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Je déclare un décès Le capital décès n’entre pas dans la succession. Il n’est donc soumis ni à un droit de mutation par décès, ni à une déclaration fiscale. Pour déclarer le décès d’un de vos salariés et demander le versement d’un capital décès, des frais d’obsèques, d’une rente de conjoint, d’une rente d’éducation : 1. remplissez la déclaration 2. retournez-la par courrier, accompagné des pièces justificatives demandées, à votre interlocuteur habituel ou à votre centre de gestion Malakoff Médéric Prestations prévoyance collective 21, rue Laffitte 75317 Paris cedex 09 Tél. 0825 826 346 Fax 01 41 06 28 98 sauf si l’adresse du centre de gestion de Metz vous a été préalablement communiquée Malakoff Médéric Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric - Siège social - 21 rue Laffitte 75009 Paris - malakoffmederic.com ADYA1009-3799 Prestations prévoyance collective 16-18 rue de Queuleu BP 75150 57074 Metz cedex 3 Tél. 03 87 52 35 49 Fax 03 87 52 35 61 RÉGIME COMPLÉMENTAIRE PRÉVOYANCE Demande de versement Capital décès, frais d’obsèques, rentes de conjoint, rentes d’éducation Renseignements concernant l’entreprise SIREN N° de contrat prévoyance........................................................................................ Dénomination sociale................................................................................................................................................................................ Établissement .............................................................. Interlocuteur.....................................................Tél............................................ Adresse ....................................................................................................................................................................................................... Code postal Mode de paiement Ville...................................................................................................................................................... q Virement(s) au(x) bénéficiaire(s) q Chèque(s) au(x) bénéficiaire(s) adressé(s) à l’entreprise Renseignements concernant l’affilié(e) Numéro d’immatriculation à la Sécurité sociale Nom de l’affilié(e)..................................................................... Nom marital....................................................................................... (en capitales) Prénom....................................................................................... Date de naissance Situation de famille q célibataire q marié(e) q pacs q vie maritale q veuf(ve) Années de naissance des enfants à charge q divorcé(e) q séparé(e) judiciairement Adresse........................................................................................................................................................................................................ Code postal Ville...................................................................................................................................................... Date d’entrée dans l’entreprise Date de radiation (éventuellement) Motif de radiation............................................................................ Date d’affiliation à la garantie décès Catégorie socioprofessionnelle q Art 4 q Art 4 bis q Art 36 q Employé(e) q ouvrier q VRP Niveau et échelon, coefficient hiérarchique ............................................................................................................. Renseignements concernant la personne décédée q affilié(e) non retraité(e) q affilié(e) retraité(e) q conjoint q enfant q ascendant Date du décès ou de l’Invalidité Permanente Totale (IPT) Décès de l’affilié ou incapacité permanente totale Cause du décès q Naturelle q Accident q Autre (à préciser) Date d’arrêt de travail éventuel Date de fin de salaire intégral Date de fin de tout salaire Le cas échéant indiquer les accords applicables (FNE, ARPE, PRP, CATS, ANI, …) Assiette des prestations Le cadre ci-dessous est à compléter si : • L’affilié(e) décédé(e) ne bénéficiait pas d’indemnités journalières ou d’une rente d’invalidité de Malakoff Médéric ou • L’assiette définie au contrat pour le décès est différente de celle définie pour l’incapacité temporaire ou l’invalidité Salaires de l’année civile précédant l’arrêt de travail : Tranche A Tranches B et C Traitement de base servant au calcul du capital Salaires fixes bruts mensuels précédant l’arrêt de travail (3 mois ou 12 mois civils selon la définition du traitement de base prévue au contrat) Mois Montant Éléments variables du salaire, heures supplémentaires en sus de l’horaire normal, primes, gratifications des 12 mois précédant l’arrêt de travail Mois Observations (préciser notamment la nature des éléments variables) Montant 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Je soussigné(e), mandataire de l’Entreprise, certifie l’exactitude des renseignements ci dessus. Fait à ............................................................... le ............................................ Cachet de l’entreprise Signature Pièces justificatives à transmettre à JOINDRE à CHAQUE DOSSIER Copie intégrale de l’acte de décès (original). Copie intégrale de l’acte de naissance de l’assuré(e) délivrée depuis moins de trois mois (original). Certificat médical précisant la nature du décès (cause naturelle, accidentelle, suicide, …) et pouvant être adressé sous pli confidentiel au médecin conseil. Relevé(s) d’identité bancaire du(des) bénéficiaire(s). PIèCES COMPLéMENTAIRES à FOURNIR Si l’assuré(e) décédé(e) avait établi une désignation bénéficiaire particulière Au profit de ses enfants nés ou à naître : ●● acte notarié ou certificat de propriété mentionnant tous les enfants. Au profit d’un ou plusieurs bénéficiaires nommément désignés : ●● copie intégrale de l’acte de naissance du ou des bénéficiaires délivrée depuis moins de trois mois (original). Si l’assuré(e) décédé(e) n’avait pas établi une désignation bénéficiaire particulière L’assuré(e) était marié(e) non séparé(e) judiciairement : ●● copie intégrale de l’acte de naissance du veuf (ou veuve) délivrée depuis moins de trois mois (original), ou ●● photocopie du livret de famille et attestation sur l’honneur de non séparation et de non divorce signée par le veuf (ou veuve). L’assuré(e) était pacsé et la garantie prévoit l’attribution du capital décès au partenaire de Pacs : ●● copie intégrale de l’acte de naissance du partenaire de Pacs délivrée depuis moins de trois mois (original), ou ●● contrat de Pacs certifié non dissous et non rompu de fait. L’assuré(e) était célibataire, veuf(ve), divorcé(e) ou séparé(e) judiciairement : ●● acte notarié ou certificat de propriété. Si la garantie prévoit une majoration de capital pour enfants à charge et/ou le versement de rente(s) éducation ●● photocopie du livret de famille et copie intégrale des actes de naissance des enfants, ●● avis d’imposition, ●● indiquer le numéro de Sécurité sociale (15 chiffres) des bénéficiaires de rentes. a) l’enfant est majeur et scolarisé ●● certificat de scolarité (original) ou contrat d’apprentissage, ●● attestation d’inscription à la Sécurité sociale en tant qu’ayant droit ou au régime des étudiants, ●● justificatif des revenus d’activité perçus ou attestation sur l’honneur certifiant que l’enfant n’exerce pas d’activité salariée. b) l’enfant est handicapé ●● certificat médical précisant l’origine du handicap, ●● attestation de versement de l’allocation d’études spéciales (AES) ou de l’allocation aux adultes handicapés (AAH). c) l’enfant n’était pas confié à la garde de l’assuré(e) décédé(e) ●● jugement de divorce. Si l’assuré en arrêt de travail pour maladie ou invalidité ne bénéficiait pas d’indemnités journalières ou d’une rente d’invalidité de MALAKOFF MÉDÉRIC. Décomptes de Sécurité sociale jusqu’au décès ou notification de pension et dernier justificatif de paiement En cas d’incapacité permanente totale Notification de l’attribution d’une majoration de Tierce personne par la Sécurité sociale Si la garantie prévoit une majoration accident Procès verbal de police et/ou notification d’accident de travail Si la garantie prévoit le versement d’une rente de conjoint ●● copie intégrale de l’acte de naissance du bénéficiaire délivrée depuis moins de trois mois (original) ●● avis d’imposition ●● indiquer le numéro de Sécurité Sociale (15 chiffres) du bénéficiaire ●● si la garantie prévoit l’attribution de la rente au concubin : attestation de vie commune délivrée par la mairie, copie du bail locatif ou factures ●● pour une rente temporaire : attestation sur l’honneur manuscrite du bénéficiaire certifiant qu’il n’est pas invalide Si la garantie prévoit le versement de frais d’obsèques ●● facture acquittée des frais d’obsèques En cas de situation particulière, les services de gestion peuvent demander des pièces complémentaires. 21 rue Laffitte 75009 Paris www.malakoffmederic.com Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale 21 rue Laffitte 75009 Paris URRPIMMEC Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale 21 rue Laffitte 75009 Paris Auxia SA au capital de 74 545 776 € Entreprise régie par le Code des assurances - 422 088 476 RCS Paris 29 rue Cardinet 75858 Paris cedex 17 SAPREM Entreprise régie par le Code des assurances SA à directoire et conseil de surveillance, au capital entièrement libéré de 25 000 000 e - 321 935 306 RCS Paris 45 rue des Acacias 75017 Paris ACGS1010-2635 Siège social