Transcript 地域保健医療活動 - 公衆衛生ねっと

公衆衛生レクチャーシリーズ
２ 保健医療活動
（社）地域医療振興協会 柳川洋
主な内容
１．衛生行政の範囲
２．地域保健活動（地域保健法）
３．地域医療活動（医療法）
４．医療資源
５．国民医療費
衛生行政の範囲
衛生行政の範囲（１）
 一般衛生行政（家庭、地域社会の生活）の内容
保健・医療行政（人の健康を対象）
保健医療従事者関係： 業務、免許、
保健行政： 疾病予防活動、健康増進活動
（保健所、市町村保健センターが中心）
医療行政： 医療制度、医療機関の統轄、薬事関係
環境衛生行政： 人の健康をとりまく環境
 行政の流れ
国（厚生労働省）
↓
都道府県（衛生主管部局）
↓
都道府県（保健所）
↓
市町村（衛生主管課）
市町村（保健センターなど）
衛生行政の範囲（２）
 産業保健行政の内容
職場の環境： 労働条件、女子・年少者保護
職場の安全衛生： 安心して働ける快適な職場
労働衛生行政 ： 事業所の健康管理
産業保健に関する監督指導
 行政の流れ
国（厚生労働省労働基準局）
↓
国（都道府県労働局） 各県1か所
↓
国（労働基準監督署） 全国339か所
衛生行政の範囲（３）
 環境保全行政（外部の環境）の内容
公害： 大気汚染、水質汚染、土壌汚染、騒音、
振動、地盤沈下
地球環境：温暖化、酸性雨、オゾン層破壊、砂漠化
 行政の流れ
国（環境省）
↓
～1970年 厚生省所管
1971年～ 環境庁
2001年～ 環境省
都道府県（環境保全担当部局）
↓
都道府県（保健所） 廃棄物行政
環境保全行政全般
↓
（一部の都道府県）
市町村（環境保全担当部署）
衛生行政の範囲（４）
 学校保健行政（学校生活）の内容
保健教育：
保健管理：
学校安全：
学校体育：
学校給食：
保健学習、保健指導
健康診断、健康相談、環境管理、感染症予防
安全教育、安全管理
保健体育、クラブ活動
食事の理解、豊かな学校生活、栄養改善、
食糧生産・流通・消費の理解
 行政の流れ
国（文部科学省）～2000年 文部省
2001年～ 文部科学省
都道府県 公立学校（教育委員会学校保健主管課）
↓ 私立学校（知事部局私立学校担当課）
市町村（学校保健担当部署）
地域保健活動
地域保健法
趣旨と目的
 趣旨
急激な人口の高齢化、疾病構造の変化に対応する
ために
①地域保健対策の推進とその強化
②国、地方自治体の責務の明確化
③人材確保の支援
④保健所、市町村保健センターに関する規定整備
 目的
地域保健対策の基本指針、保健所の設置などの基
本事項を定めることにより、地域における対策が有
効に進められる環境を確保し、地域住民の健康保
持、増進に寄与
地域保健医療活動
国の行政組織
厚生労働省 地域社会、職場の健康問題 （衛生行政）
環境省 自然保護、環境保全、公害対策 （環境保全）
文部科学省 学校生活の健康 （学校保健）
地方の行政組織
都道府県、政令市、特別区（保健衛生主管部）
保健所、地方衛生研究所
市町村（保健衛生主管部）
市町村保健センター
民間の関係団体
医師会、歯科医師会、病院協会、看護協会、栄養士会など
住民組織・一般住民
地域保健法の意義
地域保健対策の推進に関する基本指針策定
保健所設置等の基本事項の策定
地域保健対策の総合的推進
関連の法律
対人保健
［例］老人保健法、母子保健法
対物保健
［例］医療法、薬事法
広域的保健 ［例］検疫法、医師法
歯科医師法、ほか
保健所の設置
 設置
都道府県
指定都市（地方自治法の政令による17市）
中核市（35市）
地域保健法施行令で定める市（政令市8市）
東京都特別区（23区）
2006年4月 535か所
都道府県396、政令市116、特別区23
 職員
所長（３年以上の公衆衛生実務経験を有する医師）
医師、歯科医師、薬剤師、獣医師、保健師、助産師、
看護師、診療放射線技師、臨床検査技師、衛生検
