スライド 1

Download Report

Transcript スライド 1

PEACE
Palliative care Emphasis program on
symptom management and Assessment
for Continuous medical Education
Module7 : 消化管閉塞
消化管閉塞
シナリオ
42歳女性 卵巣がん、腹膜播種の患者
嘔気・嘔吐がつらいと訴えている
画像検査にて消化管閉塞が強く疑われ
る
臨床疑問
評価
消化管閉塞はどうやって評価するか
?
治療
薬物治療は何を使うのか?
非薬物的な治療法は?
メッセージ
がんによる消化管閉塞の患者に手術が
可能かどうか評価する
もし、患者が手術不可能であれば、薬
物 投与によって満足できる症状コン
トロールも可能である
胃管が必要な場合は、苦痛のない消化
管ドレナージを考える
目的
この項目を学習した後、以下のこ
とができるようになる
消化管閉塞の評価
消化管閉塞の薬物療法
消化管閉塞の非薬物療法
消化管閉塞に対するケアと説明
背景
~定義・罹患率~
消化管閉塞とは、消化管における食物
と 液体成分の通過の機械的または機
能的な閉塞を指す
消化管閉塞の罹患率は、卵巣腫瘍また
は大腸がんにおいて4~25%といわれ
、進行がん患者では、その頻度は約42
%である
背景
~病態生理~
消化管閉塞の発症には、多くのメカニズ
ムが関係しており、その現れ方や原因も
様々で ある
原因としては、原発腫瘍や手術、化学療
法、放射線治療後の再発腫瘍によるもの
がある
炎症性浮腫、便秘、脱水や便秘になりや
すい薬剤(例:オピオイド、抗コリン薬
)は消化管閉塞を悪化させる
評価
消化管閉塞による嘔気・嘔吐か確認
病歴・腸蠕動・X線所見:麻痺性イレウス、便秘
を除外
身体所見:腸蠕動を確認
手術記録・紹介状からの病歴、腹部X線:閉塞部
位を推定
優勢な臨床症状
薬物療法の効果
上部消化管閉塞
嘔気・嘔吐
不良。制吐のために、ドレナージが必要
なことが多い
下部消化管閉塞
腹部膨満、疼痛
ドレナージを使用せずに、苦痛を緩和で
きる場合が多い
消化管閉塞による嘔気・嘔吐の治療ステップ
 制吐薬
完全閉塞・蠕動痛のある
患者には使用しない
 サンドスタチン
±ステロイド
 消化管蠕動促進薬
(プリンペラン)
 輸液 100mL+異常喪失量
 鎮痛(NSAIDs、オピオイド、ブスコパン)
 消化管ドレナージ
STEP1
 疼痛の治療ステップ
STEP2
STEP3
消化管閉塞による嘔気・嘔吐の治療ステップ
STEP1~3に共通する治療
手術・内視鏡的治療の適応を外科・消化器科に相
談
輸液
1,000mL/日+異常喪失量を目安に行う
2,000mL/日以上の輸液:腹水、浮腫、胸水を悪化さ
せることが多い
鎮痛
鎮痛を優先させる場合:モルヒネを投与
腸管蠕動を維持したい場合:フェンタニルを投与
蠕動痛がある場合:ブスコバンを追加
消化管ドレナージ
消化管閉塞による嘔気・嘔吐の治療ステップ
STEP1:消化管蠕動促進薬
不完全閉塞:プリンペランを投与
蠕動が亢進、プリンペラン投与後に腹痛が生
じる:消化管蠕動促進薬は投与しない
STEP2:サンドスタチン±ステロイド
サンドスタチンとリンデロンを併用し、3~7
日で効果判定→無効であれば中止
STEP3:制吐薬
具体例 ~STEP1~
プリンペラン(10mg/A)持続静
注・ 皮下注
1A/日から開始。蠕動痛、錐体外路症状が
ない範囲で、慎重に6A/日まで増量
完全閉塞・蠕動痛のある患者には使用しな
い
ナウゼリン坐薬(60mg)
2 個/日 分2
具体例 ~STEP2~
サンドスタチン:
0.3mg/日 持続皮下・静脈注射、間欠的皮
下・静脈注射(0.1mg×3)
必要に応じてリンデロンを併用
4~8mg/日 分1(朝)~分2(朝・昼)で
開始。3~5日で効果がみられれば0.5~
4mg/日に減量維持効果がなければ中止
具体例 ~STEP3~
抗ヒスタミン薬(クロール・トリメト
ン、アタラックスP)
持続静注1A/日から開始。眠気ない範囲
で、4A/日まで増量
ドパミン拮抗薬(セレネース、ノバミ
ンなど)
持続静注・皮下注0.5A/日から開始。
眠気、錐体外路症状がない範囲で、2A/
日まで増量
判定効果とコンサルテーション
効果判定
3~7日で効果判定
治療目標の設定
薬剤でコントロール
症状の消失が達成できない場合:経鼻胃管の使用を考
慮。ただし、処置内容とその効果に対して、患者と相
談して
満足できるようにする
コンサルテーションのタイミング
嘔気・嘔吐が緩和されない
使用した経験のない制吐薬を投与する
嘔気・嘔吐のケアと説明
嘔気・嘔吐についての説明
環境調整
嘔気・嘔吐を誘発するような
、 においへの配慮を行う
•
•
•
吐物の臭気を部屋にとどめな
い
食事のにおい、香水のにおい
を避ける
温かい食物はにおいが強くな
るので注意
衣類による締め付けがないか
も確認
嘔気・嘔吐のケアと説明
嘔気・嘔吐についての説明
環境調整
消化を助けるために右を下にし、少し頭を高くして横にな
ると、嘔気が起こりにくいことがある
嘔気・嘔吐のケアと説明
食事の工夫
嘔気・嘔吐が強い場合は、食事を控えるよう指導する
症状が緩和されてから、症状を悪化させない食事を、患者
・家族と検討
口腔のケア
毎日、口腔内を観察して、口内炎、口腔内汚染の有無を確
認し、さらに、水分や氷片を用意し、口渇への対処を行う
便秘対策
嘔気・嘔吐が便秘による場合は、積極的に排便管理を行う
もともと、患者の生活習慣にある便秘対策を確認し、それ
を活かしながら薬剤によるマネジメントの必要性も伝えて
いく
リラックス・気分転換
FAQ
胃管がつらいです
胃管の挿入が必要か確認(例:排液がないのに挿入されてい
る)
胃管を抜去するために、サンドスタチンなどの治療を行っ
たか 確認
PEGやPTEG の適応があるか確認
胃管を軟かく細いもの(口径の細い経腸栄養チューブなど
)に 変更
鼻翼にかからない固定方法にする
一時的に挿入して、用手的に吸引し、抜去する方法を検討
する
胃管を使わずに嘔吐することを好む患者もいる
シナリオに戻ると・・・
42歳女性 卵巣がん、腹膜播種の患者
嘔気・嘔吐がつらいと訴えている
画像検査にて消化管閉塞が強く疑われる
プリンペラン3錠分3で症状は少し改善したが、
満足できる結果ではなかった
リンデロン4mg(iv)、サンドスタチン0.1mgを
1日3回、間欠的皮下注射を併用し症状改善した
まとめ
がんによる消化管閉塞の患者に
は、
手術適応がないか検討する
手術が不可能であれば、薬物投与によ
り 症状コントロールが可能である
胃管が必要な場合は、苦痛のない消化
管ドレナージを考える