Transcript item 324 – opacites et masses intra-thoraciques

ITEM 324 : OPACITES ET MASSES INTRA-THORACIQUES
GENERALITES
Opacité
Micronodule
Nodule
Masse
Image apparaissant blanche sur une radio ou un TDM par atténuation des rayons X
Opacité arrondie de diamètre < 10mm
Opacité arrondie de diamètre de 10 à 30 mm
Opacité arrondie de diamètre > 30 mm
CLINIQUE
Terrain
SF
Sd cave supérieur
Sd de Pancoast-Tobias
Sd de Claude-BernardHorner
Paralysie nerveuse
récurrentielle G
Paralysie diaphragmatique
Goitre volumineux
compressif
Autre
TABAC – Exposition professionnelle (amiante, silice)
Contage infectieux - Origine géo/voyage - ID
ATCD : K, lymphome, cardiopathie
Asymptomatique (découverte fortuite)
AEG – Fièvre
Toux – Expectoration – Dyspnée – Hémoptysie – Douleur thoracique
Dysphagie - Dysphonie
Examen physique
- Turgescence jugulaire
- Œdème cervico-facial en pélerine
- Circulation veineuse collatérale thoracique supérieure
- Céphalées, vertiges, acouphènes (bourdonnement)
- Cyanose faciale (lèvres)
- Névralgie cervicobrachiale C8-D1
- Tumeur pulmonaire apicale
- Sd de Claude-Bernard- Horner homolatéral
- Ostéolyse des arcs postérieurs des 2 premières côtes
- Myosis + Ptosis + (Pseudo) Enophtalmie
- Tachycardie – Tb de la sudation
- Dysphonie chronique (voix bitonale)
- Corde vocale G immobile
- Hoquet – Voix bitonal
- Ascension unilatérale d’une coupole diaphragmatique
- Ascension paradoxale d’une coupole lors du sniff test
- 3D : Dysphagie + Dysphonie + Dyspnée
- Turgescence jugulaire
- Signe de Pemberton : érythrose faciale dans la position « haut les mains »
Organomégalie – ADP – Auscultation cardiopulmonaire
PARACLINIQUE
Imagerie
TDM thorax + PC
- Localisation : Parenchyme – Médiastin
- Taille
- Contours : réguliers/spiculés
- Contenu :
Homogène – Excavat°– NHA – Calcif
- Evolutivité si clichés antérieurs
- Densité/ Prise de contraste
- Lésions associés : ADP – Epanchement pleural
Bénin
Malin
< 10 mm et stable
> 10 mm – Evolutif
Homogène
Hétérogène
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Bords nets et réguliers
Bords irréguliers/spiculés
Calcifications
Indication : Doute sur un cancer bronchique  Recherche d’une hyperfixation
Faux + : Abcès (BK – Pyogène) – Granulome – Nodule rhumatoïde - Aspergillome
Faux - : Cancer de petite taille – Cancer nécrosé – Carcinome bronchioloalvéolaire –
Tumeur carcinoïde
TEP – TDM
Biologie selon OD : IDR/BK crachat – Sérologie VIH – ECBC…
Anatomo-pathologie
Macroscopie
Biopsie
Endoscopie bronchique
= Examen clef
Ponction transpariétale TDM guidée
Ponction/Biopsie pleurale
Médiastinoscopie
Thoracoscopie chirurgicale
Tumeur – Sténose – Inflammation – Sang - Pus
Biopsie dirigée : Toute lésion suspecte : anapath et bactério
+/- Biopsies étagées
Lésion sous-pleurale : cytologie
Ponction systématique si épanchement pleural
+/- biopsie pleurale si exsudat inexpliqué
Biopsie d’ADP médiastinales péri-trachéales
Biopsie dirigées
OPACITES MEDIASTINALES
Médiastin
Supérieur
= Entre région
cervicale et crosse Ao
Moyen
= Entre crosse Ao et
carène
Inférieur
= Entre carène et
diaphragme
Antérieur
= Entre sternum et
trachée
Goître
Moyen
= Entre trachée et
rachis
Postérieur
= Entre rachis et
processus épineux
Tumeur nerveuse
Tumeur thymique
 Rechercher myasthénie
Dysembryome
ADP
Kyste pleuropéricardiaque
Hernie de la fente de
Larrey
ADP
Kyste bronchogénique
Anévrysme crosse Ao
Cancer bronchique
Cardiomégalie
Tumeur nerveuse
Lésion vertébrale
Lésion oesophagienne
Anévrisme Ao thoracique
Hernie hiatale
ADENOPATHIES MEDIASTINALES
ADP pathologique si > 10 mm
Mnémotechnique : LIMITS
Lymphome de Hodgkin/LLC – Infection bactérienne/virale – Métastase – Infection parasitaire – Tuberculose –
Sarcoïdose/Silicose
Tumorale
Inflammatoire
Infection
Silicose
- Métastase ganglionnaire : Poumon – Sein –Œsophage – Estomac
- Lymphome de Hodgkin : ADP bilatérales médiastinales supérieures compressive [aspect en
cheminée ac indice médiastinothoracique > 1/3]
- LLC
- Sarcoïdose +++ : ADP hilaires bilatérales et symétriques non compressive
