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蘇生のガイドライン２０10に向けて
畑中哲生
救急救命九州研修所
Emergency Life-Saving Technique Academy
G-2005からG-2010へ
Emergency Life-Saving Technique Academy
EPR; Extended Preservation and Resuscitation
Emergency Life-Saving Technique Academy
EPR; Extended Preservation and Resuscitation
 出血性ショックによる心停止 (2 h)
 2℃の生食、50～100 L (15min)
 中心部体温：12℃
 外科的修復後、人工心肺
 低体温療法；12～36時間
Wu et al. Circulation 2006, 113
Emergency Life-Saving Technique Academy
EPR; Extended Preservation and Resuscitation
死亡
昏睡
重度障害
軽度障害
正常
Wu et al. Circulation 2006, 113
Emergency Life-Saving Technique Academy
低体温療法
蘇生後の人為的低体温（32-34℃、12～24時間）は生存率および神経
学的転帰を改善するという報告が多数
• Level-1：
１
• Level-2：
２
• Level-3～5： ３
• Level-6：
多数
Emergency Life-Saving Technique Academy
病院前での冷却
 +4℃ L/R, 14ml/kg ROSC前： Δ=2.5℃ （咽頭）
Kamarainen et al. Resuscitation (2008) 76, 360—363
 +4℃ N/S, 0.5-2L ROSC後：
Δ=1.0℃ （食道）
Kim et al. Circulation. 2007;115:3064-3070.
80
66
VF
non VF
60
45
40
20
20
0
6
冷却群
対照群
Emergency Life-Saving Technique Academy
病院前での冷却（選択的咽頭冷却）
Covaciu et al. Resuscitation (2008) 76, 83-88
Emergency Life-Saving Technique Academy
ICU
 2003年11月
 265名の医師（救急医、集中治療医、循環医）
 回収率：19％
 低体温療法の経験者：13％
Emergency Life-Saving Technique Academy
ICU
60
50
40
30
20
10
0
生存退院
社会復帰
1年生存
蘇生後ICUプロトコル運用の効果
Kjetil Sunde et al. Resuscitation (2007) 73, 29-39
Emergency Life-Saving Technique Academy
ICU
Kjetil Sunde et al. Resuscitation (2007) 73, 29-39
Emergency Life-Saving Technique Academy
ICU
 Tight glucose control (80-110 mg/dl)は中止
Brunkhorst et al. N Engl J Med. 2008;358:125-139.
 Tight glucose control は不要？
Losert et al. Resuscitation (2008) 76, 214—220
Emergency Life-Saving Technique Academy
ICU
25
生存退院
社会復帰
20
15
19.8
15.2
14.7
11
10
5
0
深夜帯
日勤・準夜帯
n=86478/ 8年/ 507病院
Peberdy et al. JAMA 2008;299: 785-92
Emergency Life-Saving Technique Academy
ICU
25
20.6
日勤・準夜
深夜
20
17.4
14.8
14.6
15
10
5
0
平日
週末
n=86478/ 8年/ 507病院
Peberdy et al. JAMA 2008;299: 785-92
Emergency Life-Saving Technique Academy
ICU （生存率の施設間格差）
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
M.B. Skrifvars et al. Resuscitation (2007) 73, 73—81 (Sweden and Finland)
Emergency Life-Saving Technique Academy
ICU
 ICUの診療レベルが重要
 蘇生後（ICU）治療の多様化・高度化
 多くのマンパワーと知識・経験
医療施設間の診療レベルの格差拡大
Emergency Life-Saving Technique Academy
CPR バイパス
 直近の医療施設をバイパス
 CPR治療指定医療施設へ
 現場での自己心拍再開が条件
 指定医療施設への早期搬送
Emergency Life-Saving Technique Academy
ALS
Emergency Life-Saving Technique Academy
生存率（％）
病院前ALS
BLS
Stiell IG, et al. NEJM 351;7: 647-56, 2004
ALS
Emergency Life-Saving Technique Academy
病院前ALS
Resuscitation 54, 2002: 37-45
 1990～1995年
 10966 症例
 ALS地域 ｖｓ BLS地域
 DC×４回以上
 5.9% (ALS) vs 8.9% (BLS), p=0.04
Emergency Life-Saving Technique Academy
病院前ALS
 Stiell IG, Wells GA, et al. N Engl J Med 2004;351:647-56.
