Transcript Iron def. Anemia

Iron def. Anemia
‫אנמיה מחסר ברזל ‪ -‬הסיבה‬
‫השכיחה ביותר לאנמיה‬
‫הסיבה החשובה ביותר לאנמיה‬
‫מיקרוציטית היפוכרומית‬
‫חשיבות הברזל‬
‫‪o‬‬
‫סינתזת ‪- DNA‬יכולת הפרוליפרציה‬
‫של התא‬
‫מהווה חלק ממולקולת ה‪Heme -‬‬
‫המשמשת ל קשירת חמצן על ידי‬
‫מיוגלובין והמוגלובין‬
‫חלוקת הברזל בגבר ממוצע‬
‫בהמוגלובין ‪ 2 -‬גר’‬
‫מחסני ברזל( פריטין המוסידרין) ‪ 1-‬גר’‬
‫במיוגלובין ‪ -130‬מ”ג‬
‫‪ Labile Iron- 80‬מ”ג‬
‫רקמות אחרות ‪ 8‬מ”ג‬
‫ברזל במעבר ‪3‬מ”ג‬
‫ברזל בדיאטה‬
‫דיאטה מערבית מכילה כ ‪ 10-15-‬מ”ג‬
‫מתוכם נספג רק ‪5-10%‬‬
‫בזמן הריון או חסר ברזל ‪ ,‬תקופת‬
‫גדילה‪-‬אחוז הספיגה עולה ל ‪20-30%‬‬
‫כמות הברזל היומית‬
‫החייבת להיספג‬
‫כמות הברזל‬
‫מומלצת בדיאטה‬
‫ליצירת המוגלובין‬
‫מ”ג ליום‬
‫‪0.5-1‬‬
‫גבר‬
‫‪0.5-1‬‬
‫אישה בגיל הבלות‬
‫אישה בגיל הפוריות ‪1-2‬‬
‫‪1.5-3‬‬
‫אישה בהריון‬
‫‪1.1‬‬
‫ילד ‪ 1-2‬שנים‬
‫נערה גיל ‪1.6-2.6 12-15‬‬
‫מ”ג ליום‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪15‬‬
‫‪30‬‬
‫‪10‬‬
‫‪15‬‬
‫ספיגת ברזל‬
‫בעיקר בדואדנום ובחלק העליון של הג'גונום‬
‫איבוד יומי ‪-‬זיעה שתן צואה‪ ,‬גדילה‪ ,‬גיל‪ ,‬הריון‪,‬‬
‫מחזור חודשי‬
‫בעודף ברזל ‪-‬ברזל נתפס על ידי הפריטין בתאי‬
‫אפיתל ‪-‬ומופרש דרך התקלפות התאים לחלל‬
‫המעי‬
‫ספיגת ברזל‬
‫מזרז ספיגה‬
‫מעכב ספיגה‬
‫ברזל מ ‪haem-‬‬
‫חומצה‪ ,‬ויטמין ‪C‬‬
‫‪Fe +2‬‬
‫חסר ברזל‬
‫עליה ביצור ‪RBC‬‬
‫הריון‬
‫המוכרומטוזיס‬
‫תורשתית‬
‫ברזל אנאורגני‬
‫סותרי חומצה‬
‫‪Fe+3‬‬
‫עודף ברזל‬
‫ירידה ביצור‬
‫זיהום‬
‫תה‬
‫סיבות לחסר ברזל‬
‫‪.1‬‬
‫איבוד דם כרוני‪:‬‬
‫מערכת גניקולוגית‬
‫מערכת עיכול (מחלה פפטית‪,‬‬
‫קרצינומה‪ ,‬דליות‪ ,‬דיברטיקוליטיס‪,‬‬
‫קוליטיס‪ ,‬אנגיודיספלזיה)‬
‫מצבים נדירים‪-‬המטוריה‪,‬‬
‫‪Pulmonary Hemosiderosis‬‬
‫סיבות לחסר ברזל‬
‫‪ .2‬עליה בצריכת ברזל‬
‫ילודים‬
‫גיל התבגרות‬
‫הריון‬
‫הנקה‬
‫גיל הפוריות‬
‫טיפול באריתרופואטין‬
‫עליה בצריכת ברזל‬
‫לילודים ‪-‬מאזן ברזל שלילי עד גיל ‪ 3-6‬חודשים‪.‬‬
‫הריון ‪ -‬עליה של ‪ 35%‬במסת כדוריות אדומות ‪,‬‬
‫העברה של ‪300‬מ”ג ברזל לעובר ואיבוד דם‬
‫בלידה‪.‬‬
‫ספיגת ברזל עולה ‪ -‬מתן ברזל כשהמוגלובין יורד‬
‫מתחת ל ‪ 10‬גר’ לד”ל או ‪ MCV‬מתחת ל ‪fl82‬‬
‫עליה בצריכת ברזל‬
‫גיל הפוריות‪ -‬מנוראגיה איבוד של ‪ 80‬מ”ל או‬
‫יותר בכל מחזור‬
