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STAS-J症状版の作成と
評価者間信頼性の検討
宮下光令1) 安田恵美2) 馬場玲子3) 岩瀬哲2)、
寺本量子3) 中川恵一2) 木澤義之3) 志真泰夫
4)
1)東京大学大学院 成人看護学/緩和ケア看護学分野
2)東京大学医学部附属病院 緩和ケア診療部
3)筑波大学附属病院 緩和ケアチーム
4)筑波メディカルセンター病院 緩和医療科
背景
症状アセスメントは緩和ケアの重要な要素である
症状アセスメントは信頼性が高い方法で行われ
る必要がある
終末期がん患者では、患者の自己申告による症
状アセスメントは難しい場合が多い(痛みなどの
苦痛、精神症状、脆弱性)
臨床的には症状の代理評価が必要となる
背景 STAS-J
緩和ケアにおける包括的な代理評価尺度(医療者評価)
9項目(痛みのコントロール、症状が患者に及ぼす影響、患
者の不安、家族の不安、患者の病状認識、家族の病状認
識、患者と家族のコミュニケーション、医療専門職間のコ
ミュニケーション、患者・家族に対する医療専門職、とのコ
ミュニケーション)
0-4の5段階で評価(各段階に説明文)
日本語版(STAS-J)の信頼性・妥当性は検討済み
(Miyashita M 2004 PSC)
2項目目(症状が患者に及ぼす影響)を用いて、それぞれ
の症状を評価することが可能(Edmonds 1998 PM, Morita
T 2005 JPSM)
背景 STAS-Jを用いた症状評価
ただし、それぞれの症状についての
評価者間信頼性は確認されていない!!
本研究の目的
STAS-Jの2項目目(症状が患者に及ぼす影響)
を利用した、STAS-J症状版を作成する
緩和ケアチーム(PCT)のセッティングで、評価者
間信頼性を検討する
STAS-J症状版
症状が患者に及ぼす影響
0= なし
1= 時折、断続的。患者は今以上の治療
を必要としない。(現在の治療に満足して
いる、介入不要)
2= 中等度。時に悪い日もあり、日常生
活動作に支障をきたすことがある。(薬の
調節や何らかの処置が必要だがひどい
症状ではない)
3= しばしばひどい症状があり、日常生活
動作や集中力に著しく支障をきたす。(重
度、しばしば)
4= ひどい症状が持続的にある。(重度、
持続的)
疼痛
しびれ
全身倦怠感
呼吸困難
せき
たん
嘔気
嘔吐
腹満
口渇
食欲不振
便秘
下痢
発熱
ねむけ
不眠
抑うつ
せん妄
不安
浮腫
その他
4
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
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0
1
1
1
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0
2
2
2
2
2
2
2
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2
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2
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2
2
2
2
2
2
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
方法
施設:東京大学医学部附属病院 緩和ケアチーム
:筑波大学附属病院 緩和ケアチーム
調査時期:平成18年7月~19年2月
対象:緩和ケアチームに紹介されたがん患者
適格条件:緩和ケア診療加算
:紹介後2日以内に医師と看護師が直接アセスメント
できた患者
方法:入院後2日以内、7日前後の2回、医師と看護師が日常
診療後にSTAS-J症状版を用いて評価
倫理的配慮:各施設の倫理委員会で審査(包括的同意の範疇)
分析方法:信頼性(級内相関係数)、一致度(完全・±1)
結果 リクルート状況
対象患者 200人
2日目評価 120人
除外患者
医師・看護師が訪室できず 29
緩和ケア診療加算がとれず 25
年齢が20歳未満 2