 Holmberg M, Holmberg S, et al. Resuscitation 2002; 54: 37-45.
 Ong ME, Tan EH et al. Annals of Emergency Medicine 2007; 50: 643-4.
 Ma MH, Chiang W, et al. Resuscitation 2007; 74: 461-469.
“ALS導入による効果を証明できず”
Emergency Life-Saving Technique Academy
病院前ALS
Effects of Epinephrine and Intravenous (I.V.) Needle
on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Outcome
 2003年1月～2009年1月 （予定）
 900 症例 （目標）
 Prim: 神経学的転帰
 Scnd: 生存入院、1年後の神経学的転帰
Emergency Life-Saving Technique Academy
病院前ALS（気管挿管）
 Bochicchio et al. J Trauma, 2003
 Bulger et al. J Trauma, 2005
 Christensen and Hoyer. BMJ, 2003
 Cooper et al. Semin Pediatr Surg, 2001
 Davis et al. J Trauma, 2003
 Davis et al. J Trauma, 2005
 DiDusso et al. J Trauma, 2005
 Lockey et al. BMJ, 2001
 Stockinger et al. J Trauma, 2004
 Wang et al. Ann Emerg Med, 2004
Emergency Life-Saving Technique Academy
病院前ALS
Emergency Life-Saving Technique Academy
除細動
Emergency Life-Saving Technique Academy
新旧AEDプロトコール（シアトル）
 2005年1月
 ショック1回、直ちにCPR
 15:2
Emergency Life-Saving Technique Academy
新旧AEDプロトコール（シアトル）
2002-2004
2005
病院前心拍再開
59.6％
73.9%
生存退院
32.8%
45.5%
生存帰宅
25.6%
36.6%
ショック⇔胸骨圧迫
28秒
→
目撃あり、心原性、初期調律VF
7秒
n=375 vs 134
Rea et al. Circulation. 2006;114:2760-2765.
Emergency Life-Saving Technique Academy
新旧AEDプロトコール（シアトル）
 ショック後の胸骨圧迫中断
 28秒→7秒→3秒？
 救急救命士の場合は？
 検証なし？
Emergency Life-Saving Technique Academy
1-shockプロトコル
脈拍確認/再解析
解析ボタン
解析/充電
15～20 秒
Emergency Life-Saving Technique Academy
自己心拍再開率
ショック直前の胸骨圧迫中断
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
n=156
0
5
10
15
20
DC直前の胸骨圧迫中断時間（秒）
Eftestol T et al: Circulation 2002;105:2270-3
Emergency Life-Saving Technique Academy
ショック直前の胸骨圧迫中断
除細動成功率
100
80
60
40
20
0
26mm以下
26～38
39～50
50mm以上
圧迫の深さ
Edelson et al: Resuscitation (2006) 71, 137—145
Emergency Life-Saving Technique Academy
ショック直前の胸骨圧迫中断
マニュアルモード
AEDモード
ショック前の中断
15秒
22秒
不適切なショック
26%
6%
ROSC (5sec aft shock)
7%
3%
(p=0.01)
Heartstart 4000 biphasic defibrillator
(Philips Medical Systems, Andover, MA, USA)
Johansen et al. Resuscitation (2007) 73, 212—220
(poor regional control)
Emergency Life-Saving Technique Academy
胸骨圧迫時間率
CCF: Chest Compression Fraction
ショック直前の1分間に占める胸骨圧迫時間
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
0～20
21～40
41～60
61～80
81～100
Christenson et al. AHA Resuscitation Symposium, 2007
Emergency Life-Saving Technique Academy
ＶＦの事前解析
解析ボタン
電気ショックの適応
です！
解析/充電
2分間
Emergency Life-Saving Technique Academy
ＶＦの事前解析
Emergency Life-Saving Technique Academy
胸骨圧迫中のVF解析
Elisabete Aramendia et al. Resuscitation (2007) 72, 115-123
Emergency Life-Saving Technique Academy
胸骨圧迫中のVF解析
Eilevstjonn et al. Resuscitation 61, 2004
Emergency Life-Saving Technique Academy
胸骨圧迫中のVF解析
感度
特異度
Eilevstjon (2004)
96.7
79.9
Gauna (2008)
90.1
80.4
Emergency Life-Saving Technique Academy
ＶＦの持続的解析
おっ！
VFや.....
