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1 行動療法とは … 事例 Aさん 女性 20代前半 養護教諭 強迫性障害 AさんはX中学に勤めて2年目の新人養護教諭です。1年目は 先輩の指導のもと，安定した働きを見せていました。しかし2年 目になり，先輩の指導が無くなった辺りから，処置の後どれだ け手を洗えばいいのか分からなくなりました。もし生徒に感染症 が出たらと思うと不安でたまらず，生徒の処置をした後だけでな く，例えば湯のみに触った後や，ボールペンに触った後などに も，念入りに手洗いと消毒をするようになりました(一回5分，一 日に80回) 長時間を手洗いに費やすうちに，仕事は滞り，消毒機材は自 腹購入のため経済的に苦しくなってきました。Aさんは，どこか で手洗いが馬鹿げた事だと思いながらも止められず，ついには うつ状態になり，S心療内科に来院。行動療法を受けることにな りました。 2 行動療法とは … 事例 Aさんの問題は，強迫性障害と呼ばれる不安障害であると診断 されました。強迫性障害には「曝露反応妨害法」と呼ばれる行動 療法が効果的だということが分かっています。そこで心理士Kは， この方法を試してみることにしました。 Kは，まずAさんの主訴を詳しく聴取し，どのような状況で手洗い が出やすいか，手洗いはどういう方法で行われるか，手洗いを止 めようと試してみたことはあるか，といった内容についてAさんと 一緒に調べていきました。 手洗いの回数表 午前 午後 夜間 回数 30 40 10 その結果，学校に居る午前と午後は手洗いが多く，家に居る夜 間はさほどでないことが分かりました。Aさんも自宅ではさほど強 い不安を感じていないようでした。 3 行動療法とは … 事例 そこで，まずAさんに夜間の手洗いを減らすよう提案しました。 手洗いがしたくなると不安になるが，そのまま手洗いをしないでお くと，自然と不安は下がることを知らせ，Aさんもおそるおそるこれ を試してみたところ，2週間後，夜間の手洗いは劇的に減りました。 次に，午前中の手洗いを減らすことを提案しました。まずは学校 内の物で触ると不安になるものをリストアップし，不安の強さ順に 並び替えた不安階層表を作成しました。 曝露反応妨害法とは 100 学生の血 トイレ 強い不安を喚起する状 80 ぞうきん ほうき 況に自分を置き，長時 60 服 新聞紙 プリント 間強い不安に曝露しな 40 やかん 湯のみ 20 ティッシュペーパー がら，不安を下げるような行動を抑制・ ハンカチ 妨害することで，不安に馴れる方法です 4 行動療法とは … 事例 Aさんには，最も強い不安を喚起するトイレに触れることを提案し ましたが，これには抵抗があるとのことで，まずは「雑巾に触って手 を洗わない」を1時間続けてみることで同意しました。これを試す前 と最中と後とで，自分が今主観的に感じている苦痛感を100点満点 で評価する，SUDと呼ばれる方法で記録してもらうことになりました。 前 最中 後 6/6 80 100 90 6/7 78 98 80 6/8 70 90 70 6/9 60 80 60 AさんのSUDは次第に下がり，2週間後にはほとんど我慢できる 程度のレベルの不安に下がったのでした。これを受けて，トイレに 挑戦し，同じように不安が改善しました。 5 行動療法とは … 事例 これと並行して，午前中の手洗いを減らすことで同意し，Aさん には午前中の手洗い回数を数えてもらいました。洗いたくなっ たら「不安は自然と下がる」「汚れているような気がするだけだ」 と自分に言い聞かせ，乗り切ることが出来ました。これは自己 教示法と呼ばれる方法でした。 手洗い回数 40 30 20 10 0 1週目 2週目 3週目 残った10回は，職務上妥当な手洗いでした。 