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記入様式 １
№
発
達
支
援
家
族
支
援
地
域
連
携
発達ニーズ・意向等
の把握
課題の整理表
初期状態の評価
（利用者の状況
・環境の状況）
グループ
利用者名
支援者の気になること
・推測できること
（事例の強み・可能性）
さん
解決すべき課題
個別支援計画
記入様式 ２
利用者名
○到達目標
グループ
作成年月日：
年
月
日
長期（内容、期間等）
短期（内容、期間等）
○具体的な到達目標及び支援計画等
具体的な
到達目標
項 目
支援内容
（内容・留意点等）
支援期間
（頻度・時間・期間等）
サービス提供機関
（提供者・担当者等）
優先
順位
総合的な支援方針
平成
年
月
日
利用者氏名
印
サービス管理責任者
印
2
（参考様式）
個別支援計画の中間評価
利用者名
到達目標
達成状況の評価
1
達成 ほぼ達成 未達成
2
達成 ほぼ達成 未達成
3
達成 ほぼ達成 未達成
4
達成 ほぼ達成 未達成
5
達成 ほぼ達成 未達成
6
達成 ほぼ達成 未達成
達成されない原因の分析
今後の対応（支援内容・方法の変更等）
3
（参考様式）
中間評価のための確認表
中間時の評価等
（１）当初目標の達成状況とそれに要した期間
（２）次のステップとして本人、保護者が希望する生活等とその後の実際
①
本人、保護者の希望
②
評価時の実際の生活状況
（３）サービス提供事業者との連携状況
4
個別支援計画
記入様式 ３
利用者名
○到達目標
グループ
作成年月日：
年
月
日
長期（内容、期間等）
短期（内容、期間等）
○具体的な到達目標及び支援計画等
具体的な
到達目標
項 目
支援内容
（内容・留意点等）
支援期間
（頻度・時間・期間等）
サービス提供機関
（提供者・担当者等）
優先
順位
総合的な支援方針
平成
年
月
日
利用者氏名
印
サービス管理責任者
印
5
記入様式 ４
ふり返りシート
（１）サービス（支援プロセス）編・・・自分の事業所であったら、この事例にどう取り組むか？ 何が課題か？
（２）マネジメント編・・・サービス管理者として、この事例にどう取り組むか？ 何が課題か？
6
記入様式 ５
サービス管理責任者の役割（まとめ）
グループ
サービス管理責任者の
事項
備考
留意すべき視点
具体的役割
支援過程
相談~計画~
モニタリング~
再計画~終結
研修
会議運営
連絡調整
その他
7