‫קשה להעריך מידת הדימום‪ ,‬אך היוצרות‬
‫קרישים‪ ,‬מספר פדים‪ ,‬משך דימום מאורך‬
‫יכולים ללמד על דימום רב‬
‫טיפול באריתרופואטין‪-‬חולי דיאליזה‪,‬‬
‫מחלות המטולוגיות‬
‫סיבות לחסר ברזל‬
‫‪ .3‬חסר תזונתי‬
‫כדי לפתח חסר ברזל עקב חסר תזונתי‬
‫יש צורך ב שמונה שנים של דיאטה דלת‬
‫ברזל או תת ספיגה‬
‫‪ Intake‬נמוך או תת ספיגה ‪ ,‬נדיר כסיבה‬
‫יחידה לחסר ברזל‬
‫בארצות בלתי מפותחות יתכן חסר ברזל על‬
‫רקע כלכלה דלה במשך כל החיים המבוססת‬
‫על דגנים וירקות‬
‫סיבות לחסר ברזל‬
‫‪ .4‬תת ספיגה‬
‫מחלת צילאק‬
‫כריתת קיבה‬
‫גסטריטיס אטרופי‬
‫בדיקה עי' העמסת ברזל ובדיקת רמה‬
‫בדם‬
‫אינדקציה לביופסיה ממעי דק‬
‫תהליך קשירת הברזל לרצפטור‬
Diferric-transferrin
Transferrin receptor
‫אנדוציטוזיס של הקומפלקס‬
Diferric-transferrin
Transferrin receptor
‫אנדוציטוזיס של הקומפלקס‬
Diferric-transferrin
Transferrin receptor
‫שחרור אפוטרנספרין לפלסמה‬
Diferric-transferrin
Transferrin receptor
‫פריטין‬
‫צורת אחסון של ברזל במערכת‬
‫רטיקולואנדותליאלית‬
‫קומפלקס של חלבון מסיס במים עם ברזל‬
‫גרעין של ברזל‪ -‬פוספט‪ -‬הדרוקסיד‬
‫רמות פריטין בסרום‪-‬בקורלציה למחסני‬
‫הברזל‬
‫המוסידרין‬
‫תרכובת לא מסיסה של חלבון –ברזל‬
‫נגזרת של פרוק ליזוזמלי של פריטין‬
‫ניתן לראותו בתאים מקרופאגים ואחרים‬
‫על ידי צביעה מיוחדת ‪Prussian Blue‬‬
‫בחסר ברזל‬
‫פריטין נמוך‬
‫רמות רצפטור של טרנספרין‬
‫גבוהות‬
‫בעודף ברזל‬
‫רמות פריטין גבוהות‬
‫וירידה ברמות‬
‫טרנספרין‬
‫רצפטור‬
‫רוב הברזל הקשור לטרנספרין ‪ ,‬מקורו‬
‫בפרוק כדוריות אדומות‬
‫הסתמנות קלינית‬
‫התרוקנות המחסנים לפני הופעת‬
‫אנמיה‬
‫אין קורלציה בין חומרת הסימפטומים‬
‫ורמת ההמוגלובין‬
‫חולשה‪ ,‬אי שקט‪ ,‬כאבי ראש‬
‫ירידה ביכולת לבצע מאמצים גם‬
‫ברמות המוגלובין תקינות‬
‫בילדים‪ -‬אי שקט‪ ,‬פגיעה בתפקודים‬
‫קוגניטיבים וירידה בהתפתחות‬
‫פסיכומוטורית‬
‫הסתמנות קלינית‬
‫גלוסיטיס והרגשת שריפה בלשון‬
‫פרסטזיות‬
‫‪ – Angular Stomatitis‬התכייבות בזוית‬
‫הפה‬
‫‪- Koilonychia‬אופייני ‪ ,Spoon Nail‬נדיר‬
‫דיספגיה כתוצאה מ ‪Pharyngeal Webs‬‬
‫סינדרום ע''ש ‪Plummer Vinson‬‬
‫הסתמנות קלינית‬
‫‪- PICA‬דחף לאכול חומרים שונים‪-‬סיד‪ ,‬חול‪,‬‬
‫שיער מלח‪ ,‬תלונות אופייניות לחסר ברזל‬
‫פאגופאגיה ‪-‬אכילת קרח‪ -‬ספציפי וחולף כשבוע‬
‫לאחר הטיפול‬
‫נטייה לזיהומים‬
‫שינויים התנהגותיים‬
