Transcript 地方会が検討した小児医療提供体制の重点化・効率化案

小児科の集約化・重点化を考えるシンポジウム
何が問題で、何をどう変えるのか？
小児医療提供体制の改革ビジョン
地方会が検討した小児医療提供体制の
重点化・効率化案
http://jpsmodel.umin.jp/
日本小児科学会・理事会
小児医療政策室
小児医療改革・救急プロジェクト
小児医療政策室長 藤村正哲
（大阪府立母子保健総合医療センター）
1
小児科医が病院を辞めてゆく！
○小児科勤務医不足
小児科医の状況
救急の翌日の通常勤務
109名中98名（97%）
小児科医に感じる困難
0
10
20
(%)
30
40
50
体力・健康への不安　35%
翌日業務への影響
20%
研究・通常業務への影響
16%
余暇・休日の減少
16%
医療事故への不安
8%
「限界」「大変疲れる」
109名中78名（72%）
大阪・小児救急医療機関連絡会議
2
一ヶ月の休日日数
（回答：55大学の小児科医859名）
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
なし
１日
２日
３日
４日
５日
６日
７日
８日
８日以上
（桃井真里子、森 雅人。小児科の労働条件。厚生労働科学研究費補助金（こども家庭総合研
3
究事業）「小児科産科若手医師の確保・育成に関する研究」2004）
病院小児科・医師現状調査
日本小児科学会・2005
小児科勤務医の労働時間（週）（中間集計）
週平均
労働時間
年齢
医師数
標準偏差
20歳～
68.2
814
15.9
30歳～
62.9
1446
13.2
40歳～
58.9
1241
12.5
50歳～
52.5
664
11.3
60歳～
46.9
122
8.6
70歳～
46.0
23
13.8
80歳～
40.0
1
.
合計
60.6
4325
14.3
4
病院小児科・医師現状調査
日本小児科学会・2005
小児科に欠員のある病院数
都道府県
愛知県
東京都
大阪府
神奈川県
兵庫県
京都府
埼玉県
広島県
栃木県
福岡県
岐阜県
宮城県
新潟県
千葉県
岩手県
滋賀県
長野県
欠員あり
31
20
18
16
15
13
13
11
10
10
9
9
9
9
8
8
8
欠員なし
38
66
49
23
37
25
26
27
12
42
21
11
28
20
18
24
29
その他
-都道府県別・上位順未回答
2
1
4
0
1
3
2
0
0
3
0
2
1
1
1
1
0
総計
1
4
1
0
1
0
0
1
3
2
3
0
1
2
0
0
1
異常事態は既に何年も前から進行してきた
72
91
72
39
54
41
41
39
25
57
33
22
39
32
27
33
38
N=1,224
欠員ありの
割合（％）
43.1
27.8
25
22.2
20.8
18.1
18.1
15.3
13.9
13.9
12.5
12.5
12.5
12.5
11.1
11.1
11.1
（柳原恵子）5
病院小児科・医師現状調査
日本小児科学会・2005
小児科に欠員のある病院の比率 -病床数別49%
50%
病院数
=1,224
40%
40%
35%
29%
30%
20%
26%
17%
19%
10%
0%
0床
1-10床 11-20床 21-30床 31-40床 41-50床 50床以上
（柳原恵子） 6
現状のまとめ
1)
病院小児科勤務医の長時間労働が顕著です
→良質な医療、医療の安全が損なわれる
→燃え尽き症候群で、困難な職場（=重要な職場）から離脱する
2)
女性小児科勤務医師の割合は急増して20代では40％に達しました
→育児休業による小児科医実働数の減少が補えない
3)
多くの大学小児科では急速な小児科志望者数の減少が認められます
→困難な職場（=救急医療、過疎地の医療）へ医師を派遣してきた
セーフティ・ネットの破綻
4)
一般病院小児科の医師空席について、充足困難な状況が常態化しつ
つあります。
7
対策は？
1. 病院小児科の医師確保は、勤務医の苦境を改善しなければ解決に向か
いません。使命感で現場医師を追いたてるだけでは、何の対策にもなりま
せん。現場医師には体制への不信感があります。
2. 少なくとも公的病院においては、地方自治体が管理者です。
医療提
供体制の改善に地方自治体の責任は大きいと考えます。
3. 日本小児科学会は、医療に計画性を導入しようと提案しています。その具
体案が病院小児科の重点化・効率化です。
8
病院小児科・医師現状調査
小児科医師数別病院数
１小児科当たりの
医師数
日本小児科学会・2005
計
1人
284
2人
238
3人
158
4人
99
5人
74
6人
45
7人
46
8人
20
9人
16
10人-
41
15人-
30
20人-
18
合計
1069
49% !