4週目 6 行動療法とは … 事例 不安そのものに馴れ，多くの時間を費やしていた手洗いと消毒 も減ってきたAさんは次第に元気さを取り戻してきました。Aさんは 感染を恐れてお風呂にも入れませんでしたが，お風呂を対象とし た曝露反応妨害法を行うことで，このころにはお風呂でリラックス 出来るようになってきました。そして，午後の手洗い回数を減らす ことに同意し，午前中と同じように減らすことができました。 Aさんは上司にいろいろ言われると言い返せない，という悩みが あり，これが引き金となって手洗いが始まることがありました。そ こでAさんにはうまく自己主張する方法を学習してもらいました。 自己主張訓練と呼ばれる方法を用いました。結果，上司に言うべ きことが言えました。 治療開始から8ヶ月，Aさんの症状はほぼ消失しました。 7 これまで見てきた方法と比べると ・これまでの方法は，ひとまとまりの体系だった →行動療法は，様々な方法の寄せ集めであり， その都度有効な方法を選択して用いる ・これまでの方法は，非指示的だった →行動療法では，必要な指示を行う ・これまでの方法は，もっと遠まわしだった →行動療法では，直接症状を扱う ☆より治療を念頭に置いた方法であると言える 8 行動療法とは ・実験によって裏付けられた学習の諸原理に 基づくすべての行動修正法（アイゼンク H.J.） ・創始者は特に居ない。開発された方法の総体。 ・心理療法における3つの主要な方法の内の1つ。 …精神分析・来談者中心療法・行動療法 ・人間の精神活動を「行動」として捉える …行為だけでなく，考えや感情，生理反応まで …「死人テスト」…行動は死人には出来ない …「具体性テスト」…行動は他人が観察できる ・行動を理解する技法と，変容する技法からなる 9 行動を定義してみよう ☆死人テストを通過可能な表現に変えてみよう 死人テスト：死人にもできることは行動ではない ・雨が降ったら外出しない ・殴られても殴り返さない ・好きな人にしつこく言い寄らない ☆具体性テストを通過可能な表現に変えてみよう 具体性テスト：第三者が観察できないと行動ではない ・勉強を一所懸命に頑張る ・毎日明るく楽しく生活する ・子どもに愛情を持って関わる ☆観察でき，かつ，数えられる言葉で書いてみて下さい。 10 行動療法とは ・「行動」は学習されたものである →学習 … 刺激と反応の連鎖が身につく事 →行動分析 … 刺激と反応の連鎖を分析する ・症状も学習された行動（負の連鎖）と捉える →例)過食，不安反応，引きこもり，自傷行為 ・行動を消去したり，新たに学習することで 直接，症状の改善や生活の質向上を目指す。 →具体的な行動変容が治療の目的となる ・行動療法は高度な面接技術を必要とする 11 レスポンデント条件づけ ☆対提示による無条件反射の「条件反射」化 ・無条件刺激：US と 無条件反射：UR →生物が生まれつき持っている刺激と反射の結びつき ・条件刺激：CS と 条件反射：CR →生物が後天的に身につけた刺激と反射の結びつき 対 提 示 US 美味しいお肉 唾液の分泌 UR CS ベルの音 唾液の分泌 CR →事前の刺激によって，反射（反応）が制御される 12 事例：電車でパニックになるCさん まただ…心臓がおかしい…息が苦しい… やばい…まだ次の駅まで10分はかかる！ このまま心臓が止まって死ぬ！怖い！ Ｃさんは電車やバスに乗ると 激しい動悸と息切れに襲われ， このまま死んでしまうのでは と怖くなります。その結果， それらの利用を避け，生活の 範囲がとても狭くなりました 13 事例で見てみよう ☆電車に乗るのが不安になったCさん 対 提 示 US 身体の不快感 不安感 UR CS 電車の風景 不安感 CR Cさんの不安感・恐怖感は刺激から刺激に拡がっていく ☆Cさんの不安感・恐怖感を和らげるには？ ・不安曲線：不安は回避しなければ１時間程度で下がる ・消去：CSだけを繰り返し提示するとCRが弱まる Cさんは不安を回避するので，CSへの不安感が消去されない 14 レスポンデント条件づけとしての恐怖症 ・例：ねずみ恐怖症 →ねずみを見るだけで怖いDさん ねずみを見ると大慌てで逃げる ・もともとはねずみを怖がっていなかった →ねずみと恐怖感は連鎖していなかった ・ねずみに耳をかじられた時に強い恐怖を感じた →ねずみを見るだけでも恐怖を感じるように… 15 レスポンデント条件づけとしての恐怖症 ・ねずみを見るだけで怖いDさん 対 呈 示 耳を かじる 怖い！ かわいい 元々：耳をかじる（無条件刺激） & 恐怖反応(無条件反応) 対呈示：耳をかじる（無条件刺激）とねずみの姿（条件刺激） 結果：ねずみの姿（条件刺激） & 恐怖反応（条件反応） 16 行動療法の方法 ・ねずみを見るだけで怖いDさんの行動療法１ 恐怖が消える まで続ける 漸進的筋弛緩訓練 リラクゼーション法 怖い！ リラックス 恐怖反応と拮抗する(反対の)反応を恐怖反応と 同時に発生させること恐怖反応を消去する →拮抗条件付け →系統的脱感作法 17 行動療法の方法 ・ねずみを見るだけで怖いDさんの行動療法２ 100 80 60 40 20 0 馴化 不安曲線 逃げずに その場に とどまる 不安に曝露するし自然な馴化を発生させる：エクスポージャー 18 オペラント条件づけ ☆行動がその後，続くか消えるかは，結果次第 ☆強化：次の機会に同じ行動を取る頻度が高くなる 先行状況 行動 結果 先生に怒られている ごめんなさいと言う 怒られていない ・正の強化：プラスの結果が得られた場合 ・負の強化：マイナスの状況が無くなった場合 ☆弱化：次の機会に同じ行動を取る頻度が低くなる 先行状況 行動 結果 先生に怒られている 言い返す もっと怒られた ・正の弱化：マイナスの結果が生じた場合 ・負の弱化：プラスの状況が無くなった場合 19 不安曲線と回避行動 予測 不 安 実際の不安曲線 回避行動により 不安は下がる 回避 時間 回避行動でしか 下がらないと 誤解してしまう Cさんの事例では… 先行状況 行動 結果 不安である 回避する 不安ではない 負の強化によって，回避行動が習慣化・増強されてしまう 20 オペラント条件づけとしての回避 ・例：ねずみ恐怖症 →ねずみを見るだけで怖いDさん ねずみを見ると大慌てで逃げる ・大慌てで逃げると，ひとまずは安心する →逃げる行動が，負の強化で増えている …回避行動：恐怖の対象を避ける事 ・逃げてしまうせいで，ねずみが本当は安全な 場合もあることが，分からなくなっている 21 行動療法の方法 ・ねずみを見るだけで怖いDさんの行動療法3 回避行動 オペラント条件づけされた 回避行動によって，自然な 馴化が損なわれている 逃げずに その場に とどまる 回避しなくても不安が下がる → 回避行動の消去 22 今日のまとめ • 行動療法は精神活動を「行動」として捉える • 行動を，刺激と反応の連鎖として捉え，刺激と反応の連鎖が • • • • • • 身につくことを，学習と呼んでいる 学習は，条件づけのメカニズムによって成立している 行動療法では，条件づけのメカニズムで治療する ある刺激に対する自然な反応が，その刺激と対呈示された他 の刺激に対しても生じるようになることをレスポンデント条件づ けという 行動の結果によって，その行動の生起頻度が変化することを オペラント条件づけという 行動によって刺激が生じることで起こる強化を正の強化 刺激が消えることで生じる強化を負の強化と呼ぶ 曝露反応妨害法とは，わざと強い感情に曝して馴化を促すと ともに，回避行動の消去を狙う治療法である。