査技師、管理栄養士、栄養士、歯科衛生士、統計技
術者など
保健所の事業（必須事業）
地域保健に関する思想の普及、向上
地域保健に係わる統計
栄養改善と食品衛生
環境衛生（住宅、水道、下水道、廃棄物処理、その他）
医事、薬事
保健師
公共医療事業の向上、増進
母性、乳幼児、老人の保健
歯科保健
精神保健
長期療養を必要とする者の保健
伝染病予防（エイズ、結核、性病、その他の伝染病）
試験検査
その他（住民の健康保持、増進）
保健所の事業（必要なとき）
 住民の健康保持に必要なもの
地域保健に関する情報収集、整理、活用
地域保健に関する調査研究
疾病の治療（歯科疾患、その他厚生労働大臣が指
定するもの）
試験・検査の施設利用
 市町村相互の連絡調整、技術的助言、教育・研修
（都道府県保健所の任務）
 他の法律による保健所（長）の業務
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律
母子保健法
老人保健法
 各種届出、申請の窓口
市町村保健センターの運営
市町村保健センターの数 2692か所
(2005.11現在)
運営の基本方針
１．地域保健に関する計画、実践
健康相談、保健指導、健康診査など
２．保健福祉の総合機能
老人介護支援センター、社会福祉施設との連携
総合相談窓口、保健婦・ホームヘルパーの活動拠点
３．専門職能団体、医療機関との連携
健康づくり推進協議会設置、医師会、歯科医師会などの協力
４．身近な保健サービス
精神障害者の社会復帰、認知症対策、歯科保健対策など
市町村保健センターの事業
市町村レベルの健康づくり活動を効率的に実施するための拠点
住民の自主的な保健活動の場
市町村が設置、国が施設、設備費の補助
事業の概要
老人保健
健康手帳の交付、健康教育、健康相談、基本健康診査、
がん検診、機能訓練、ほか
母子保健
妊産婦・乳幼児保健指導、健康診査（乳幼児、１歳６か月
児、３歳児）
予防接種
結核予防
乳幼児（ツ反応、ＢＣＧ接種）、住民検診
地域医療活動
医療法
医療法
 経過
– 1948年 医療施設に関する基本法として制定
以後人口の高齢化、医療の進歩、疾病構造の変化、要
介護者増加への対応などによる改正(1992年,97年,2000
年)
– 2006年 医療制度改革の中核として、良質な医療体制確
立を目指した改正
 目的
–
–
–
–
–
医療利用者の適切な選択の支援
医療の安全確保
病院、診療所、助産所の開設、管理
医療提供施設相互の機能分担
医療利用者の利益の保護、適切な医療の確保
病院、診療所の定義
 病院・診療所
– 医師、歯科医師が公衆または特定多数人のために医業または歯科
医業を行う場所
病院： 20人以上の入院施設
診療所： 19人以下の入院施設または入院なし
 地域医療支援病院（都道府県知事の承認）
– 200人以上の入院施設
– 紹介患者への医療提供、他の医療従事者に施設・設備の利用体制
（診療、研究、研修）
– 救急医療
– 地域の医療従事者の資質向上
 特定機能病院（厚生労働大臣の承認）
–
–
–
–
–
400人以上の入院施設、10以上の診療科
高度医療提供能力
高度医療技術の開発・評価能力
高度医療の研修能力
通常の病院以上の人員確保
医療計画
 基本方針
– 厚生労働大臣が良質、適切な医療を効率的に供給する体制確
保のための基本方針
– 都道府県は基本方針に即し、地域の実情に応じて策定
 計画（抜粋）［二次医療圏ごとに策定（地域保健医療計画）］
– 生活習慣病対策
– 救急医療等の確保
救急医療、災害時医療、へき地医療、周産期医療、小児医療等
– 医療連携体制
機能分担、連携、情報提供
– 居宅医療の確保
– 医療従事者確保
– 医療安全の確保
– 地域医療支援病院、その他の施設の整備目標
医療計画（医療圏）
 一次医療圏 市町村ごと（プライマリー・ケア）