16%!
そもそも病院小児科当たりの定員が少なすぎるのです
9
１病院当たりの小児科医数 －日英の比較ー
森 臨太郎：英国・国立母子保健共同研究所
100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
トラスト：英国の地
域ごとの病院運営
組織。複数の病院
を持つこともある
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
-3
-9
-15
-20
病院・トラストあたりの小児担当医師数
日本の常識は世界の常識ではない
>20
日本の病院
通常のトラスト（英国）
研修医受け入れトラスト
10
今、なすべきこと
1. 入院できる小児科は地域に必要な最少数にまとめる
2. 外来診療をする病院小児科はいままで通り維持する
つまり集約化しても普段かかる小児科はいままでどおり
11
日本小児科学会の描く重点化・効率化
都会のモデル
３
8
２
5
当直、on call
２
5
現在
２
４
10
救急 当直
on call
２
２
１４
50
救急
NICU
on call
当直（夜勤）2人
２
on call
２
当直、on call
当直7人
58床
on call
on call
当直1人
当直、on call
２
5
２
４ 当直、on call
10
救急
当直、on call
9
15
救急
NICU
数字：小児科勤務医数
病床数
目指す方向
on call
当直（夜勤）2人
50床
12
日本小児科学会の描く重点化・効率化
地方のモデル
過疎地のモデル
数字：小児科勤務医数
病床数
３
8
２
5
２
(１) 昼間のみ
当直1人
当直1人
5
15
４
10
現在
8
30
２
5
6
15
２
２
5
(１) 昼間のみ
目指す方向
現在
目指す方向
13
小児医療提供体制の改革ビジョン、2004・日本小児科学会
改革ビジョン・3つのポイント
1.
効率的な小児医療提供体制へ向けての構造改革としては、
（ア）入院小児医療提供体制の集約化
（イ）身近な小児医療の提供は継続、
（ウ）さらに広く小児保健、育児援助、学校保健などの充実
を図ります。
2.
次に広域医療圏における小児救急体制の整備を進めます。
その主な内容は
（ア）小児時間外診療は24時間、365日をすべての地域小児
科医＊で担当し、
（イ）小児領域における3次救命救急医療の整備を進めます。
３．それらの改革を進めるに当たって、労働基準法等に準拠した
小児科医勤務環境の実現を目指します。また医師の臨床研修・
卒前・卒後教育に必要十分な場を提供します。
＊小児科標榜医、救命救急部など小児を日常的に診療している医師・部門
14
二次医療圏に「地域小児科センター」を整備しこ
れを地域における小児専門医療の中心に育てる
必要があります
•
「地域小児科センター」は小児救急・新生児集中治療の両方または
いずれかの機能を備えることにします。
•
その上で既存の病院小児科と「地域小児科センター」をグループとし
て位置づけ、病院小児科では、医師や研修医はセンターとの交流を
図りつつ、外来診療を中心とした身近な小児医療を提供することとし、
入院医療はオンコールで対応可能な患者を中心とするように縮小し
ます。
15
日本小児科学会　―わが国の小児医療・救急医療提供体制の改革に向けてー
高度専門医療
周産期センター
小児救急科
小児 ICU
救急搬送
中核病院
１次
入院・救急の集約化
救急・入院医療の広域化
病診連携の強化
身近な医療の継続
女性医師の増加
労働条件への配慮
3次救急
地域小児科センター １次２次救急
±NICU
小児科診療所
出
務
１次
医師当番
過疎地病院小児科
出
務
小児科診療所
一般病院小児科
16
小児医療提供体制の改革ビジョン
病院小児科を中心とする小児医療提供体制の改革は
医療圏における病院小児科ネットワークの形成
広域小児救急システム
新生児医療システム
医師の供給体制
各段階の教育-研修-研究
等を含みます
○小児救急体制が整備されます
小児時間外診療は24時間、365日
小児3次救命救急医療の整備
○小児科医師確保対策が前進します
労働基準法等に準拠した医師勤務環境の実現
医師の臨床研修・卒前・卒後教育に必要十分な場の提供
○安心と安全の小児医療に必要な、医療の質と医療機関の整備が
進みます
17
受診者からみた場合のQ&A
Q: 集約化すると病院が遠くなるので不便
A: 集約化しても病院小児科は減りません。外来受診は今まで通りの
病院です。集約化するのは入院病床です。
