Transcript ダウンロード - 千葉県地域連携の会

第6回千葉県脳卒中連携の会
平成27年2月8日（日）
場所：アパホテル＆リゾート東京ベイ幕張
リハビリテーション分科会報告
～パスを使ってシームレスな連携を広めよう～
報告者
東京湾岸リハビリテーション病院
理学療法士 田口 崇
テーマ
パスを使ってシームレスな連携を広めよう
・リハシートの内容・流れついての説明
五位病院
内山 安正（OT)
～計画管理病院から地域生活期までパスで繋がった症例の報告～
急性期：千葉脳神経外科
佐々木 亨（PT)
回復期：東京湾岸リハビリテーション病院 熊谷 美咲（PT)
地域生活期：谷津居宅サービスセンター 森田 とわ（PT)
リハビリシートの概要について
・リハシートの流れの説明を行った。
・パスが導入されることにより、必要な情報を漏れなく送ることが可能となっ
た。
・昨年より新しい地域生活期リハシートが運用になった。その特徴に関する
説明。
・今後地域生活期でのパス利用を広めるため、多方面に対し啓蒙活動が必
要となる。
～計画管理病院から地域生活期まで
パスで繋がった症例の報告～
【計画管理病院】
千葉県共用 脳卒中地域医療連携パス 連携シート
リハシート 【急性期病院作成用】
・パスを使用することにより病院間の連携がス
ムーズに行われ、平均在院日数の大幅な減少
が見られる。
発行病院
送り先
リハビリテーション基本情報（
記入) 記入者
患者名（ イニシ ャル可）
生年月日
ＩＤ
リハ開始日
病前の活動状態（家屋内移動・散歩・買い物・旅行）
１ ．禁忌（ 血圧、心拍、Ｓｐ Ｏ ２ 制限な ど ） (記述)
２．リハ拒否な ど
(記述)
３．失語
なし
あり
４．嚥下障害（有・無）
５．端座位
なし
未実施
あり （
全介助
（
部分介助
自立
６．立位
未実施
全介助
部分介助
自立
７．歩行
特記事項
未実施
全介助
部分介助
自立
退院時情報（
リハ開始日
ＰＴ開始日
退院） 記入者
年
リハサー ビ ス 処方単位数/ 週ＰＴ
月
日
不明
）
不明
・定型書式のため、セラピストの技量による内
容の過不足や情報漏れがない。
記入日
OT開始日
OT
）
年
月
日
ST開始日
年
：５
）
Ｆ ＩＭ
：６
不明 セルフ ケア
食事・スプーン
月
日
ST
骨・関節疾患による禁忌・配慮事項
その他の配慮事項
１．機能的・能力的予後：ｍR S
２．認知症
：０
なし
３．意欲
なし
あり
なし
あり（
４．訓練中のバイタル変動
５．配慮事項
（記述）
６．日常的な コ ミュ ニケー シ ョ ン手段
（記述）
７．握力
右
８．痛み
：１
ｋｇ
なし
９．B r.ｓ ta g e（手/上肢/下肢）
１０．感覚障害（上肢/下肢）
：２
：３
：４
あり（
不明
）
左
）
上肢（
）手指（
）下肢（
左
上肢
下肢
上肢（
なし
なし
）手指（
あり （
あり （
）下肢（
重度
重度
整容
入浴(洗い動作)
更衣（上半身）
更衣（下半身）
ｋｇ
あり（
右
点数
ﾄｲﾚ動作
小計
）
排泄コ ント ロー ル
）
中等度
中等度
軽度）
軽度）
小計
１１．R OM制限
１２．半側空間無視障害
なし
なし
あり（
あり
不明
移乗
１３．見当識障害
１４．問題行動
なし
あり
不明
ﾍﾞｯﾄﾞ・イス・車イス
ﾄｲﾚ
価
１５．失語
正常
あり
不明
浴漕・ｼｬﾜｰ
１６．構音障害（有・無）
なし
項
１７．嚥下障害（有・無）
なし
目
）
不明 排尿
不明 排便
評
不明
（記述）
検査：V F 、V E 、水のみテ ス ト （有・無）
嚥下訓練開始日
あり
あり :
小計
移動 （下のセルにて退院時移動を選択）
不明
あり
なし
不明
