Transcript 症例登録用紙（PPT 2003）

FAX No.：0742-43-8212
円錐切除後のHPV感染調査群
（KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙
（病院名）
（番号１-０００）
病院名・番号
1ー
主治医
(
FAX
e-mail address
@
患者年齢
PS
歳
既往妊娠
妊娠
現在の
妊娠の有無
同意確認
病理診断
円錐切除後
再発の有無
0 ・ 1
回
分娩
妊娠していない ・
.
確認した
円錐切除
(方法）
)
年
月
日
（
CIN3 である
）
断端陰性・断端陽性
.
再発なし
年
月
妊娠中
確認していない
（再発症例は不適格です。）
HPV検査
施行日
回
日
再発あり
FAX No.：0742-43-8212
円錐切除後のHPV感染調査群
（KCOG-G1002 ）登録確認書
（病院名）
（番号１-０００）
病院名・番号
1ー
この症例は『適格』と判定されました。
この症例は『不適格』と判定されました。
『不適格理由』
登録年月日
20
年
月
日
[サイエンスタッフ]
代表取締役：清塚 紀子
住所：〒630-8045 奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4
TEL：0742-43-8033 FAX：0742-43-8212
E-mail：[email protected]
FAX No.：0742-43-8212
円錐切除後のHPVワクチン投与群
（KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙
（病院名）
（番号２-０００）
病院名・番号
2ー
主治医
(
FAX
e-mail address
@
患者年齢
PS
歳
既往妊娠
妊娠
現在の
妊娠の有無
(方法）
術前
組織診断
HPVワクチン
投与予定日
0 ・ 1
回
分娩
妊娠していない ・
同意確認
円錐切除
予定日
)
.
確認した
年
月
（
妊娠中
確認していない
日
）
CIN3 ・ それ以外
年
月
回
日ごろ
FAX No.：0742-43-8212
円錐切除後のHPVワクチン投与群
（KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙
（病院名）
（番号2-０００）
病院名・番号
2ー
この症例は『適格』と判定されました。
この症例は『不適格』と判定されました。
『不適格理由』
登録年月日
20
年
月
日
[サイエンスタッフ]
代表取締役：清塚 紀子
住所：〒630-8045 奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4
TEL：0742-43-8033 FAX：0742-43-8212
E-mail：[email protected]
FAX No.：059-231-5202
有害事象報告書（KCOG-G1002 ）
初回報告
追加報告
（病院名）
（番号２-０００）
病院名・番号
2ー
主治医
(
FAX
患者年齢
過敏性素因
)
歳
あり ・ なし
有害事象名
発現日
年
月
日
HPVワクチン
投与日
年
月
日
日時
詳細