通常の外来診療、治療、健康管理、紹介など
初期医療（一次医療）を担う施設
 二次医療圏 日常生活圏ごと365（2006.3）
一般の医療需要（入院医療）、特殊外来医療
病院の病床整備の基本単位
広域市町村単位（保健所所轄区域を考慮）
 三次医療圏 都道府県ごと（北海道のみ６か所）
特殊な医療、先進的・高度専門医療、特殊医療機
器の整備
医療計画（基準病床数）
 二次医療圏ごとに一般病床と療養病床の基準数を定める。精
神病床、結核病床、感染症病床は都道府県単位。（５年ごとに
見直し）
 地域の病床整備目標、過剰病床の抑制の性格
 基準病床数は二次医療圏内の人口、入院率、圏域内外の患
者の流出・流入を考慮して算定
 病床過剰圏では、病院の開設、病床の増設を制限
 都道府県知事は開設、増床、病床種別の変更について勧告
2006.3現在の状況
– 療養病床+一般病床： 10万6千床の過剰
– 精神病床： 1万9千床の過剰
– 結核病床： 1千床の不足
救急医療
 救急医療体制の整備
第二次医療圏単位で、初期、二次、三次救急医療体制、役割
分担
– 初期救急医療機関 （休日夜間急患センター在宅当番医）
［市町村が整備］
外来診療ですむ軽症患者
– 二次救急医療機関 （中規模救急病院、輪番制当番病院、
共同利用病院）［二次医療圏ごとに整備］
入院治療を必要とする重症患者
– 三次救急医療機関 （救命救急センター、高度救急救命セ
ンター）［都道府県単位で整備］
二次救急で対応できない複数診療科領域の重症患者
へき地医療
 へき地保健医療対策
へき地住民の治療、健康増進、疾病予防、リハビリテーション
などを一体化した医療の確保のために、医療水準の向上、
医師確保、無医地区解消を目的とした対策
医療計画 → へき地医療の確保
 無医地区
中心的な場所（例：役場）から平均4キロの区域内に50人以
上の人が居住し、容易に医療機関を利用することができない
地域（年々減少1966年:2920か所、2005年:786か所）
 へき地医療拠点病院
無医地区を対象に巡回診療、医師派遣、代診医派遣などの
へき地医療活動を継続的に実施する病院
（都道府県知事が指定）
医療資源
医療従事者の現状(2004)
届出医師数
27万人（人口10万対212）
医療施設従事医師数 東京264～埼玉129
届出歯科医師数
9.5万人（75）
医療施設従事歯科医師数 東京120～福井46
届出薬剤師数
24.1万人（189）
医療施設従事薬剤師数 徳島166～青森96
就業保健師数
3.9万人（31）
就業助産師数
2.5万人（20）
就業看護師・准看護師数 114.6万人（897）
医療施設・病床の現状(2005)
医療施設数 17万3千施設（前年より0.3%増加）
病院 9千施設（減少）
一般診療所 9万7千施設（無床診療所のみ増加）
歯科診療所 6万7千施設（増加）
病床数 180万床（前年より0.8%減少）
うち 病院病床数 163万床（わずかに減少）
人口10万対1280
一般診療所病床数 16万7千床（減少）
人口10万対130
病院における病床の種類
 療養病床(35万9千床)
主として長期にわたり療養を必要とする者
 精神病床(35万4千床)
精神疾患を有する者
 感染症病床(1800床)
感染症法による一類感染症、二類感染症および新
感染症の患者
 結核病床(1万2千床)
結核患者
 一般病床(90万4千床)
上記以外
国民医療費
疾病構造の変化
死因 2005年
順位
総死亡 631
1975年
総死亡 858
内訳(%)
2005年
内訳(%)
1975年
100
100
1 悪性新生物 259
脳血管疾患 157
41
18
2 心疾患 137
悪性新生物 123
22
14
3 脳血管疾患 105
心疾患 89
17
10
4 肺炎 85
肺炎及び気管支炎 34
13
4
5 不慮の事故 32
