Début prudent : augmentation
progressive des doses.
Prises au moment des repas, horaires
fixes.
L’IDE surveille et signale les
•
Troubles cardio-vasculaires :
hypotension orthostatique, troubles du
rythme.
•
Troubles digestifs : nausées,
vomissements, anorexie.
•
Troubles psychiques : dépression
ou excitation.
L’IDE surveille et signale
.
•
•
•
•
•
La constipation.
La sécheresse buccale.
La rétention urinaire.
Les troubles de la vision.
La confusion mentale.
CONCLUSION :
•
Le traitement anti-parkinsonien assure au
patient une qualité de vie non négligeable
durant un certain nombre d’années.
•
Maladie prise en charge dans le cadre des
affections longue durée.