Transcript 利益相反自己申告書（様式1、様式2）

第21回日本遺伝子治療学会学術集会の
COI（利益相反）申請に関して
Regarding COI ( Conflict of Interest ) Application of the
"21st Japan Society of Gene Therapy Annual Meeting "
ＪＳＧT学会におきましても利益相反（COI:Conflict of Interest）の問題に関し
まして、筆頭発表者および発表責任者の方はCOIのご開示をお願いたします。
ご発表のスライド（ご発表スライドの最終ページ）もしくはポスター（右下に挿入も
しくは添付）の中に別紙様式1または様式2のような開示内容を可能な限りお付
けいただくことをお願いいたしたく存じます。
Regarding COI issues , ask the disclosure of COI to all
Presenters , particularly the first author and corresponding author.
Please attach a disclosure page as Form 1 or Form 2 in the
announcement of the slide or the poster. Please attach to the last
page of the presentation slides or inserted or attached to the lower
right.
様式１） 口演におけるＣＯＩ状態の開示
申告すべきＣＯＩ状態がない場合
第21回日本遺伝子治療学会集会
ＣＯ Ｉ 開示
筆頭発表者名： ○○ ○○
発表責任者： ○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべきCO I 関
係にある 企業などはありません。
様式２） 口演におけるＣＯＩ状態の開示
申告すべきＣＯＩ状態がある場合
第21回日本遺伝子治療学会集会
ＣＯ Ｉ 開示
筆頭発表者名： ○○ ○○
発表責任者： ○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などとして、
①報酬：
なし
②株保有・利益：
なし
③特許使用料：
なし
④講演料：
なし
⑤原稿料：
なし
⑥受託研究・共同研究費：
あり (○○製薬)
⑦奨学寄付金：
あり (○○製薬)
⑧寄付講座所属：
あり（○○製薬）
⑨研究、研修、教育、診療とは
無関係な旅行贈答品などの提供：
なし
Form１
The 21st Annual Meeting of the
Japan Society of Gene Therapy
Disclosure: Conflict of Interest
Presenting author： ○○ ○○
Corresponding author： ○○ ○○
I have no COI
with regard to our presentation.
Form2
The 21st Annual Meeting of the
Japan Society of Gene Therapy
Disclosure: Conflict of Interest
Presenting author： ○○ ○○
Corresponding author： ○○ ○○
Matters requiring disclosure of COI with regard to our presentation are as follows;
① Employment/Leadership position/Advisory role : No
②Stock ownership or options : No
③ Patent royalties/licensing fees : No
④ Honoraria( e.g. lecture fees) : None
⑤ Manuscript fees : None
⑥ Research funding : Yes (○○ Pharma Inc. )
⑦ Subsidies or Donations : Yes (○○ Pharma Inc. )
⑧ Endowed departments by commercial entities: Yes (○○ Pharma Inc. )
⑨ Travel fees, gifts, and others
(except for research, training , education and treatment) : No