解析
電気ショックの適応です！
充電済みです。
ショックを行ってください。
充電
Emergency Life-Saving Technique Academy
VF解析による心拍再開率の予測
自己心拍再開率予測
Eftestol T. Circulation 2004; 110: 10-15
Emergency Life-Saving Technique Academy
VF解析による心拍再開率の予測
 感度：95% 特異度：65%
(Watson. Resuscitation 68, 2006)
 精度の指標は？




心拍持続＞30秒 （ショック後1分以内に再開）
5秒後のVF消失？
自己心拍再開？
長期生存？
Emergency Life-Saving Technique Academy
AEDによる脈拍検出
Johnston et al. Eur Heart J , 19: 1998
Emergency Life-Saving Technique Academy
AEDによる脈拍検出
特異度：97%
「脈がない」を97%の
確からしさで検出
（ｖｓ 90% human）
感度：70%
「脈がある」を30%の
確率で見逃す
（ｖｓ 60% human）
Losert et al. Resuscitation 73: 2007
Emergency Life-Saving Technique Academy
VFの完全自動解析
VF検出
心拍再開の確率
≒10%
VF継続
DCによる
心拍再開の確率
≒60%
心静止
QRS持続
心拍あり
QRS出現
心拍なし
Emergency Life-Saving Technique Academy
PADプログラム
http://www.pref.saitama.lg.jp/A04/BD00/kanshi/aed/aed-jouhouteikyou.html
Emergency Life-Saving Technique Academy
AEDの配置場所
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
他
の
そ
テ
ホ
施
護
ル
設
店
港
駅
商
介
ー
ポ
空
ツ
ジ
ム
ィス
フ
ス
学
校
オ
公
共
施
設
AED設置台数
東京消防庁による調査
帝京大学医学部 坂本哲也先生のご好意によるスライド（ECCU2008発表予定）を一部改変
Emergency Life-Saving Technique Academy
PADの発生確率
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
30
25
設置台数
発生件数
15
10
5
他
そ
の
ル
テ
ホ
設
施
護
港
店
商
介
ー
ポ
ス
空
ジ
ツ
フ
オ
駅
ム
ス
ィ
校
学
設
0
施
共
公
20
東京消防庁による調査
帝京大学医学部 坂本哲也先生のご好意によるスライド（ECCU2008発表予定）を一部改変
Emergency Life-Saving Technique Academy
PADの発生確率
0.35
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
5年間・１台あたりの使用実績
0.32
1件/1000,000人/年！
2000年に1回！
0.22
(Circulation. 2007;116:1374-1379)
0.17
0.11
の
均
そ
平
他
0.0024
校
学
港
空
店
商
ス
フ
オ
ジ
ツ
0.06
ポ
ー
ィ
ム
ル
テ
ホ
0.033
0.039
ス
介
護
施
駅
設
0.06 0.054
東京消防庁による調査
帝京大学医学部 坂本哲也先生のご好意によるスライド（ECCU2008発表予定）を一部改変
Emergency Life-Saving Technique Academy
PADの発生確率
 駅・介護施設・ホテル >>> 空港>>> 学校
 「一定頻度者」・医療従事者 >>> 通りすがりの市民
 CPA事例の70%は自宅内 → 「自宅にはAEDがない」
 Home-AED ??? (高リスク患者の家族？）
どこにAEDを配置するか？
誰にAED教育をするか？
データに基づく戦略的選択
Emergency Life-Saving Technique Academy
PAD症例の検証体制
平成18年度厚生労働科学研究費補助金
「循環器疾患等生活習慣疾病対策総合研究事業」
「自動体外式除細動器AEDを用いた心疾患の救命率向上のための
体制の構築に関する研究」
（H18-心筋-01）（代表研究者 丸川征四郎）
『市民のAED使用事例に関わる情報の活用と事後検証のあり方に関する研究』
（弘前大学医学部救急・災害医学）
 PADで使用したAEDを医療機関へ搬送・返却（救急隊）
 デジタルデータのダウンロード、基本情報の収集（病院）
 データベースへのアップロード（病院）
Emergency Life-Saving Technique Academy
CPR
Emergency Life-Saving Technique Academy
Shock-first vs CPR-first (Seattle)
生存率
35
Shock-first (n= 639)
CPR (90sec)-first
(n=478)