不慮の事故 30
5
3
6 自殺 24
老衰 27
4
3
7 老衰 21
自殺 18
3
2
8 腎不全 16
高血圧性疾患 18
3
2
9 肝疾患 13
肝硬変 14
2
2
全結核 10
2
1
10 慢性閉塞性肺炎 11
国民医療費とは
「国民が医療機関において傷病の治療に要した費
用」をいう
内容
診療費、入院時食事療法費、訪問看護医療費、
調剤費、柔道整復師・はり師による治療費、移送
費（健保適用部分）、補装具（健保適用部分）
除外
正常妊娠・分娩、入院時室料差額、歯科差額、
美容整形、健康の維持増進を目的とした健康診
断・予防接種、介護保険法における居宅サービス、
介護療養型医療施設における居宅サービス、固定
した身体障害に必要な義肢、義眼など
国民医療費の内訳
財源別国民医療費
公費負担医療給付（国、地方公共団体の負担分）
公費負担医療制度、医療保険制度、老人保健制度
医療保険等給付（事業主、被保険者の負担分）
医療保険制度、老人保険制度、労災保険制度
診療種類別国民医療費
一般診療医療費
医科診療に関わる診療費、健康保険等給付対象と
なる柔道整復師・はり師等による治療費、移送費、
補装具等
歯科診療医療費
薬局調剤医療費
入院時食事医療費
訪問看護医療費
国民医療費(2005)
33.1兆円（１人当26万円）
前年比増加率 3.2%
国民所得に対する比率 9%（前年度は8.9%）
制度区分別国民医療費
公費負担7%、医療保険47%、老人保健32%、患者負担14%
診療種類別国民医療費の内訳
一般診療医療費 75% (25兆円)
（入院 37%、入院外 39%）
歯科診療医療費 8%
薬局調剤医療費 14%
入院時食事医療費
3%
訪問看護医療費 0.1%
一般診療医療費の傷病別(2005)
65歳以上
65歳未満
30.1
11.7
総数
11.7
21.5
0%
12.7
11.5
12.2
20%
8.5
7.8 7.7 7.0
循環器系
新生物
呼吸器系
泌尿性器系
精神・行動の障害
筋骨格系
内分泌・栄養・代謝
その他
47.0
9.6
8.5 8.1 7.6
40%
34.6
60%
42.0
80%
100%
国民１人あたり医療費、対国民所得割合の推移
300
10
１人あたり医療費
１
人 250
あ
た
り 200
医
療
費
（ 150
千
円
）
9
対国民所得%
2005年国民医療費 33兆1千億円
１人あたり 26万円
対国民所得割合 9.01%
100
8 対
国
民
7 所
得
％
6
5
1985
90
95
2000
05 年次
年齢別１人あたり一般診療医療費
1990年と2005年の比較
700
2005年の年齢差
65歳以上(518千円)は15-44歳
(71千円)の7.3倍
600
400
2005年
1990年
300
200
100
）
+
70
+（
再
掲
65
4
45
-6
4
-4
15
14
0-
数
0
総
千円
500
年齢別１人あたり一般診療医療費の推移
700
600
70+歳(再掲)
65+歳
500
2005年一般診療医療費
0-14歳
94千円
15-44歳
71千円
45-64歳 183千円
65歳以上 518千円
70歳以上(再掲) 594千円
400
千円
300
200
0-14
15-44
45-64
65+
70+
45-64歳
0-14歳
15-44歳
100
0
1985
90
95
年次
2000
05
医療費の現状と問題点
背景
急速な高齢化と少子化の進行に伴い、社会保障制度の構
造改革が必要
現状と問題点
毎年１兆円の増加、1999年度には30兆円を越した
（経済成長とのギャップ）
長期入院、多剤投与、過剰な検査
医療技術の高度化
老人医療費の増加が著明
各医療保険制度の財政赤字が深刻
健康保険本人の一部負担の増加（２割）
外来薬剤の一部負担
老人医療の外来１回530円負担