Q: 夜間の急な事態のときに困る
A: 普段受診する病院すべてに、救急医療の提供を期待するのは無理
です。これからは1時間以内の距離で質の良い救急医療を提供でき
る地域小児科センターをつくってゆきます。
Q: いままで通り近くの病院に入院したい
A: 軽い病気ですが入院する必要はあるという場合、いままで通り近く
の病院に入院できます。夜間も治療が必要な状態の方は、地域小児
科センターに入院して、24時間体制のしっかりした医療を受けていた
だきます。入院医療の質が担保されています。
18
中小病院の立場からみた場合のQ&A
Q: 今まで地域で小児時間外診療に取り組んできたが、それを止めなければ
ならないのか？
A: 従来から診療されている民間医療機関について何ら変更や規制がかか
るわけではありませんし、時間外の診療報酬も今まで通りです。
公的病院については、都道府県が主催する地域医療対策協議会で医療・
自治体の関係者が協議して、小児医療をより良く提供できるような医療機
関の役割分担と配置を決めていく使命があります。
Q: 小児科病床を縮小して収入が減ると経営上困難が生じる。
A: 確かに収入は減りますが、経費も減ります。外来診療は継続しますので、
現状の収支均衡が破れることはないはずです。
19
集約化に協力する立場からみた場合のQ&A
Q: こうしたプランを推進するために、現場に支援策はないのか。
A: 日本小児科学会では、政府に下記の支援を要望します。
１）外来型に移行する病院小児科に対する支援
連携小児科加算の新設（ネットワーク事業に参加する小児科に対して）
集約化補助金の交付（病棟縮小経費等）
２）センター小児科に対する支援
地域小児科センター施設基準と
地域小児科センター入院医学管理料の新設
３）医師が連携のため病院間を異動すること対する支援
連携強化病院と連携病院間の異動に伴う経歴の積算に関する
行政措置
20
過疎の県のQ&A
Q: 医師がいないのに、集約化などしようがない。
A: 確かに現状は孤立した町ばかりで、そこに最少人数の医師の小児科が配
置されている状況を、どうするかが課題です。
１）1時間以内の距離内に複数の小さな小児科がある場合、どちらかを重点小
児科に指定して行きましょう。他の小児科を外来型に変更する努力を進め
ましょう。それぞれ小児医療は確保されています。
２）今後医師を増員する時、外来型でなく重点小児科にさらに増員しましょう。
病院間ネットワークを支援しましょう。
３）市町村との話し合いにおいて、重点小児科を確保することが、地方の小児
医療の質の確保・将来計画に不可欠であることを強調しましょう。
21
小児医療提供体制の検討経過
日本小児科学会理事会・小児医療改革・救急プロジェクト
2004年3月
「小児医療提供体制改革の目標と作業計画」策定
2004年6月
地方会「モデル案策定委員会」の設置
第一次「小児医療提供体制モデル案」策定作業開始
「地域小児科センター」、「中核小児科」、 「病院・過疎小児科」 の設定
2004年6月
「病院小児科・医師現状調査」 実施（～2006年3月）
支援URL： http://jpsmodel.umin.jp において情報、資料、検討結果を提供
2005年
地方会における検討の継続、病院調査の継続
合同策定委員会
2006年3月現在
4月、9月に開催、全国地方会代表が参加
36地方会で「第一次モデル案策定作業 」が終了
22
「わが国の小児医療提供体制の構想」・ 日本小児科学会
地方会総括表 様式１－2「地域小児科センター病院用」（例）
「小児医療提供体制改革の目標と作業計画」 -改革ビジョンー　地方会総括表（地域小児科センター病院用）改訂04.8.24
2005年 * 月 3 日
最終改訂
地方会名
都道府県名
医療圏名（＝二次医療圏規模）
地域小児科センター病院名
県立＊＊病院
①入院
日本小児科学会
日本小児科学会＊＊県地方会
＊＊県
阪神東
下記の｢計画数値」と、病院調査から得られる「現状値」から、過不足が計算されます
医療圏内診療所の概数　主標榜科が小児科
15歳未満人口
151,261
医療圏面積平方Km
230.12
71
地域小児科センター病院と連携する病院小児科
病院小児科
過疎小児科
6
4
小児科一般病床総数
140
40
疾病新生児病床
合計
外来単位数（週）
42
182
8
48
専門外来番号
一般外来
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,14,15,
19,20