P=0.04
P<0.007
30
25
20
15
10
5
0
Total
RT < 4 min
RT > 4 min
Cobb LA. JAMA 1999; 281: 1182-88
Emergency Life-Saving Technique Academy
Shock-first vs CPR-first (Oslo)
生存率
35
Shock-first (n=96)
CPR (3min)-first (n=104)
P=0.2
P=0.61
Total
RT< 5 min
P=0.006
30
25
20
15
10
5
0
RT > 5 min
Wik L. JAMA 2003; 289: 1389-95
Emergency Life-Saving Technique Academy
Shock-first vs CPR-first (Perth)
生存率
35
Shock-first (n=137)
CPR (90sec)-first (n=119)
P=0.96
P=0.25
P=0.74
Total
RT< 5 min
RT > 5 min
30
25
20
15
10
5
0
Jacobs I. Emerg Med Austral 2005; 17: 39-45
Emergency Life-Saving Technique Academy
Shock-first vs CPR-first
生存率
Shock-first
CPR -first
35
30
25
20
15
10
5
0
シアトル
オスロ
パース
Emergency Life-Saving Technique Academy
Shock-first vs CPR-first
シアトル
オスロ
パース
27%
19%
4.7%
パラメディック
2名以上
2名以上
1名
CPR
非同期
非同期
5:1
ALS
○
○
×
5.8分
6分
9.2分
生存率
応答時間
Emergency Life-Saving Technique Academy
Shock-first vs CPR-first
 CPR-firstは「賭け」
 「良質な」CPRが絶対条件
Emergency Life-Saving Technique Academy
対応形式
救急車
ディスパッチ
センター
心停止の疑い
救急通報
心停止の疑い無し
Berdowski J, Scientific Session. AHA 2007
Emergency Life-Saving Technique Academy
対応形式
生存率
30
心停止疑い症例
25
生存率15%
20
15
心停止疑い無し症例
10
生存率 5%
5
0
0
20
40
60
80
100
心停止からの日数
Berdowski J, Scientific Session. AHA 2007
Emergency Life-Saving Technique Academy
BLSの質
アドレナリンによる冠灌流圧の変化
40
35
30
冠灌流圧 25
(mmHg) 20
15
10
5
0
bad CPR 15:2 3～3.8cm
good CPR 非同期 4.5cm
投与前
投与後
Pytte, Resuscitation (2006) 71, 369—378
Emergency Life-Saving Technique Academy
BLSの質
Johansen Resuscitation (2007) 74, 406—417
Emergency Life-Saving Technique Academy
BLSの質
Emergency Life-Saving Technique Academy
バイスタンダーCPR
平成18年版 救急・救助の現状. 総務省消防庁
http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/statistcs/pdf/h18_kyukyu_kyujo.pdf
Emergency Life-Saving Technique Academy
バイスタンダーCPR
実績生存率
55
44
33
22
1
0
実績生存率
実績生存率
予測生存率
1
0
1994
1994
1996
1996
1998
1998
2000
2000
2002
2002
平成18年版 救急・救助の現状. 総務省消防庁
2
1.8
1.6
1.4
1.2
その他の要素
1
B-CPRの要素
0.8
0.6
2004
0.4
2004
0.2
0
Δ2005-1994年
http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/statistcs/pdf/h18_kyukyu_kyujo.pdf
（畑中の試算による）
Emergency Life-Saving Technique Academy
バイスタンダーCPR
B-CPRありの生存率(1ヶ月）
6
4
2
0
1994 1996 1998 2000 2002 2004
平成18年版 救急・救助の現状. 総務省消防庁
http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/statistcs/pdf/h18_kyukyu_kyujo.pdf