VF
VE
歩行
車イス
階段
水飲みテスト
(記述）
１８．リハ経過( 動作練習実施の有無)
ベッ ド上動作
座位
未実施
未実施
実施：開始
移乗
立ち上がり・立位
未実施
未実施
実施：開始
立ち上がり回数
未実施
1-10回
歩行
応用歩行（階段・屋外な ど ）
未実施
未実施
実施：開始
１９．基本動作能力
ベッ ド上動作
実施：開始
実施：開始
実施：開始
全介助
部分介助
年
年
月
月
日
日
小計
ｺﾐｭﾆｹ ｰ ｼｮﾝ
年
年
月
月
日
日
理解（聴覚・視覚）
11-20回
20回以上
年
年
月
月
日
日
自立
未実施
未実施
全介助
全介助
部分介助
部分介助
自立
自立
歩行
未実施
全介助
部分介助
自立
なし
表出（音声・非音声）
小計
社会認識
社会的交流
問題解決
記憶
座位
立位
２０．下肢装具使用（記載）
小計
できる
している
ＦＩＭ合計
あり:(記述）
特記事項 リハ内容・途中終了など（ｻﾏﾘｰ代用可）
添付資料
在宅ﾘﾊ の継続目標
本人・家族の希望
VF結果
通院
SLTA結果
通所
その他（
・チェック方式のため、作成時間の短縮が可能
であり、急な転院にも対応が可能。
）
訪問
＊送付先：退院時に、回復期病院又はかかりつけ医等へ写しを送付してください。また、必要に応じて患者に写しを交付してください。
平成23年4月版
＊保 管：急性期病院が作成し、原本を保管してください。
・回復期病院からのフィードバックを得られるこ
とにより、患者の経過情報を得る事ができる。
・自由記載欄が小さい為、困難事例の場合追
加情報を伝えきれない可能性がある。
～計画管理病院から地域生活期まで
パスで繋がった症例の報告～
【回復期病院】
千葉県共用 脳卒中地域医療連携パス 連携シート
リハシート 【回復期病院作成用】
リハビリテーション退院時情報（
患者名 （ イニシ ャ ル可）
担 当
リハ開始日
送り先
退院） 記入者
記入日
生年月日
担当PT
ＩＤ
担当OT
PT開始日
リハ サ ー ビ ス 処 方 単 位 数 / 週
発行病院
担当ST
OT開始日
PT
OT
ST開始日
ST
禁忌・配慮事項
リハ拒否な ど
1．認知症
なし
無し
あり
あり
2．意欲
なし
あり
4．訓練中のバイタル変動
なし
あり（
5．日常的な コ ミュ ニケー シ ョ ン手段
発語
筆談
2．うつの有無
評価困難
6．握力
右
7．痛み
なし
8．B r.ｓ ta g e（手/上肢/下肢）
不明（
軽症
）
中等症
やや重症
重症
）
点
不明（
）
）
Yeｓ/No
その他（
左
）
ｋｇ
あり（
右（上肢：
なし
9．感覚障害（上肢/下肢）
評
価
項
目
ｋｇ
（
）
手指：
下肢：
） 左（上肢：
あり： 上肢
重度
中等度
軽度
下肢
重度
中等度
軽度
手指：
下肢：
）
10．R OM制限
なし
あり（
）
11．見当識障害
なし
あり（
）
12．問題行動
なし
あり（
）
13．半側空間無視障害
なし
あり（
）
14．失語
正常
あり（
）
15．失行・失認
なし
あり（
）
16．記憶障害
なし
あり（
）
17．注意障害
なし
あり（
）
18．遂行機能障害
なし
あり（
）
19．構音障害（有・無）
なし
あり（
20．嚥下障害（有・無）
なし
あり（
なし
あり：
検査： V F、V E、水のみテ ス ト（ 有・ 無）
）
）
VF
嚥下訓練開始日
VE
水飲みテスト
記述
21．基本動作能力
ベッ ド上動作
全介助
部分介助
見守り
自立（
座位
全介助
部分介助
見守り
自立（
立位
全介助
部分介助
見守り
自立（
院内歩行
全介助
部分介助
見守り
自立
連続歩行距離約
ｍ
屋外歩行