- Autre connectivite
- Tuberculose : ADP hilaire unilatérale + nodule pulmonaire excavé
- Autre : PNP – Histoplasmose – Toxoplasmose – VIH – CMV – Rubéole
ADP calcifiées en périphérie, en coquille d’oeuf
OPACITES PARENCHYMATEUSES : NODULE PULMONAIRE
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Nodule solitaire
Tumeur
Infection
Inflammatoire
Nodule excavé
Kyste
Vasculaire
Cancer bronchique – Métastases pulmonaire – Tuberculose
Prise en charge : ATB d’épreuve avant toute exploration invasive
- Cancer bronchique
- Métastase unique ou multiple
- Hamartochondrome (Bénin – Graisse + cartilage – Aspect en pop corn)
- Tuberculose : Lobe sup – Excavation fréquente
- Kyste hidatique – Nocardiose – Histoplasmose – Aspergillose
PR – Sarcoïdose – Wegener
- Abcès : SNAKK (Staph – Nocardia – Anaérobie – BK - Klebsielle)
- Cancer bronchique nécrosé (parois épaisses – contours irréguliers)
- Wegener – PR
Kyste bronchogénique (bénin) – Kyste hydatique
MAV (Rendu-Osler)
Séquestre pulmonaire (lobe inf) = Absence de continuité entre un territoire
bronchioalvéolaire et une bronche vascularisée par une branche Ao ectopique
OPACITE PARENCHYMATEUSE : SD ALVEOLAIRE
= Opacité dense – Limites floues, confluentes +/- systématisée – Non rétractile – Avec bronchogramme aérien
Diffuse
Localisée
Aigue
Chronique
Aigue
Chronique
OAP – SDRA – PNP grave extensive – PHS
Tuberculose – Sarcoïdose – PNP médicamenteuse – PNP organisé cryptogénétique
PNP – Infarctus pulmonaire (EP) – Contusion pulmonaire
Tuberculose – Carcinome bronchioloalvéolaire - Lymphome
OPACITE PARENCHYMATEUSE : SD INTERSTITIEL
= Opacité non confluente – Bien limitée – Non systématisée – Sans bronchogramme aérique
PID aiguës
OAP cardiogénique
OAP lésionnel
PNP infectieuse
Lymphangite
carcinomateuse
PHS
PNP médicamenteuse
HIA
Insuffisance cardiaque
ECG – ETT – BNP – Troppo
SDRA
Parasitaire : Pneumocytose – Löeffler
Bactérienne : BK (miliaire) – Atypique (chlamydia – mycoplasme)
Virus : CMV – Grippe maligne – PNP varicelleuse
Cl : AEG – Tx sèche – Dyspnée +++
LBA : C. malignes – Histo : Envahissement muqueux par prolifération tumorale
Rx : Sd réticulaire bilatéral diffus, prédominante aux bases
TDM : Epaississements septaux irréguliers – Micronodules de topo lymphatique
Etio : Lymphome – K solide (Bronche – Sein – Estomac – Pancréas)
Fermier – Eleveur d’oiseaux
Précipitines sériques
LBA : Alvéolite lymphocytaire CD8 ou Eosinophile : ↕ TTT – CorticoT PO
Etio :Amiodarone [sd alvéolointerstitiel asymétrique avec macrophages spumeux]
– MTX – Bléomycine - Cyclophosphamide
Cl : Crachats hémoptoïques
Paracl : Rx = Opacités alvéolointerstitielle / NFS : Anémie / LBA : Perls +
Etio : Goodpasture – Wegener – PAM
Tb de la coagulation – Leptospirose
DD : Inondation alvéolaire par un saignement bronchique (Perls -)
PID chroniques
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80% des PID chronique = Sarcoïdose – FPI – Connectivites - Vascularites
Asbestose – Silicose – Bérylliose
Pneumoconiose
MTX – Amiodarone – Bléomycine – Sels d’or
PNP médicamenteuse
BK – Pneumocystose
PNP infectieuse
Lymphangite carcinomateuse - Lymphome pulmonaire
Néoplasie
Carcinome bronchiolo-alvéolaire
Sclérodermie – PR – LED – Gougerot-Sjögren
Connectivite
/!\ DD PNP infectieuse sur ID (corticoïdes) – PNP médicamenteuse (MTX)
Wegener – Churg Strauss
Vascularite
Atteinte limitée au champ d’irradiation
Radiothérapie
FPI (> 50 ans)
Idiopathique
Sarcoïdose
Hystiocytose langerhansienne (Tabac)
COP (PNP organisée cryptogénique)
LAM (Lymphangioléïmyomatose)
Protéinose alvéolaire
PNP interstitielle désquamante
OPACITES PARENCHYMATEUSES : ATELECTASIE
= Opacité dense – Homogène – Systématisée – Sans bronchogramme aérique – Aspect triangulaire à sommet
hilaire et base pleurale – Rétractile = Limite concave en dehors – Attraction des structures de voisinage
Obstruction
bronchique
Bronchoconstriction
Intraluminale : CE – Bouchon muqueux
Pariétale : cancer bronchique
Extraluminale : ADP
EP – Asthme sévère
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