他(意識状態、死亡など) 24
死亡
退院・転院
7日前後に訪室できず
7日目評価 92人
結果 患者背景 (N=120)
年齢
性( 男)
原発部位
肺
胃・ 食道
膵
泌尿器
子宮・ 卵巣
乳腺
他
ステ ージ
III
IV
EC OG PS
0
1
2
3
4
臨床的予後予測( PPI)
< 3 we e ks
< 6 we e ks
= > 6 we e ks
n
63+/-12
70
%
58
19
19
18
13
13
10
30
16
16
15
11
11
8
25
2
114
2
95
0
18
25
49
26
0
15
21
41
22
9
17
85
8
14
71
結果 有症率
1 . 痛み
2 . しびれ
3 . 倦怠感
4 . 呼吸困難感
5. 咳
6. 痰
7 . 嘔気
8 . 嘔吐
9 . 腹部膨満感
1 0 . 口渇
1 1 . 食欲不振
1 2 . 便秘
1 3 . 下痢
1 4 . 発熱
1 5 . 眠気
1 6 . 不眠
1 7 . 抑うつ
1 8 . せん妄
1 9 . 不安
2 0 . 浮腫
紹介2 日以内 (N= 1 2 0 )
有症率 医師 看護師
% 平均
平均
88
1.89
2.01
33
0.63
0.54
80
1.06
1.16
30
0.30
0.40
11
0.09
0.13
20
0.12
0.23
27
0.31
0.34
18
0.24
0.16
40
0.63
0.57
67
0.34
0.75
84
1.01
1.02
63
0.50
0.89
6
0.08
0.04
36
0.14
0.39
43
0.44
0.39
73
0.85
1.74
13
0.15
0.10
23
0.43
0.61
88
1.08
1.39
36
0.37
0.48
紹介1 週間後 (N= 9 2 )
有症率
医師
% 平均
平均
85
1.24
(0 . 9 2 )
34
0.38
(0 . 7 4 )
73
0.86
(0 . 9 1 )
24
0.20
(0 . 5 2 )
12
0.13
(0 . 4 5 )
17
0.12
(0 . 4 4 )
18
0.20
(0 . 5 4 )
12
0.14
(0 . 4 6 )
39
0.62
(1 . 0 6 )
63
0.38
(0 . 5 5 )
80
0.89
(0 . 7 5 )
52
0.47
(0 . 8 4 )
5
0.05
(0 . 2 7 )
38
0.16
(0 . 5 2 )
50
0.54
(0 . 9 1 )
39
0.46
(0 . 8 7 )
18
0.18
(0 . 4 1 )
24
0.31
(0 . 6 8 )
88
1.06
(0 . 6 8 )
35
0.35
(0 . 8 0 )
結果 評価者間信頼性
(紹介後2日以内)
1 . 痛み
2 . しびれ
3 . 倦怠感
4 . 呼吸困難感
5. 咳
6. 痰
7 . 嘔気
8 . 嘔吐
9 . 腹部膨満感
1 0 . 口渇
1 1 . 食欲不振
1 2 . 便秘
1 3 . 下痢
1 4 . 発熱
1 5 . 眠気
1 6 . 不眠
1 7 . 抑うつ
1 8 . せん妄
1 9 . 不安
2 0 . 浮腫
級内相関係数
推定値
9 5 % 信頼区間
0.74
0.64 - 0.81
0.77
0.69 - 0.83
0.44
0.29 - 0.58
0.67
0.56 - 0.76
0.61
0.49 - 0.71
0.56
0.42 - 0.67
0.60
0.47 - 0.70
0.48
0.33 - 0.60
0.75
0.65 - 0.82
0.19
0.02 - 0.35
0.42
0.26 - 0.56
0.61
0.39 - 0.75
0.53
0.39 - 0.65
0.18
0.01 - 0.34
0.49
0.35 - 0.62
0.02
-0.15 - 0.19
0.71
0.61 - 0.79
0.89
0.84 - 0.92
0.42
0.25 - 0.56
0.49
0.34 - 0.61
完全一致
( %)
44
70
43
73
89
84
73
82
66
50
54
48
93
68
67
37
64
86
38
65
+/- 1
(%)
90
89
78