全介助
部分介助
見守り
自立
連続歩行距離約
ｍ
全介助
部分介助
見守り
自立（
なし
あり:(記述）
階段昇降
22．下肢装具使用（記載）
Ｆ ＩＭ
入院時点数
退院時点数
福祉用具・介助方法等
）
）
入院時点数
退院時点数
・入院後、全て記入されたパスが手元に届く
までに時間差がある場合があり、今後の課
題と言える。
階段
更衣（上半身）
小計
更衣（下半身）
ﾝ
ｹ ｺ
理解(聴覚･視覚)
ﾐ
ｼ ｭ
表出(音声･非音声)
ｰ
ﾄｲﾚ動作
ｮ
社
会
認
識
排便
小計
ﾍﾞｯﾄﾞ・ｲｽ・車ｲｽ
小計
ﾆ
社会的交流
問題解決
記憶
小計
Ｆ ＩＭ合計
ﾄｲﾚ
浴漕・ｼｬﾜｰ
日常生活
関連動作
小計
家屋調査の有無
有
実施
未実施
無
必要性のある
環境設定
退院後ﾘﾊ の
継続目標
家族指導
無
有（家族指導内容）
添付資料
VF結果
SLTA結果
特記事項 リハ内容など（ｻﾏﾘｰ代用可）
家屋調査報告書
その他（
）
＊送付先：退院時に、かかりつけ医等及び急性期病院(報告)へ写しを送付してください。また、必要に応じて患者に写しを交付してください。
＊保
・入院時評価・初期評価を行う際の指標とな
り、余計な評価に時間を割くことなくスムーズ
な訓練の引き継ぎが可能となる。
福祉用具・介助方法等
車イス
移
動
入浴（洗い動作）
小計
移
乗
）
・転院の段階で転倒防止や能力を最大限生
かせる病室の環境設定、最適な歩行補助具
の選定などにも生かされている。
歩行
整容
排尿
排
泄
）
ＦＩ Ｍ （ 下 の セル で 退 院 時 移 動 を 選 択 ）
食事・スプーン
セ
ル
フ
ケ
ア
・計画管理病院で作製されたパスの内容で、
ある程度患者の状態を把握することが出来
る。
管：回復期病院が作成し、原本を保管してください。
平成26年4月版
～計画管理病院から地域生活期まで
パスで繋がった症例の報告～
【地域生活期】
千葉県共用 地域医療連携パス 連携シート
リハシート 【地域生活期作成用】
リハビリテーション基本情報
発行施設
診断名・既往歴
1)
要介護度
発症日
要支援1
禁忌・配慮事項
要支援2
／週：
筋力低下
1．身体機能
2．コミュニケーション
3)
要介護2
要介護3
6．座位
不可
不可
不可
9．移動
不可
歩行
車椅子
その他
[
失調（
上肢（
軽度
中度
重度）
左：
上肢（
軽度
中度
重度）
整容
入浴（洗い動作）
小計
排
泄
排尿
排便
小計
ﾍﾞｯﾄﾞ・ｲｽ・車ｲｽ
移
乗
ﾄｲﾚ
浴漕・ｼｬﾜｰ
小計
軽度
中度
重度
）
あり（
）
あり（
あり（
嚥下障害
なし
あり（
ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害
なし
あり
なし
あり（
不明
）
）
（
構音障害
問題行動
失行
失認（
記憶障害
注意障害
遂行機能障害
道具
なし
あり
柵
介助量
自立
見守り ・ 声かけ
軽介助
道具
なし
あり
その他
介助量
自立
見守り ・ 声かけ
道具
なし
あり
介助量
自立
連続保持時間
１分～
なし
））
その他（
（
うつ症状
半側空間無視
不明
その他
）
その他（
）
その他
）
中等度介助
重度介助
全介助
軽介助
中等度介助
重度介助
全介助
背もたれ
クッション等
その他
見守り ・ 声かけ
軽介助
中等度介助
重度介助
５分～
３０分～
１時間～
保持困難
あり
自立
（
難聴
）
見当識障害
無し
失語症
（
柵
（
柵
１０分～
（
手すり
見守り ・ 声かけ
）
杖
座面・肘掛を押す
軽介助
中等度介助
杖
その他
軽介助
中等度介助
）
全介助
）
重度介助
全介助
重度介助
全介助