各種専門外来　総単位数
検診・育児相談・予防接
外来は半日が1単位
種など
57
39
26
14
13
8
主標榜科が非小児科
150
施設数
病床数
月間入院予定数
平均在院日数
夜勤医師定数
小児科一般病床
35
70
15
1
小児集中治療室病床
5
5
7
1
ＮＩＣＵ管理料認可病床
9
10
60
1
その他の疾病新生児病床
合計
11
60
外来単位数（週）
20
105
週間予定受診数
15
一般外来
10
300
各種専門外来　総単位数
4
200
検診・育児相談・予防接種など
1
20
②外来
小児科医師数（常勤）
地方会様式１－２
3
一般・専門小児科
一般・専門小児科（人） (専任）　6
新生児集中治療室
小児集中治療室
(兼任）
0
(兼任）
4
新生児集中治療室（人）
小児集中治療室（人）
(専任）　10
(兼任）
(専任）
0
4
常勤定数は週30時間
以上勤務のこと。研
修医も可、但し卒後
臨床研修2年を除
く。
小児科予定医師数
33
10
病院名と詳細は地方会様式２－２に記載のこと
(専門外来番号）1.新生児,2.循環器,3.神経,4.血液,5.アレルギー,6.先天代謝異常,7.腎臓病,8.内分泌,9.感染症,10.呼吸器,11.栄養消化器,12.心身医学,13.臨床薬理,14.遺伝,15.精神神経,17.東洋医
学,18.運動スポーツ,19. リウマチ,20その他小児内科系
③時間外診療・救急医療
(以下各小児）31外科.,32脳神経外科,33泌尿器科,34形成外科,35整形外科,36眼科,37耳鼻咽喉科,38心臓血管外科,39口腔外科,40その他小児専門
科
①＝開業医、②＝病院医、③＝その他応援医
外来部門 予定医師人数/診療日
小児救命救急部門
PICU
１．あり（a. 成人と共）
予定担当医師
開始時刻
終了時刻
17:00
8:00
14
150
9:00
8:00
23
100
週間予定入院数
20
平日夜間診療
1
①( 15 %)②( 70 %)③( 15 %)
休日診療
2
①( 30
%)②( 40 %)③( 30 %)
外来部門の運営主体は病院
１．はい
いいえの場合の運営主体
時間外入院は小児科に入院する
１．はい
いいえの場合の入院先
時間数
１．あり
週間予定受診数
23
「わが国の小児医療提供体制の構想」・ 日本小児科学会
地方会総括表 様式2－2「地域小児科センター病院」との連携小児科（例）
市立**病院
地域小児科センター病院名
地方会様式2-2
（モデル案としての病院小児科の想定規模）
病院名 病院名 病院名
病院名
A
B
C
病院名
病院名
病院名
病院名
病院名
病院名
病院名
D
E
F
G
H
I
J
病院の型(病院小児科=1、過疎小児科=2)
小児科一般病床数
疾病新生児病床数
合計
1
5
0
5
1
5
5
10
1
8
2
10
1
10
3
13
2
2
0
2
2
3
0
3
2
4
0
4
2
20
6
26
2
14
0
14
2
5
4
9
外来単位数（週）
一般外来
各種専門外来　総単位数
検診・育児相談・予防接種など
12
5
5
2
12
7
3
2
12
5
5
2
10
5
4
1
8
5
2
1
9
5
3
1
9
7
1
1
34
16
9
9
15
11
3
1
14
9
1
4
小児科予定医師数
4
3
3
5
2
2
2
4
3
2
24
山口県の小児医療提供体制モデル案
中核病院
地域小児科センター
一般小児科
過疎小児科
山口県には９つの二次医療圏があるが赤線で囲んだように
二つの医療圏を統合して６つの小児医療圏する案がモデル案
策定委員会で承認された．
25
「わが国の小児医療提供体制の構想」・ 日本小児科学会
地方会が提出した総括表（様式1）平成18年3月末現在
様式１の集計
様式1，2を策定した都道府県数
中核病院
地域小児科センター病院
36 都道府県
36 都道府県
78病院
262病院
3717 床
7916 床
(47.6 床)
(30.2 床)
156 床
207 床
（平均病床数）
(2.0 床)
(0.8 床)
NICU管理料認可病床
530 床
1096 床
（平均病床数）
(6.8 床)
(4.1 床)
899 床
2448 床
1108 人
1764 人
新生児集中治療
290 人
422 人
小児集中治療
119 人
67 人
348 病院
559 病院
予定病床数
3288 床
4316 床
予定医師数
960 人
1097 人
75 病院
185 病院
病院数
一般小児病床
（平均病床数）
