網膜症調査同意取得用ポスター - DMC千葉県糖尿病対策推進会議

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糖尿病網膜症についての調 査 ご協力をお願いします

“千葉県糖尿病対策推進会議”は、糖尿病の診療を改善する目的で 設立されました。千葉県医師会の会員医師と糖尿病専門医が中心 になって活動しています。 この度、糖尿病網膜症(悪化すると視力の低下や失明の原因に なります)について、調査をすることになりました。県の糖尿病診療を 改善する対策に役立てることが目的です。調査は、主に網膜症に関 する受診状況、血糖や血圧の管理状態について、主治医が診療録 (カルテ)を基に、調査用紙に記入します。実施期間は平成

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月 日から

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週間の予定です。なお、個人が特定される情報は盛り込まな いなど厳重なデータ管理により、個人情報が漏出することはありませ ん。 実施期間中に受診される皆様には、この調査に是非協力してい ただきいと思います。詳しいことをお聞きしたい方は主治医にご相談 ください。なお、ご協力いただけない場合でも、診療に不利になること はありませんので、申し出てください。また、調査後1週間以内であ ればデータの取り下げも可能です。 よろしくお願い申し上げます。

施設名: 担当医: 千葉県糖尿病対策推進会議