Transcript Format Pdf - Fédération Française du Sport Travailliste

Siège administratif : 51, RUE DE LA GARE - 78370 PLAISIR
Tél. : 01.30.07.70.70 - Fax : 01.30.79.06.83 - Mail : [email protected]
Site Internet : www.ffst-multisports.com
Saison sportive 2014/2015
Dossier de demande
 AFFILIATION
 REAFFILIATION N°
IMPORTANT : POUR UNE AFFILIATION OU REAFFILIATION, LE CLUB DOIT COMPTER AU MOINS 7 LICENCIES ADULTES A LA
DEMANDE (dont le Président, le Secrétaire et le Trésorier). Le TARIF ADULTE est appliqué à partir de 12
ans.
Renseignements administratifs :
 Le Club
Nom du Club
Adresse complète
Téléphone / fax
Mail
Adresse Site Internet
Déclaration Préfecture
Date
N°
Agrément Jeunesse et Sports
Date
N°
Adresse de la Salle
D’entraînement
 Président obligatoirement licencié à la F.F.S.T
Nom et Prénom
Adresse
Téléphone / fax
Mail
 Secrétaire obligatoirement licencié à la F.F.S.T
Nom et Prénom
Adresse
Téléphone / Fax
Mail
 Trésorier obligatoirement licencié à la F.F.S.T
Nom et Prénom
Adresse
Téléphone / Fax
Mail
NOM, ADRESSE ET TELEPHONE DE LA PERSONNE A QUI DOIT ETRE ADRESSEE LA CORRESPONDANCE
Nom, Prénom:
Adresse :
Tél Bureau :
Tél Domicile :
Date _______________
Signature CLUB
Date ___________________
Signature FEDERATION
 Disciplines Pratiquées (préciser le nom exact de la ou les discipline(s)
1)
2)
3)
 Manifestations organisées pour la saison sportive 2014-2015
1)
2)
3)
4)
Cadre réservé à la Fédération
Dossier reçu le :
Accord donné le :
Bordereau d’affiliation envoyé le :
Rappel de pièce(s) manquante(s) :

La (les)

Demandée (s) le :
Date d’affiliation de l’association :
N° d’affiliation :
Code activité :
Observations :
250
AIKIDO
70
EQUITATION*
1310
KEMPO JIA-DOSHU
790
SELF DEFENSE KOROHO
720
AIKI JITSU
600
EQUITATION WESTERN*
1150
KEMPO SHIN GI TAÏ
1140
SHIN BUJUTSU
450
AIKI TAI DO
240
ESCALADE*
970
KEMPO SHINKAÏ
930
SHINKU GEI
210
ALPINISME*
80
ESCRIME
1240
KEMPO TORA RYU
1270
SHOBUKAI
830
AOKI BIO-ENERGIE/KI
650
ESCRIME PHILIPPIN
1390
KENPO
1060
SILAT DEFENCE SYSTEM
750
AQUAGYM
560
FITNESS
1210
KENPO AMERICAIN
1280
SILAT ESCRIMA CONTACT
500
ARTS MART VIETNAMIENS
1110
FITNESS COMBAT
1460
KICK BOXING
1400
SILAT SENI GAYONG
1130
ATEMI - JU JITSU
350
FOOTBALL
540
KI JUTSU
120
SKATE BOARD/ROLLERS
ATHLETISME
1070
FULL CONTACT
800
KRAV MAGA
140
SKI ALPIN*
1260
10
AUTO DEFENSE
1330
GENBUDO
640
KUNG FU
150
SKI DE FOND*
260
AVIRON
950
GOLF PITCH & PUTT
610
KYUDO
300
SKI NAUTIQUE*
700
BABY GYM (3 à 6 ans)
690
GRAPPLING
1290
KYUSHO JITSU
1300
SMALL CIRCLE JUJITSU
230
BADMINTON
420
GYMNASTIQUE
850
LUTTE
770
SNOW BOARD*
20
BALL TRAP*
740
GYMNAST ENTRETIEN
900
MAJORETTES
400
SPORTS DE GLACE*
30
BASKET BALL
480
GYM RYTHMIQUE SPORTIVE
510
MORINGUE
115
SPORT LOISIR HANDICAP
1420
BODY TAEKWONDO
1000
HAIDONG GUMDO
960
MUSCULATION
1430
SYSTEMA
340
BOXE ANGLAISE
90
HALTEROPHILIE
130
NATATION
460
TAEKWONDO
1090
BOXE FRANÇAISE
370
HAND BALL
570
NIHON TAI JITSU
840
TAI CHI CHUAN
330
BOXE THAI*
1100
HANDO MOOSOOL ®
1180
NINJUTSU
60
TAI DO
940
BOXING
660
HAPKIDO
820
NIPPON KEMPO
1410
TAISO
590
BUDO TAÏ JUTSU NINJUTSU
430
HOCKEY SUR GAZON
580
NUNCHAKU
530
TAI JUTSU DO
270
CANOE KAYAK
440
HOCKEY SUR GLACE*
1120
PAINT BALL
670
TAIKIBUDO
620
CAPOEIRA
360
HOCKEY SUR ROLLERS
1320
PANCRACE
160
TENNIS
1450
CHANBARA
1440
HOSHINSUL
310
PECHE EN MER*
170
TENNIS DE TABLE
1050
CHOI KWANG DO
990
INDIVIDUEL
1360
PENCAK SILAT
180
TIR A L’ARC
920
COMBAT COMPLET
630
JEET KUNE DO
40
PETANQUE
190
TIR AUX ARMES
1200
COMBAT RUSSE
1220
JEET KUNE DO/O.P.F System
870
PISD – BOXE LIBRE
520
TONFA
890
COURSE A PIED
380
JUDO/JU JITSU
280
PLONGEE SOUS MARINE*
1370
TOREIKAN-BUDO
1230
CRICKET
760
JIU JITSU BRESILIEN
1040
QI GONG
880
VIA ORDO
50
CYCLISME
1080
JUNFANGUNGFU
710
QWAN KI DO
290
VOILE*
490
DANSE
980
K' ONE
1030
RAID ET COURSE A PIED
200
VOLLEY BALL
730
DANSE COUNTRY
550
KALI ESCRIMA
390
RANDONNEE PEDESTRE
100
VTT
1010
DANSE FLAMENCO
1200
KAPAP
1340
RUGBY
910
YISEISHINDO
1470
DEFENSE LIBRE
320
KARATE
470
SAMBO
1350
YOBOU-JIEI
680
DEFENSE PERSONNALISEE
220
KARTING*
1170
SELF DEFENSE
410
YOGA
780
DO IN
1250
KEI JU KENPO
810
SANSHIDO
1380
ECHECS
1020
KEMPO FIGHT
1170
SELF DEFENSE
CODE DES SPORTS (cocher les sports pratiqués)
*NÉCESSITE UNE ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE INDIVIDUELLE