‫בדיקה גופנית‬
‫חיוורון ‪ ,‬סקלרה כחולה‬
‫גלוסיטיס‪-‬לשון אדומה חלקה‬
‫‪Koilonychia‬‬
‫בקרקעית עיניים ‪ -‬דימומים רטינלים‪,‬‬
‫אקסודט כביטוי לאנמיה קשה (<‪)5‬‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫אנאיזוציטוזיס ‪-‬‬
‫‪ RDW , Ovalocytosis‬גבוה‬
‫בהתחלה ‪ -‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית‬
‫בהמשך‪ -‬היפוכרומיה‪ ,‬מיקרוציטוזיס‪,‬‬
‫כדוריות אדומות בצורת עיפרון‪Pencil-Shape-‬‬
‫יתכן ‪Target Cell‬‬
‫‪ MCV, MCH‬נמוכים רק כאנמיה בנונית עד‬
‫חמורה‬
‫(גבר פחות מ ‪ ,12‬אישה פחות מ ‪)10‬‬
‫כשיש חסר ברזל בשילוב עם חסר ויטמין‬
‫‪ ,B12‬או חומצה פולית‪ ,‬יתכן אוכלוסיית‬
‫תאים מאקרוציטים‪ ,‬ומיקרוציטים‬
‫‪Dimorphic Film‬‬
‫גם לאחר התחלת טיפול בברזל ניתן‬
‫לראות כדוריות אדומות בגודל תקין לצד‬
‫כדוריות קטנות והיפוכרומיות‬
‫טרומבוציטים ‪:‬‬
‫טרומבוציטוזיס ‪ 50-75%‬מהחולים עם‬
‫‪-IDA‬לרוב בחולים המדממים אקטיבית‬
‫טרומבוציטופניה במבוגרים כפרזנטציה‬
‫של חסר ברזל‪ ,‬וכתגובה ראשונית לטיפול‬
‫רטיקולוציטים ‪-‬בד”כ נורמלי או נמוך‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ Iron‬רמות ברזל בד”כ נמוכות ‪ ,‬אך יתכן תקינות‬
‫תלות בזמן הבדיקה –הרמה גבוהה בבוקר‬
‫לעומת הערב‬
‫רמות נמוכות בתהליכים דלקתיים‪ ,‬ממאירות‪,‬‬
‫אוטם חריף‬
‫רמות גבוהות‪-‬בממאירות‪ ,‬טיפול כמותראפי‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫‪Serum Ferritin‬‬
‫חסר ברזל ללא אנמיה ‪-‬פריטין ‪10-20‬‬
‫מיקרוגרם לליטר‬
‫באנמיה מחסר ברזל הרמות נמוכות מאוד‬
‫<‪ 10‬מק”ג‪/‬ליטר‬
‫‪ ‬רמות גבוהות או תקינות‪ -‬דלקת חריפה‪ ,‬דלקת‬
‫פרקים‪ ,‬ממאירות‪ ,‬מחלות אגירה כמו גושה אי‬
‫ספיקה כלייתית כרונית‪ ,‬מחלות כבד‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫‪-Iron binding capacity‬נמדד ככמות‬
‫טרנספרין בדם‬
‫‪Unsaturated iron binding capacity‬‬
‫נמדד עם ברזל רדיואקטיבי‬
‫‪ TIBC‬סכום של ‪Unsaturated Iron Binding‬‬
‫‪ + Capacity‬ערכי ברזל בסרום‬
‫סטורציה נורמלית נעה בן ‪20-50%‬‬
‫בחסר ברזל ‪-‬‬
‫ברזל נמוך‪ ,‬טרנספרין עולה‪ TIBC ,‬עולה‬
‫הסטורציה נמוכה ‪ 15% -‬ומטה‬
‫באנמיה ממחלה כרונית‪-‬‬
‫ברזל נמוך וטרנספרין נמוך‬
‫סטורציה וטרנספרין תקינים‬
Unsaturated Iron ‫ סכום של‬TIBC
‫ ערכי ברזל בסרום‬+ Binding Capacity
Iron overload
100
10-20 Inflamation
>10
Iron def anemia