小児集中治療病床
その他の疾病新生児病床
予定専任医師数 一般・専門小児科
連携する病院 一般小児科
過疎小児科
予定病床数
455 床
予定医師数
159 人
789 床
26
310 人
「わが国の小児医療提供体制の構想」・ 日本小児科学会
地域小児科センター病院の計画数
地域小児科センター病院数=262
地域小児科センター病院の数
25
20
15
10
5
0
埼　東　大　福　愛　千　北 広　兵　京　長　鹿 秋　岩　茨　石　群　岐　山　福　岡　愛　三　山　大　栃　沖　佐　高　島　鳥　滋　富　新　青　香　宮　熊　長　徳　和 奈　福　宮　玉 京 阪 岡 知 葉 海 島 庫 都 野 児 田 手 城 川 馬 阜 口 島 山 媛 重 梨 分 木 縄 賀 知 根 取 賀 山 潟 森 川 崎 本 崎 島 歌 良 井 城
道
島
山
27
「わが国の小児医療提供体制の構想」・ 日本小児科学会
地域小児科センター病院当たりの小児人口
←小児科集約化
人口密度大又は小の県は補正必要？
140,000
120,000
100,000
80,000
60,000
40,000
20,000
0
宮　熊　愛　新　兵　東　長　栃　大　北 奈　千　沖　宮　岡　福　茨　三　福　青　滋　和 埼　香　岐　大　群　愛　福　富　広　徳　京　佐　山　長　鹿 高　島　山　石　岩　鳥　秋　城 本 知 潟 庫 京 崎 木 阪 海 良 葉 縄 崎 山 岡 城 重 島 森 賀 歌 玉 川 阜 分 馬 媛 井 山 島 島 都 賀 口 野 児 知 根 梨 川 手 取 田
道
山
島
28
「わが国の小児医療提供体制の構想」・ 日本小児科学会
モデル計画案における
病院小児科医一人当たりの小児人口
小児人口/計画小児科医数
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
←医師過剰配置
医師過少配置→
石　島　鳥　大　福　岡　青　山　全　千　大　和 香　佐　埼　栃　徳　秋　愛　岩　新　愛　岐　福　鹿 群　富　沖　三　高　奈　長　東　山　宮　宮　川 根 取 阪 岡 山 森 梨 国 葉 分 歌 川 賀 玉 木 島 田 媛 手 潟 知 阜 島 児 馬 山 縄 重 知 良 野 京 口 城 崎
山
島
大阪
病院小児科医一人当たり、小児人口1500～2000
医師確保困難な状況で計画して、過小配置となることもある
東京
29
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
米国の数値はpost-GME clinical general pediatrician
日本の病院小児科医に該当する医師数は算定不能(Hospitalistは普及不十分）
30
Idaho
South Dakota
Wyoming
Nevada
Iowa
Mississippi
Arkansas
Montana
North Dakota
Indiana
Oklahoma
Nebraska
Utah
Kentucky
Texas
Alaska
Minnesota
Alabama
South Carolina
Arizona
New Mexico
Wisconsin
West Virginia
Washington
Oregon
Michigan
Louisiana
Colorado
Tennessee
Georgia
North Carolina
Missouri
California
Ohio
Illinois
Maine
Pennsylvania
Florida
Virginia
New Hampshire
Delaware
Hawaii
Vermont
Rhode Island
Connecticut
Maryland
New Jersey
New York
Massachusetts
DC
Kansas
米国の一般小児科医一人当たりの小児人口
米国小児科医一人当たり小児人口
数値は似ているが日本との比較はやや困難
病院小児科・医師現状調査
日本小児科学会
現在
病院当たりの小児科病床数の分布（一般病院）
N=982
60床以上
病
床
数
504030201010床未満
0
0
50
100
150
病院数
200
250
300
31
小児医療改革プロジェクト
日本小児科学会
構造改革で目指す未来
病院当たりの小児科病床数の分布（一般病院）
N=910
60床以上
病
床
数
50-
地域小児科センター病院
40302010-
外来型小児科
10床未満
0
0
50
100
150
病院数
200
250
300
32