Transcript 記入例 [PowerPointファイル／1.85MB]

記載方法
以下の例を参考に申立書に記入してください。
（１）課税額を証明する
書類の扶養親族欄の
人数を記載します。
1
1
2
2
67,200
0
67,200
（２）(1)で記入した人数
のうち、指定した年齢
（生年月日）に該当す
る子の人数を記載しま
す。
（３）父と母の平成２５年
度市町村民税所得割額
とその合計額を記載し
ます。
（４）(2)で記入した扶養
親族の人数に該当する
部分に○印を入れます。
（５）(4)で記入した○印
の行のうち、(3)の合計
額が該当する部分に○
印を入れます。
添付書類
課税額を証明する書類の扶養親族((2)で利用)
税額控除前所得割額④
68 000
税額控除 額⑤
800
所 得 割 額 ⑥
67 200
税 均 等 割 額 ⑦
3 000
市
民
市町村民税所得割額 ((3)で利用)
添付書類を以下のとおり提出してください。
特別徴収税額決定通知書や課税証明書等の課税額を証明する書類（扶養親族の記載があるもの）と健康保険証の写し
※扶養親族の記載
※扶養親族の記載
健康保険証の写しの提出方法
健康保険証（サンプル）
健康保険証がない場合は、母子手帳や住
A4サイズ用紙
扶養する子の健康
保険証（コピー）
扶養する子の健康
保険証（コピー）
扶養する子の健康
保険証（コピー）
扶養する子の健康
保険証（コピー）
扶養親族の「その他」欄の中に含
まれる１６歳以上１９歳未満（平成
６年１月２日以降、平成９年１月１
日以前生まれ）の子の健康保険証
の写し（生年月日がわかるもの）
が必要です。
民票、確定申告書（控）などの写しでも可
年 組 番
－２－
氏名