Transcript Tarifs et prestations 2015 régime Alsace-Moselle (PDF - 75 Ko)

Offre Efficience Santé
Extrait des prestations et services proposés applicables au 01/01/2015
Régime Alsace-Moselle
Régime obligatoire + Régime complémentaire
Prestations
Efficience Santé
Découverte
Efficience Santé
Évolution
Efficience Santé
Extension
Frais médicaux courants
• Consultations/visites médecin spécialiste dans le parcours de soins
100 % BR
• Consultations/visites médecin spécialiste en dehors du parcours de soins
60 % BR
• Radiologie (dans parcours de soins)
100 % BR
• Actes techniques réalisés dans le parcours de soins (hors radiologie)
100 % BR
• Actes techniques réalisés hors parcours de soins
60 % BR
• Ostéopathie
–
• Forfait médicaments prescrits mais non remboursés par la Sécurité sociale
–
• Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 90 % 100 % BR
• Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 80 %
100 % BR
115 % BR
130 % BR
60 % BR
60 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
130 % BR
60 % BR
60 % BR
15 e/consultation20 e/consultation
2 séances maximum/
4 séances maximum/
année civile
année civile
–
20 e /an/personne
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Hospitalisation (limite de 12 mois ou 365 jours, en cas de séjours successifs, applicable aux frais d’hospitalisation ;
droits de nouveau ouverts après 6 mois continus sans hospitalisation)
• Honoraires hospitaliers
100 % BR pour les
honoraires médicaux
120 % BR pour les
honoraires médicaux
130 % BR pour les
honoraires médicaux
• Frais de séjour
100 % BR
100 % BR
100 % BR
• Chambre particulière en cas d’hospitalisation avec hébergement
et comprenant au moins une nuitée
Hors protocole : aucune
prise en charge
Dans le protocole
conventionné MGEN, reste
à charge maîtrisé, voire nul
Hors protocole : 25 e/
nuitée
Dans le protocole
conventionné MGEN, reste
à charge maîtrisé, voire nul
Hors protocole : 31 e/
nuitée
Dans le protocole
conventionné MGEN, reste
à charge maîtrisé, voire nul
• Chambre particulière ambulatoire (séjours en chirurgie avec anesthésie,
sans hébergement, sans nuitée) dite « chambre d’accueil »
Dans le protocole
conventionné MGEN :
15 e/jour
Hors protocole : aucune
prise en charge
Dans le protocole
conventionné MGEN :
15 e/jour
Hors protocole : aucune
prise en charge
Dans le protocole
conventionné MGEN :
15 e/jour
Hors protocole : aucune
prise en charge
• Frais d’accompagnement d’un mutualiste de moins de 16 ans ou de plus
de 70 ans, hospitalisé dans un établissement de court séjour
Aucune prise en charge
hors protocole
Dans le protocole
conventionné MGEN,
aucun reste à charge
Hors protocole : 15 e/nuit
Dans protocole
conventionné MGEN,
aucun reste à charge
Hors protocole : 25 e/nuit
Dans protocole
conventionné MGEN,
aucun reste à charge
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Dentaire
• Soins conservateurs et chirurgicaux
• Bridge 3 éléments (2 piliers + 1 intermédiaire) :
– métal :
– céramique : • Intermédiaire supplémentaire de bridge (à partir du 4e)
• Pilier de bridge supplémentaire :
– métal :
– céramique : dans le protocole
hors protocole
dans le protocole
hors protocole
dans le protocole
hors protocole
954,35 e954,35 e954,35 e
200,00 e371,85 e461,97 e
1 000,00 e
1 000,00 e
1 000,00 e
200,00 e410,35 e548,59 e
110,00 e110,00 e110,00 e
2,48 e15,00 e15,00 e
dans le protocole
hors protocole
dans le protocole
hors protocole
110,00 e110,00 e110,00 e
75,25 e122,75 e133,75 e
110,00 e110,00 e110,00 e
75,25 e161,25 e220,37 e
• Inlay/onlay
• Couronne définitive sur implant
100 % BR
90 % BR si cotation SS
120 % BR
90 % BR si cotation SS
+ 122 e (maxi 2
sur 2 années civiles)
170 % BR
90 % BR si cotation SS
+ 122 e (maxi 2
sur 2 années civiles)
• Implant
–
250 e (maxi 2
sur 2 années civiles)
518 e (maxi 2
sur 2 années civiles)
./...
