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Incidence et impact des
marbrures en réanimation
18 juin 2014
Rémi Coudroy
Service de Réanimation Médicale – CHU de Poitiers
DESC de Réanimation Médicale
Introduction
Marbrures :
Dynamique
Dysfonction microcirculation
Signe d’hypoperfusion
Observé dans le choc
Accéléré 16 fois (durée réelle 4 min)
Duval Rev Med Int 2008
Ait-Oufella ICM 2012 & AIC 2013
Vincent NEJM 2013
Dans le choc septique
Incidence des marbrures 46 à 70%
Pas de donnée dans population générale de réanimation
Association à la mortalité à J14
Mais :
• Faibles effectifs (n= 60 et 52)
• Analyse univariée
• Facteur confondant = gravité
Ait Oufella ICM 2011 & 2012
Objectifs
1- Rapporter incidence marbrures en réanimation
2- Evaluer impact pronostique marbrures
3- Décrire caractéristiques cliniques marbrures
4- Evaluer impact pronostique durée marbrures
Patients
12 lits de réanimation et 6 lits de soins continus
Critère d’inclusion : tous les patients admis en 2012
Pas de critère d’exclusion
Recueil des données
Surveillance des marbrures :
• Systématique
• Qualitatif
• Par IDE en charge du patient
• Toutes les 1 à 4 heures
Analyse du 1er épisode
Chez tous les patients :
• Données démographiques
• Scores de gravité
• Traitements reçus en réanimation (vasopresseurs, VM, EER)
• Durée d’hospitalisation
• Mortalité en réanimation
Recueil des données
A l’apparition des marbrures :
• FC
• PAM
• SpO2
• Traitements
• Lactate
• SOFA (-neurologique)
Lors de l’épisode de marbrures :
• Durée (< ou ≥ 6 heures)
• Remplissage vasculaire
• Diurèse
Analyse statistique
Comparaison variables :
• Qualitatives = test de Fisher
• Quantitatives = test t de Student ou test de Mann-Whitney
Facteurs associés à la mortalité en réanimation :
• Analyse univariée
• Analyse multivariée (régression logistique)
Reproductibilité de l’évaluation des marbrures
• 16 patients consécutifs
• Score de marbrures ≤ 2 :
– score 0, n= 5
– score 1, n= 6
– score 2, n= 5
• Investigateur principal et IDE
• κ de Cohen
• Echelle de Landis et Koch
Ait Oufella ICM 2011
Résultats
Fiabilité de l’évaluation des marbrures
Score de marbrures ≤ 2 :
κ de Cohen = 0,87 [0,63-1]
Evaluation des marbrures hautement reproductible
1- Incidence des marbrures
791 patients hospitalisés
561 patients sans marbrure
230 patients avec au moins un épisode de marbrures
Incidence population générale = 29%
Caractéristiques des patients
Tous
Pas de marbrures Marbrures
Variable
Age, années, moyenne ± SD
Genre, féminin, n (%)
p
(n=791)
57 ± 18
(n=561)
55 ± 19
(n=230)
63 ± 15
< 0.001
323 (40.8)
243 (43.3)
80 (34.8)
0.03
Diagnostic à l’admission, n (%):
< 0.001
Arrêt cardiaque
Incidence
des marbrures45:(5.7)
20 (3.6)
25 (10.9)
141 (17.8)
79 (14.1)
62 (27.0)
Score SOFA, moyenne ± SD
5.4 (4.3)
4.5 (3.8)
7.5 (4.5)
< 0.001
SAPS II, moyenne ± SD
38 (20)
34 (19)
47 (19)
< 0.001
372 (47.0)
207 (36.9)
5 (2-11)
4 (2-9)
Vasopresseurs, n (%)
240 (30.3)
115 (20.5)
Epuration extra rénale, n (%)
107 (13.5)
46 (8.2)
61 (26.5)
< 0.001
5 (3-9)
4 (3-7)
7 (4-14)