Hemolytic anemia
40
35
Normal
300
200
100
)‫ברזל בסרום(מקג לד”ל‬
100
200
300
)‫טרנספרין ( מקג לד”ל‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫)‪Serum Transferrin Receptor(sTfR‬‬
‫רמתו עולה בחסר ברזל‪ ,‬תלסמיה ו‪RA‬‬
‫‪Erythrocyte Zinc Protoporphyrin‬‬
‫רמתו עולה בחסר ברזל‪ ,‬הרעלת עופרת‬
‫ואנמיה סידרובלסטית‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫ביופסיה מוח עצם‪ :‬אינה חלק מבירור‬
‫שגרתי‬
‫בחסר ברזל יש חסר במחסנים‪-‬‬
‫מאקרופאגים‪ ,‬אריתרובלסטים ‪ ,‬הנראים‬
‫קטנים מהרגיל‬
‫שינוי במוח עצם לאחר מתן ברזל או עירוי‬
‫דם‬
‫ברור אנמיה מחסר ברזל‬
‫חיפוש מקור גניקולוגי‬
‫חיפוש מקור דימום במערכת עיכול‬
‫אנמנזה‪ ,‬צואה לדם סמוי‪ ,‬הדמית מערכת‬
‫עיכול‬
‫‪Anti Endomysial, Anti Gliadin AB.‬‬
‫‪ Hookworm Ovea‬באזורים חשודים‬
‫אנגיוגרפיה במקרים נדירים לזיהוי‬
‫אנגיודיספלזיה‬
‫ברור אנמיה מחסר ברזל‬
‫סיבות נדירות‬
‫איבוד דם בשתן‪-‬המטוריה‬
‫המוסידרינמיה‪-‬כתוצאה מהמוליזה‪,‬‬
‫תוך כלית כרונית‬
‫‪Pulmonary Hemosiderosis‬‬
‫דימום מכוון על ידי החולה‬
‫טיפול‬
‫ברזל פומי‬
‫‪Ferrous Sulphate Ferrous Gluconate‬‬
‫ניתן על קיבה ריקה‬
‫במידה וקיימת אי נוחות‬
‫גסטרואינטסטינלית‪-‬מתן עם אוכל‬
‫מתן ברזל לתיקון אנמיה ולמילוי מחסנים‪-‬‬
‫לפחות ‪ 6‬חודשים‬
‫טיפול בברזל פומי‬
‫הגידול הצפוי‪ 2 -‬גר’ לד”ל במשך שלושה‬
‫שבועות‬
‫חזרה לערכים נורמלים ‪ 6-‬שבועות‬
‫עליה ברטיקולוציטים ביחס ישר לחומרת‬
‫האנמיה‬
‫עליה בערכי פריטין לאחר ‪ 3‬שבועות‬
‫תיקון גלוסיטיס ו‪ - Koilonychia‬מספר‬
‫חודשים‬
‫סיבות לכישלון טיפול בברזל פומי‬
‫‪ .1‬דימום מתמשך‬
‫‪ .2‬היענות נמוכה לטיפול‪ -‬טעם מתכתי‪ ,‬אי‬
‫נוחות בטנית‬
‫‪ .3‬אבחנה שגויה‪-‬תלסמיה‪ ,‬אנמיה‬
‫סידרובלסטית‬
‫‪ .4‬חסר משולב‪ -‬ויטמין ‪ ,B12‬חומצה פולית‪,‬‬
‫‪ .5‬נדיר‪-‬תת ספיגה‬
‫מתן ברזל תוך ורידי – אינדיקציות‬
‫חוסר סבילות לברזל פומי‬
‫צורך בכמויות ברזל העולות על הנלקח‬
‫חוסר שיתוף פעולה מצד החולה‬
‫טיפול פומי לא יעיל‪-‬תת ספיגה(מחלת קרון)‬
‫התגובה ההמטולוגית לא מהירה יותר במתן‬
‫‪ ,.I.V‬אלא במקרים של תת ספיגה‬
‫מתן ברזל פראנטרלי – סיבוכים‬
‫תופעות לוואי מסכנות חיים ‪:‬‬
‫אנפילקסיס‪0.5-1% ,‬‬
‫‪Serum Sickness-Like Reaction‬‬
‫טרומבופלביטיס פאנציטופניה‬
‫מנינגסמוס‬
‫התלקחות ארטיריטיס ב ‪RA-‬‬
‫תגובה להזרקה מקומית (‪).I.M‬‬