Régime obligatoire + Régime complémentaire
Prestations
Efficience Santé
Découverte
Efficience Santé
Évolution
Efficience Santé
Extension
Dentaire (suite)
• Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale
– couronne céramo-métallique :
dans le protocole
hors protocole
– couronne métallique : dans le protocole
hors protocole
– inlay core :
dans le protocole
hors protocole
– inlay core à clavette : dans le protocole
hors protocole
– prothèse amovible (1, 2 ou 3 dents)
– prothèse amovible par dent supplémentaire
– traitement d’articulations temporo-mandibulaires - gouttières occlusales
• Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale
– couronne céramo-métallique :
dans le protocole
hors protocole
– couronne métallique : dans le protocole
hors protocole
– traitement d’articulations temporo-mandibulaires - gouttières occlusales
473,20 e 1473,20 e 1473,20 e 1
172,00 e258,00 e 2317,12 e 3
456,30 e 1456,30 e 1456,30 e 1
172,00 e219,50 e 2230,50 e 3
210,29 e210,29 e210,29 e
146,29 e238,98 e274,51 e
245,64 e245,64 e245,64 e
172,64 e280,81 e378,81 e
83,85 e133,00 e153,00 e
10,00 e22,52 e22,52 e
172,80 e par la SS
287,80 e312,80 e
473,20 e 1473,20 e 1473,20 e 1
–
161,25 e 2220,37 e 3
456,30 e 1456,30 e 1456,30 e 1
–
122,75 e 2133,75 e 3
–
115,00 e140,00 e
• Orthodontie
– prise en charge SS - traitement actif et esthétique par semestre
dans le protocole (brackets céramiques) 490,10 e 490,10 e 490,10 e
hors protocole232,20 e290,25 e367,65 e
– prise en charge SS - traitement de contention
dans le protocole270,40 e 270,40 e270,40 e
hors protocole193,50 e241,87 e256,00 e
– non-prise en charge SS - traitement actif et esthétique par semestre
sous réserve avis favorable MGEN
dans le protocole (brackets céramiques)338,00 e338,00 e338,00 e
hors protocole (4 semestres maximum)38,70 e96,75 e174,15 e
– non-prise en charge SS - traitement de contention
sous réserve avis favorable MGEN
dans le protocole219,70 e219,70 e219,70 e
hors protocole32,25 e80,62 e145,12 e
Optique
• Enfants de moins de 18 ans
– monture (1 monture tous les 2 ans sauf pour les – de 13 ans :
aucune limitation)
90 % BR + 20 e
90 % BR + 30 e
90 % BR + 45 e
90 % BR + de 30 e/verre
unifocal (faible/moyenne
correction) à 70 e/verre
progressif (forte correction)
90 % BR + de 50 e/verre
unifocal (faible/moyenne
correction) à 95 e/verre
progressif (forte correction)
90 % BR + de 60 e/verre
simple (faible/moyenne
correction) à 100 e/verre
progressif (forte correction)
90 % BR + de 22,50 e/
verre unifocal (faible/
moyenne correction) à
52,50 e/verre progressif
(forte correction)
90 % BR + de 37,50 e/
verre unifocal (faible/
moyenne correction) à
71,25 e/verre progressif
(forte correction)
90 % BR + de 45 e/verre
unifocal (faible/moyenne
correction) à 75 e/verre
progressif (forte correction)
90 % BR + 30 e
90 % BR + 50 e
90 % BR + 70 e
90 % BR + de 30 e/verre
unifocal (faible/moyenne
correction) à 75 e/verre
progressif (forte correction)
90 % BR + de 60 e/verre
unifocal (faible/moyenne
correction) à 110 e/verre
progressif (forte correction)
90 % BR + de 70 e/verre
unifocal (faible/moyenne
correction) à 160 e/verre
progressif (forte correction)
90 % BR + de 22,50 e/
verre unifocal (faible/
moyenne correction) à
56,25 e/verre progressif
(forte correction)
90 % BR + de 45 e/verre
unifocal (faible/moyenne
correction) à 82,50 e/verre
progressif (forte correction)
90 % BR + de 52,50 e/
verre unifocal (faible/
moyenne correction)
à 120 e/verre progressif
(forte correction)
• Lentilles prises en charge par la Sécurité sociale
100 % BR
90 % BR + 184 e/an
(soit 92 e/œil/an)
90 % BR + 220 e/an
(soit 110 e/œil/an)
• Lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale
–
108 e/an
(soit 54 e/œil/an)
130 e/an
(soit 65 e/œil/an)
• Chirurgie réfractive de l’œil
–
200 e/an
(soit 100 e/œil/an)
400 e/an
(soit 200 e/œil/an)
– verre (4 verres maximum par période de 2 ans, sauf pour les moins
de 13 ans : aucune limitation)
dans le protocole
hors protocole
• Adultes
– monture (1 monture tous les 2 ans)
– verre (4 verres maximum par période de 2 ans)
dans le protocole
hors protocole
./...