< 0.001
116 (14.7)
46 (8.2)
70 (30.4)
< 0.001
Choc
• Patients
admis pour insuffisance
respiratoire
= 25%
(72/283)
Insuffisance respiratoire aiguë
283 (35.8)
211 (37.6)
72 (31.3)
• Patients
admis pour choc =17144%
Coma
(21.6)(62/141)
135 (24.2)
36 (15.7)
• Patients
admis pour choc septique
(32/65)35 (15.2)
Autres
151 (19.1) = 49%
116 (20.7)
Ventilation mécanique, n (%)
Durée de ventilation mécanique, jours*
Durée de séjour en réanimation, jours*
Mortalité en réanimation, n (%)
165 (71.7) < 0.001
7 (3-14)
< 0.001
125 (54.4) < 0.001
* Résultats exprimés en médiane (IQR)
2- Impact pronostique des marbrures
OR [IC 95%]
p
multivarié
Age, par année
1.03 [1.01-1.04]
0.001
Score SOFA, par point
1.28 [1.21-1.35]
< 0.001
Existence d’au moins un épisode de marbrures 2.67 [1.68-4.22]
< 0.001
Variables
3- Caractéristiques des marbrures
230 patients avec au moins un épisode de marbrures
3 patients transférés
avant la fin de l’épisode
227 patients (99%) dont la durée du 1er épisode est analysable
durée < 6 heures
93 patients
durée ≥ 6 heures
134 patients
Caractéristiques du 1er épisode de marbrures
Variables
n=227
Apparition le jour de l’admission, n (%)
147 (64)
Durée du 1er épisode, heures, médiane (IQR)
7 (4-12)
Fréquence cardiaque, bpm, moyenne ± SD
100 ± 24
PAM, mmHg, moyenne ± SD
82 ± 19
PAM ≥ 65 mmHg, n (%)
193 (85)
Vasopresseurs, n (%)
73 (32)
Dose équivalent NAd, µg/kg/min, médiane (IQR)
PAM ≥ 65 mmHg et pas de vasopresseur, n (%)
SpO2, %, moyenne ± SD
0.65 (0.2-1.4)
135 (60)
95 ± 9
SpO2 ≥ 90%, n (%)
196 (87)
VM, n (%)
136 (60)
Lactate sanguin, mmol/l, moyenne ± SD
3.8 ± 4
Hyperlactatémie ≥ 2 mmol/l, n (%)
107 (47)
Diurèse durant l’épisode, ml/h, moyenne ± SD
55 ± 68
Remplissage vasculaire durant l’épisode, ml, moyenne ± SD
680 ± 1442
Caractéristiques selon la durée
Variables
Durée < 6 hrs Durée ≥ 6 hrs
p
(n=93)
(n=134)
Age, années, moyenne ± SD
61 ± 16
64 ± 14
0.16
Genre, féminin, n (%)
31 (33.3)
46 (34.3)
0.99
Marbrures le jour de l’admission, n (%)
53 (57.0)
94 (70.2)
0.06
Score SOFA au début de l’épisode, moyenne ± SD
4.9 (4.3)
6.2 (4.0)
0.02
SAPS II, moyenne ± SD
43 (19)
49 (19)
0.03
Ventilation mécanique au début des marbrures, n (%)
49 (52.7)
87 (64.9)
0.09
Vasopresseurs au début de l’épisode, n (%)
22 (23.7)
51 (38.1)
0.03
Lactate sanguin au début de l’épisode, mmol/l,
moyenne ± SD
3.5 (4.0)
3.9 (4.1)
0.49
Hyperlactatémie au début de l’épisode, n (%)
37 (39.8)
70 (52.2)
0.09
Durée de séjour en réanimation, jours, médiane (IQR)
7 (4-14)
7(4-14)
0.47
Mortalité en réanimation, n (%)
17 (18.3)
53 (39.6)
0.001
Mortalité selon la durée du 1er épisode
Mortalité en réanimation (%)
50
n=18
n=75
n=52
n=82
6à9h
plus de 9 h
40
30
20
10
0
moins de 3 h 3 à 6 h
Durée du premier épisode de marbrures (heures)
Mortalité selon la durée du 1er épisode
Survie en réanimation (%)
100
80
Durée < 6 h
60
40
Durée ≥ 6h
20
0
0
7
14
21
28
Temps depuis l’apparition des marbrures (jours)
p = 0.0069, test du log-rank
3- Impact pronostique de la durée des
marbrures
Variables
OR [IC 95%]