Emergency Life-Saving Technique Academy
バイスタンダーCPR
Emergency Life-Saving Technique Academy
バイスタンダーCPR
Emergency Life-Saving Technique Academy
Call & Pump Program
胸骨圧迫200回＋リズムチェック (Shock) ×3サイクル
60
60
50
50
40
40
30
30
19
20
10
6
20
48
15
10
0
0
全体の生存率
社会復帰率 （VF、目撃あり）
Kellum et al. The American Journal of Medicine (2006) 119, 335-3
Emergency Life-Saving Technique Academy
G-2000 vs G-2005
60
50
G2000
G2005
40
30
20
10
0
South US
Seattle
Rochester
Tom Aufderheide in 2007, personal communication
Emergency Life-Saving Technique Academy
10回 vs 2回 （非同期CPRの呼吸数）
総頸動脈血流量(ml/min)
140
120
“Cardio-pulmonary interaction”
脳酸素分圧(mmHg)
呼吸数=2
呼吸数=10
100
16
80
14
60
呼吸数=2
呼吸数=10
12
40
10
20
8
0
6
自己心拍
CPR
4
2
0
自己心拍
CPR
Lurie et al, AHA Scientific Session 2006
Emergency Life-Saving Technique Academy
通報
Emergency Life-Saving Technique Academy
応答時間
生存率
応答時間
Seattle
45
87% < 6min
Oslo
40
93% < 8min
Milwaukee
27
90% < 6min
San Antonio
9
no data
Nashville
5
平均 7:01 min
Omaha
3
no data
Emergency Life-Saving Technique Academy
応答時間




平均
6.7分 → 5.3分
＜8分
77% → 93%
生存率
5.3% → 6.7%
生存者 1/12万人につき約500万円
Stiell et al. JAMA 1999; 281:1175-1181
Emergency Life-Saving Technique Academy
応答時間
 心静止（asystole）患者の生存率
 RT
８分未満：
0.4 %
 RT
８分以上：
0.0 %
“心静止におけるRT＞8分は絶対的致死条件である”
Petrie 2001, Can J Emerg Med. 3
Emergency Life-Saving Technique Academy
応答時間
事案１ 事案２ 事案３ 事案４
入電
12:32 7:10 8:25 22:22
指令
12:33 7:11 8:26 22:23
出場
入電‐指令：1.00±0.00
指令‐出場：1.00±0.00
12:34 7:12 8:27 22:24
Emergency Life-Saving Technique Academy
何に努力すべきか・・・・
 応答時間の短縮
 早期搬送
 良質なBLS with マンパワー
 指令によるCPAの正確な認識
 DC直前の胸骨圧迫中断の時間短縮
 DCから胸骨圧迫開始までの時間短縮
 気管挿管？
 アドレナリン投与？
Emergency Life-Saving Technique Academy
何に努力すべきか・・・・
 早期搬送が不可能
 搬送途中のBLS？
 現場でALS ｖｓ 早期搬送
 MCの活用
 事前取り決め
Emergency Life-Saving Technique Academy
G-2010に向けて
ILCOR
Fall
2007
2007
ILCOR
Fall, 2007
(50% Worksheets)
2008
ILCOR
Fall, 2009
2009
International
Consensus Conference
Feb. 2010
2010
2011
Lockbox
ILCOR
Spring
2007
ILCOR
Spring, 2008
(25% Worksheets)
ILCOR
Spring, 2009
(90% Worksheets)
CoSTR & Guidelines
Published
Nov 2010
Emergency Life-Saving Technique Academy
G-2010に向けて
 ILCORとの密接な連携
(via JRC/RCA)
 PADに関する情報収集システム
 邦文論文に関するデータベース
Emergency Life-Saving Technique Academy
G-2010に向けて
 国内研究の収集・評価
 我が国独自の疫学への対応
 ガイドライン・蘇生教育の普及
今後とも、
ガイドライン策定小委員会・JRC・RCA・ILCORを、
ご支援ください。
Emergency Life-Saving Technique Academy