Régime obligatoire + Régime complémentaire Prestations
Efficience Santé
Découverte
Efficience Santé
Évolution
Efficience Santé
Extension
Appareillage et autres frais
• Audioprothèse
– Achat pour un mutualiste de moins de 20 ans ou de 20 ans et plus
atteint de cécité
dans le protocole
hors protocole
– Achat pour un mutualiste de 20 ans et plus
(dans la limite de 2 appareils par an)
dans le protocole
hors protocole
– Forfait annuel réparation et entretien (par appareil)
90 % BR
+ 550 e/appareil
+ 450 e/appareil
90 % BR
+ 750 e/appareil
+ 650 e/appareil
90 % BR
+ 850 e/appareil
+ 750 e/appareil
90 % BR
+ 450 e/appareil
+ 350 e/appareil
90 % BR
+ 650 e/appareil
+ 550 e/appareil
90 % BR
+ 700 e/appareil
+ 600 e/appareil
90 % BR + 50 e
90 % BR + 50 e
90 % BR + 50 e
• Autres prothèses
100 % BR
150 % BR
150 % BR
• Accessoires et pansements, petits appareillages et orthopédie
remboursés par la Sécurité sociale à 90 %
• Cures thermales (prises en charge par la Sécurité sociale)
– forfait hébergement
100 % BR
100 % BR
100 % BR
97,50 e pris en charge
par la SS sous réserve
de conditions
de ressources
97,50 e pris en charge
par la SS sous réserve
de conditions
de ressources
52,50 e + 97,50 e
par la SS sous réserve
de conditions
de ressources
100 % BR
100 % BR
100 % BR
– forfait thermal/frais médicaux
Prévention
• Contraception prescrite et non remboursée par la Sécurité sociale
(pilules de nouvelles générations, anneaux vaginaux, patchs contraceptifs),
spermicides, contraception d’urgence, préservatifs féminins et masculins
20 e/an/personne
40 e/an/personne
60 e/an/personne
• Forfait du voyageur (vaccins et traitement antipaludéens)
–
20 e/an/personne
30 e/an/personne
• Vaccinations (DTPolio, coqueluche, hépatite B, BCG…)
100 % BR
100 % BR
100 % BR
• Pack ou forfait « prévention équilibre » : sevrage tabagique,
psychothérapie, consultation diététique
50 e (Sécurité sociale)4/an
uniquement pour
le sevrage tabagique
75 e/ an (+ 50 e/an pris
en charge par la Sécurité
sociale uniquement pour
le sevrage tabagique 4)
150 e/an (+ 50 e/an pris
en charge par la Sécurité
sociale uniquement pour
le sevrage tabagique 4)
• Allocation de solidarité maternité
–
160 e/enfant
200 e/enfant
Assistance/aide aux personnes
En cas d’accident corporel ou de maladie non chronique d’un membre
participant ou bénéficiaire
En cas de décès d’un membre participant ou bénéficiaire par suite
d’accident ou maladie
Tâches ménagères (20 h réparties sur 20 jours)
Garde des bénéficiaires enfants de moins de 15 ans (30 h réparties sur 1 mois)
Conduite à l’école des bénéficiaires enfants : 2 fois/j pendant 5 jours
Location téléviseur dans chambre d’hôpital à concurrence d’1 mois
BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale ; montants de remboursement présentés sans exonération de ticket modérateur et selon la tarification Sécurité sociale en vigueur
au 1er janvier 2015 et/ou en forfaits en euros.