Score SOFA au début de l’épisode, par point 1.22 [1.12-1.34]
p
multivarié
< 0.001
Lactate ≥ 2 mmol/l au début de l’épisode
3.47 [1.72-7.01]
0.001
Durée du premier épisode ≥ 6 hrs
2.65 [1.28-5.48]
0.009
Discussion
Incidence des marbrures en réanimation
29% dans la population globale
49% des patients admis pour choc septique
25% des patients admis pour insuffisance respiratoire
Choc septique :
46 à 70% des patients
SDRA + Swan-Ganz :
2.5% des patients
Ait Oufella ICM 2011 & 2012
Grissom CCM 2009
Seule étude à décrire l’incidence des marbrures dans
une population générale de réanimation
Caractéristiques des patients marbrés
60% avec PAM ≥ 65 mmHg sans vasopresseur
Discordance PA / signes hypoperfusion tissulaire
Antonelli ICM 2007
Laser-Doppler
NIRS
Chez l’homme :
Sepsis sévère
Choc septique
Insuffisance cardiaque
Population générale de réanimation
Spronk Lancet 2002
Lima CCM 2009 & 2011 & CC 2009
De Backer AJRCCM 2002 & Am Heart J 2004
Impact sur le pronostic en réanimation
Survenue de marbrures
Persistance ≥ 6 heures
Indépendamment associées à la mortalité en réanimation
Décrit dans le choc septique (univarié)
Ait Oufella ICM 2011 & 2012
Résultats similaires avec autres signes d’hypoperfusion tissulaire
Lactate
Laser-Doppler
NIRS
Trzeciak ICM 2007
Zhang CCM 2014
De Backer CCM 2013
Sakr CCM 2004
Lima CC 2009
Evaluation de la microcirculation
Lactate
Laser-Doppler
NIRS
Marbrures
Interprétation difficile
James Lancet 1999
Monitorage discontinu
A posteriori
Subjectif
Monitorage discontinu
Coûteux
Disponibilité
Coûteux
Disponibilité
De Backer ICM 2010
Lima ICM 2005
Reproductible (κ = 0.87)
Clinique = gratuit
Monitorage continu
Population générale de réa
Seuil des 6 heures ?
Objectif de réanimation du choc septique
Dellinger CCM 2013
Tiré de l’étude de Rivers
(durée de séjour des patients aux urgences)
Rivers NEJM 2001
Pas de lien physiopathologique clair
Paradigme actuel
Microcirculation = moteur de la dysfonction d’organes
Vincent CC 2009
De Backer AIC 2011
Limites de l’étude
Etude rétrospective
Effectif important
Pas de critère d’exclusion
= Reflet de la réalité
Analyse qualitative
Informations pertinentes
Simple marqueur de sévérité ?
Analyse multivariée
Conclusion
Relevé qualitatif des marbrures est reproductible
même pour des marbrures peu étendues
Les patients marbrés sont majoritairement normotendus
Apparition des marbrures et leur persistance plus de 6
heures indépendamment associées à la mortalité en
réanimation
Perspectives
Utiliser les marbrures comme un signal d’alarme ?
Traiter les marbrures pour améliorer la survie ?
Merci de votre attention
Durant les marbrures
Variable
Début des marbrures Fin des marbrures
(n=227)
(n=201)
p
Pouls, /min, moyenne ± SD
100 ± 24
95 ± 20
0.0014
PAM, mmHg, moyenne ± SD
82 ± 19
79 ± 14
0.0004
SpO2, %, moyenne ± SD
96 ± 6
97 ± 3
0.0008
206 ± 210
244 ± 241
0.19
Diurèse (ml/h), moyenne ± SD
Variable
Entre le début et la fin des marbrures, n (%)
Introduction vasopresseur
20 (9%)
Mise sous ventilation mécanique
24 (11%)
Remplissage vasculaire ≥ 1L
59 (26%)