・サービス利用前に利用者の身体状況が把握で
きるため、施設内での移動能力・安静度の設定
に大きく役立っている。
不明
不明
）
・身体能力が事前に確認できる為、利用者に合
わせた詳細な訓練内容を通所開始時より設定
が可能となり、利用開始日から適切な訓練を行
うことが可能となる。
）回
道具
なし
介助量
自立
連続保持時間
～60秒
歩行補助具
なし
介助者
なし
介助量
自立
連続移動距離
移動不可
～1m
分
秒（
あり
手すり
）秒
あり
）
それ以上
（
手すり
杖
歩行器
ｼﾙﾊﾞｰｶｰ
屋内装具
屋外装具 ）
あり（
）
見守り ・ 声かけ
～3m
中等度介助
～5m
～10m
重度介助
それ以上
：左回り
秒
居室
J２
軽介助
全介助
（
m ）
）
右回り
測定困難
ベッド
J１
（
見守り ・ 声かけ
（
屋内
A１
秒
屋外
A２
福祉用具・介助方法等
B１
ＦＩＭ
B２
点数
C１
C２
福祉用具・介助方法等
歩行
移
動
ｼ
ｮ
ﾝ
ｺ
ﾐ
ｭ
階段
理解(聴覚･視覚)
表出(音声･非音声)
小計
ﾆ
社
会
認
識
・今後6ヶ月毎、もしくは身体能力に大きな変化
が見られた際には継続して実施し、次に繋げて
いきたい。
車イス
小計
ｹ
ｰ
ﾄｲﾚ動作
)
下肢（
なし
更衣（上半身）
更衣（下半身）
重度
なし
食事・スプーン
セ
ル
フ
ケ
ア
中度
なし
移動範囲
点数
）
下肢（
軽度
呼吸循環機能障害
] 上記に要する時間
12．寝たきり度ランク
その他（
関節可動域制限
10．TUG
11．生活範囲
）
痛み
回数/30秒
8．立位
)
）
右：
）
介助量
不可
4)
要介護5
あり（
道具
7．立ち上がり
要介護4
女性
なし
その他
不可
男性
感覚障害
認知症
3．高次脳機能・
精神機能
/月 性別
2)
要介護1
転倒
誤嚥性肺炎
褥瘡
その他 (
なし
運動障害
麻痺 （
5．起き上がり
）
ID
リハ頻度（時間）
4．寝返り
ST （
生年月日
リハ開始日
ＦＩＭ
評価日
PT
OT
評価者
患者名（イニシャル可）
社会的交流
問題解決
記憶
小計
ＦＩＭ合計
ＦＩＭ採点
目安
[７点：自立][６点：修正自立][５点：見守り][４点：軽介助（25％介助）]
[３点：中介助（50％介助）][２点：重介助（75％介助）][１点：全介助]
特記事項（意欲・栄養状態・家屋状況・福祉用具・介護力・コミュニケーション方法、 IADLなど・・・）
・退院から通所までの間に期間が空いている場
合、能力が変化している場合がある。
質疑応答
・急性期から直接在宅へ帰られる場合、パスを利用しているのか？
➢現在サマリーを作成しているが、今後パスをサマリーの代用として
利用する事も検討していきたい。
・地域生活期へのパスシート利用を増やすためにはどうしたらよいと考える
か？
➢パスが算定可能かどうかに囚われず、「退院患者全員にパスを利
用する」・「サマリーの代用として活用する」など、業務に取り入れる対
応が必要ではないか。
➢パスの流れを途切れさせないためにはケアマネージャーに対し認
知してもらう事が重要なのではないか。
まとめ
・パスを利用することにより、セラピストの技量に関係なく必要な情報を漏れるこ
となく送ることが可能となった。
・パスの情報がリスク管理、シームレスな医療・サービスの提供の一助となり、開
始時の安静度設定やプログラム立案などを行う事が可能となる。
・パスを次につなげフィードバックを受けることにより、患者様・利用者様への還
元にもなり、またセラピストの成長につながる可能性もある。
・パスがセラピストに渡るまでに時間がかかる。パス自体が回ってこないと言った
問題があり、今後の課題と言える。