Efficience Santé est une offre complémentaire santé responsable ; la participation forfaitaire de 1 euro et la franchise médicale ainsi que l’éventuelle majoration de ticket modérateur mises
à votre charge par la Sécurité sociale ne peuvent vous être remboursées.
La pharmacie remboursée à 15 % par la Sécurité sociale n’est pas prise en charge par Efficience Santé. Honoraires et tarifs hospitaliers négociés selon la convention avec l’établissement
de santé et les praticiens.
Votre régime Alsace-Moselle prend en charge la participation forfaitaire de 18 euros.
SS : Sécurité sociale.
1. Dans le conventionnement des praticiens libéraux agréés par la MGEN (couronne provisoire comprise) : montant indiqué pour les incisives, canines et prémolaire;
sur molaires : 270,40 euros. L’adhérent a aussi accès aux centres dentaires conventionnés avec la MGEN.
2. + 31 euros par couronne provisoire (sauf molaires)
3. + 40 euros par couronne provisoire (sauf molaires)
4. Pour les femmes enceintes, le montant versé par la Sécurité sociale est porté à 150 euros par grossesse. Cette prise en charge est également accordée pour les jeunes de 20 à 25 ans.
Ce document est donné à titre indicatif et n’a pas de valeur contractuelle. Se reporter au Règlement Mutualiste 2 de MGEN Filia.
La MAIF assure le risque assistance à domicile et MGEN Filia le risque complémentaire santé.
MGEN Filia garantit à ses adhérents le libre choix de leurs établissements et de leurs professionnels de santé.
MGEN Filia - n° 440 363 588 - 3 square Max Hymans - 75748 Paris cedex 15.
Mutuelles soumises aux dispositions du livre II du Code de la mutualité.
MAIF - société d’assurance mutuelle à cotisations variables - CS 90000 - 79038 Niort cedex 9.
Filia-MAIF - société anonyme au capital de 114 337 500 E entièrement libéré - RCS Niort B 341 672 681 - CS 20000 - 79076 Niort cedex 9.
Entreprises régies par le Code des assurances.
Offre Efficience Santé
Le montant de la cotisation est évalué en fonction de l’âge du cotisant atteint dans l’anné civile de son adhésion et du
régime de Sécurité sociale (régime général ou Alsace-Moselle). La cotisation évolue ensuite chaque année en fonction
de l’âge et de l’ancienneté dans l’offre.
Cotisation ou complément de cotisation annuel applicable par formule au 01/01/2014
Régime local de Sécurité sociale
Efficience
Efficience
Efficience
Efficience
Efficience
Efficience
Âge
Âge
Santé
Santé
Santé
Santé
Santé
Santé
Découverte Évolution
Extension
Découverte Évolution
Extension
18 et –
181
201
242
50
422
473
585
19
192
212
262
51
440
489
606
20
194
213
270
52
451
498
617
21
196
218
275
53
460
510
634
22
197
221
284
54
470
520
649
23
201
228
293
55
484
532
659
24
205
233
300
56
495
545
675
25
209
239
310
57
509
556
686
26
214
246
312
58
519
567
700
27
218
253
319
59
522
578
712
28
225
260
328
60
532
589
725
29
231
266
335
61
548
600
738
30
234
274
347
62
561
613
757
31
241
281
356
63
571
629
771
32
250
288
363
64
582
644
790
33
258
296
370
65
595
657
804
34
266
304
378
66
603
676
834
35
272
314
390
67
630
692
845
36
279
321
398
68
644
704
851
37
288
329
407
69
662
722
871
38
302
337
417
70
701
746
901
39
316
347
427
71
704
769
925
40
334
356
450
72
741
790
935
41
349
370
469
73
753
817
969
42
354
385
484
74
781
845
998
43
358
400
494
75
787
865
1016
44
364
414
507
76
826
876
1034
45
377
424
524
77
850
890
1036
46
390
434
536
78
854
916
1065
47
396
447
549
79
904
944
1084
48
398
454
558
80 et +
959
979
1107
49
408
463
569
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Cotisations d’entrée 2015
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Réalisation : Studio de création MAIF - 11/2014.
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