92
97
98
92
93
91
88
85
88
96
93
93
71
71
95
76
85
結果 評価者間信頼性
(紹介後7日)
2 . しびれ
3 . 倦怠感
4 . 呼吸困難感
5. 咳
6. 痰
7 . 嘔気
8 . 嘔吐
9 . 腹部膨満感
1 0 . 口渇
1 1 . 食欲不振
1 2 . 便秘
1 3 . 下痢
1 4 . 発熱
1 5 . 眠気
1 6 . 不眠
1 7 . 抑うつ
1 8 . せん妄
1 9 . 不安
2 0 . 浮腫
級内相関係数
級内相関係数
推定値
9 5 % 信頼区間
0.54
0.40 - 0.66
0.56
0.42 - 0.67
0.72
0.62 - 0.80
0.73
0.63 - 0.80
0.69
0.58 - 0.77
0.81
0.74 - 0.87
0.80
0.73 - 0.86
0.83
0.76 - 0.88
0.22
0.05 - 0.38
0.59
0.46 - 0.70
0.66
0.53 - 0.75
0.20
0.02 - 0.36
0.36
0.19 - 0.51
0.34
0.17 - 0.49
0.63
0.51 - 0.73
0.37
0.21 - 0.52
0.92
0.89 - 0.94
0.48
0.33 - 0.61
0.62
0.50 - 0.72
一致率
完全一致
+/- 1
( %)
(%)
73
90
50
87
85
97
93
98
89
98
86
98
92
100
76
95
57
92
64
90
67
93
96
99
71
96
64
88
71
88
64
73
89
98
53
82
78
91
考察 信頼性の評価
級内相関係数(ICC)
Landisの基準(カッパ係数に対する基準)
ほぼ完全な(Almost perfect)信頼度(ICC>0.8)
かなりの(Substantial)信頼度(ICC>0.6)
痛み、しびれ、呼吸困難感、咳、痰、便秘、不眠、抑うつ、浮
腫
中程度の(Moderate)信頼度(ICC>0.4)
嘔気、嘔吐、腹部膨満、せん妄
倦怠感、食欲不振、下痢、眠気、不安
低い(Fair)・わずかな(Slight)信頼度(ICC<0.2)
発熱、口渇
考察 信頼性・一致度の傾向
20項目の信頼性評価(級内相関係数:ICC)
13項目が、ほぼ完全・かなり以上の信頼性
18項目が、中程度以上の信頼性
一致度は±1を含めると71-100%(臨床的に許容可で
きると考えられる)
訴えがある、見て分かりやすい症状は信頼性が高い傾
向にある
日常生活の支障が分かりにくい症状は信頼性が低い
発熱、口渇
STAS-Jは生活への支障の度合いで評価するため
考察 紹介後2日目と7日目の
評価について
紹介後7日目のほうが信頼性が高かった項目
不眠(+0.61)、嘔吐(+0.32)、嘔気(+0.22)
PCTが得ることができる情報量が影響?
紹介後7日目のほうが信頼性が低かった項目
抑うつ(-0.34)、下痢(-0.33)、しびれ(-0.23)
明確な理由は不明
治療的介入の評価における医師と看護師の差?
考察 研究の限界
PCTというセッティング
情報量の不足。特に問題になっていない症状について
緩和ケア病棟や一般病棟といった患者の情報を包括的に捉
えられる状況では、信頼性が向上する可能性がある
他施設への外挿は若干困難
今回はある程度STAS-Jの使用経験がある2施設で実施
STAS-Jによる評価のトレーニングが必要
今後の課題
PCT以外のセッティングでのSTAS-J症状版の信
頼性の検討、使用経験の蓄積
信頼性が低かった項目の評価方法の検討
症状版を含んだマニュアル第3版の作成
日本死の臨床研究会(11/11熊本)にて、ミニ
ワークショップ「STAS-Jの使用経験と今後の課
題2007」を開催
普及活動
STAS-Jのホームページ
http://plaza.umin.ac.jp/~stas/
結論
STAS-J症状版を作成し、評価者間信頼性を検
証した
20項目中18項目が中程度以上の一致、13項目
がほぼ完全・かなりの信頼性だった
±1を許容すると71-100%の一致度だった
STAS-J症状版は臨床で十分に許容できる信頼
性を有すると考えられる
結論
結論