Transcript 地域連携クリティカルパス

愛知県統一がん地域連携パス
プロジェクト
～がんの地域連携確立にむけて～
プロジェクトの背景
• 一生涯のうちに何らかのがんになる割合は、
男性で４９％、女性で３７％。
• 日本人の３人に１人はがんで死亡する。
がん医療の充実は
自分自身の問題！
H18年度
がん診療連携拠点病院の指定要件
がん診療連携拠点病院の整備について
平成２０年３月１日厚生労働省健康局長通知（健発第0301001号）
１ 診療体制
（１）診療機能
[1] 集学的治療の提供体制
標準的治療等の提供、集学的治療、及び緩和ケア、クリティカルパ
ス、キャンサーボード
[2] 化学療法の提供体制
急変時等の緊急入院、化学療法のレジメン管理
[3] 緩和ケアの提供体制
緩和ケアチーム、緩和ケア外来、チームカンファレンス、情報提供、
退院後の緩和ケア、相談窓口、地域の医療機関と連携協力体制
[4] 病病連携・病診連携の協力体制
地域の医療機関から受入れ・紹介、診断、治療の連携協力体制、地
域連携クリティカルパス （H24年4月1日より施行）、退院時共同診
療計画の作成
[5] セカンドオピニオンの提示体制
あいちのがん対策推進計画（H19)
H21年3月
５大がんの地域連携パス研究班
-全国統一パスプロジェクト-
四国がんセンター谷水先生
地域連携パスのイメージ
肝臓がん（
慢性肝炎／代償性肝硬変）
地域連携パス（
医療者用）
患者名：
様
病　院：
担当医　（
電話：
）
診療所名：
担当医　（
電話：
）
基礎疾患
□Ｂ型慢性肝炎／肝硬変
□Ｃ型慢性肝炎／肝硬変
□非Ｂ非Ｃ肝硬変
合併症
□高血圧　□糖尿病　□
紹介時のC hild Pugh Score
□Ａ
□Ｂ
□Ｃ
データ記入用紙　（
役立てよう検査データ！）
紹介時の治療歴
□手術
□ラジオ波焼灼術
□エタノール局注
紹介時
□ＴＡC Ｅ
□
□
西暦
(　月/ 日)
診療所における日常診療
(
紹介時
病院外来
3ヵ月後
年
/
病院外来
6ヵ月後
年
/
病院外来
9ヵ月後
年
/
20 年 月 日
肝がんの予後改善
注）
3にある症状、およびデータ異常が認められた場合、担当病院地域連携室に連絡
目標
連携、連絡
教育・
指導
投薬
) 病院外来
病院外来
1年後
年
/
病院外来
1年3ヵ月後
年
/
□治療スケジュール説明
□患者様用パス説明
服薬指導（
薬剤師から）
C heck
処方
注射
□投薬について連携医への確認
□併用薬チェック
□肝庇護薬
□核酸アナログ製剤
□強ミノ
□インターフェロン
検査・
測定 血圧
体重
意識レベル
便秘
浮腫
腹水
黄疸
採血(一般・
肝機能）
腫瘍マーカー（
AFP,PIVKAⅡ）
血糖 or HbA1c
腹部超音波
(場合によってはC T or M RI）
dynam ic C T
or dynam ic M RI
胸部X-P or 胸部C T
上部消化管内視鏡検査
アウトカム 患者状態
知識・
教育
□（
3ヶ月に1回）
□（
6ヶ月に1回）
□
□
□（
6ヶ月に1回）
□（
12ヶ月に1回）
肝機能が維持でき、がんがコントロールできる
肝がん、肝硬変（
慢性肝炎）
の病態を理解し、通院することができる
日常生活の注意点が理解できている
□
□
3
4
5
(　/
)
(　/
) (　/
) (　/
) (　/
) (　/
)
体重
(　kg )
(　kg )
(　kg )
(　kg )
(　kg )
黒色便
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
腹水
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
黄疸
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
浮腫
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
はばたき振戦
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
倦怠感
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
不眠
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
( ＋ , － )
A lb
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
T .B il
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
A S T /A L T
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
ＰＩＶＫＡ２
□
2
(　kg )
検査 ＡＦＰ
□1ヶ月毎
□1ヶ月毎
□6ヶ月毎
１ヶ月後
2 0 年
□
□
□
□
注）
1・
・
・
適応患者　：
肝がん治療（
手術・
ラジオ波・
TAC E）
後で腫瘍コントロールが出来ている慢性肝炎および代償性肝硬変患
注）
2・
・
・
本パスは紙面の関係から2年後までとしてあるが、特に期限を設けているわけではない
注）
3・
・
・
急な体重減少または体重増加、腹水増加、黄疸増強、意識障害、腫瘍マーカー上昇、その他のデータの急激な異常（
バリアンス）
注）
4・
・
・
毎月の採血項目（
W BC ,RBC ,Hb,Ht,Plt,Na,K,C l,C a,TP,Alb,AST,ALT,Alp,LD H,T.bil,BUN,C re,PT,HPT）+ □HBV RNA / □HC V RNA　また糖尿病の合併がなくとも半年に一度は 血糖 or HbA1c
注）
5・
・
・
採血腫瘍マーカーはAFPとPIVKAⅡ　（
ワーファリン服用患者はPIVKAⅡは不要）
画像
腹部ＵＳ
異常 ( ＋ ,－ )
異常(＋,－)
腹部ＣＴ/M R
異常 ( ＋ ,－ )
異常(＋,－)
胸部X -P /ＣＴ
異常 ( ＋ ,－ )
胃内視鏡
異常 ( ＋ ,－ )
備考 特記事項
がん診療連携拠点病院の使命
第1段階として「統一パス」を活用する
各県の動向
研究班が推奨する調整する組織のモデル
各県の動向
愛知県がん診療連携協議会（県がんセンター中央病院）
〔部会名〕
研修計画部会
〔担当拠点病院名〕
名古屋大学医学部附属病院、国病機構名古屋医療センター
名古屋第二赤十字病院
診療体制の情報交換部会
小牧市民病院、安城更生病院
名古屋第一赤十字病院
院内がん登録部会
豊田厚生病院、公立陶生病院
名古屋市立大学病院
地域連携クリティカルパス部会
社会保険中京病院 、豊橋市民病院
海南病院、一宮市立市民病院
地域連携パスの開発工程
愛知県がん診療連携協議会
地域連携パス部会
5つのWG
各拠点病院
統一地域連携
パスを提供
地域医師会や
地域の施設に
呼びかけ
開始登録
バリアンス情報
地域ネットワークを
形成
患者さんに
適応開始
ネットワーク会議で
研修・調整・修正
統合
愛知県
全県ネットワーク
５大がんの地域連携クリティカルパス
研究班としての定義づけ
1. がん診療連携拠点病院と地域の医療機関等が
作成する診療役割分担表、共同診療計画表及
び患者用診療計画表から構成されるがん患者
に対する診療の全体像を体系化した表をいう。
2. がん医療の質と安全を保証しかつ均てん化に
資する地域医療連携のツールであり、地域の
医 療連携ネットワークの構築、稼働が前提と
なる。