Transcript PowerPoint bemutat&#243

A 2-es típusú diabetes kezelése –
a glukózcentrikus konszenzus-nyilatkozattól
a betegközpontú szakmai irányelvig
Prof. Dr. Jermendy György
osztályvezető főorvos
Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest
A 2TDM kezelése – a glukózcentrikus
konszenzus-nyilatkozattól a
betegközpontú szakmai irányelvig
Dr. Jermendy György
Bajcsy-Zsilinszky Kórház
III. Belgyógyászati Oktató Osztály
XVIII. Debreceni Nephrológiai Napok
Debrecen, 2013. május 31.
ADA/EASD consensus algorithm 2006
Diabetes Care 29: 1963-1972, 2006.
Diabetologia 49: 1711-1721, 2006.
Erratum:
49: 2816-2818, 2006.
A 2-es típusú diabétesz kezelési algoritmusa
Diagnózis
Életmódváltozás
Nem
Egészítse ki a kezelést
bázisinzulinnal - leghatékonyabb
Nem
HbA1c  7%
Intenzifikálja az
inzulin kezelést
Igen
+ metformin*
HbA1c  7%
Igena
Egészítse ki a kezelést szulfanilureával - legkevésbé költséges
a
Nem
HbA1c  7%
Egészítse ki a kezelést
glitazonnal b
Nem
ADA és EASD közös állásfoglalása
(2006) 1
HbA1c  7%
1 Diabetológia (2006) 49:1718. o.
* A metformin kezelés során a maximálisan effektív és tolerálható
dózist 1-2 hónap alatt kell elérni.
a. Ellenőrizze a HbA1c-t 3 havonta, amíg az <7% és azt követően
legalább minden 6 hónapban.
b. Bár három orális antidiabetikum kombinációja alkalmazható, az
inzulin terápia elkezdése és intenzifikálása hatékonysága
és költsége miatt előnyben részesül.
ADA: American Diabetes Association;
EASD: European Association for the Study of Diabetes
Hangsúlyozza az életmódváltozás fontosságát minden vizit során!
Igen
a
Egészítse ki a kezelést
glitazonnal - nem hypoglikaemizál
Nem
Egészítse ki a kezelést
bázisinzulinnal
Igen
a
Nem
HbA1c  7%
Igen
a
Egészítse ki a kezelést
szulfanilureával b
HbA1c  7%
Igen
a
Egészítse ki a terápiát bázisinzulinnal
vagy intenzifikálja az inzulin kezelést
intenzív inzulin + metformin +/- glitazon
(TZD + inzulin kombináció nincs jóváhagyva az EU-ban)
ADA/EASD treatment algorithm 2008 Jan
Nathan et al: Diabetes Care 31: 173-175, 2008.
A 2-es típusú diabetes vércukorcsökkentő kezelésének ADA-EASD
ajánlása 2009 (Nathan et al: Diabetes Care 32: 193-203, 2009.)
Kellően megerősített kezelési út
( cél: HbA1c  7,0%)
Életmód + Metformin
Életmódkezelés
+
Metformin
Életmód + Metformin
+
Inzulinkezelés (ICT)
+
Bázisinzulin
Életmód + Metformin
+
Sulfanylurea
1. lépés
3. lépés
2. lépés
Kevéssé megerősített kezelési lehetőségek
(cél: HbA1c  7,0%)
Életmód + Metformin
+
Pioglitazon
Életmód + Metformin
+
GLP-1R agonista
Életmód + Metformin
+
Pioglitazon
+
Sulfanylurea
Életmód + Metformin
+
Bázisinzulin
ADA-EASD állásfoglalás (2009) kritikája
Diabetologia 53: 1258-1269, 2010.
ADA-EASD állásfoglalás 2012
Diabetes Care 35: 1364-1379, 2012.
ADA-EASD 2012 szakmai állásfoglalás
újdonságai
• Ténylegesen az ADA és az EASD közös állásfoglalása
• Betegközpontú (individualizált) kezelésvezetés
• Célérték helyett céltartomány
• Előnyök-kockázatok mérlegelése
• Új gyógyszerek (DPP-4-gátlók) helyének kijelölése
• Döntés a beteggel közösen
A terápia szigorúsának megítélését segítő
döntéshozatalai elemek
szigorú
kevésbé szigorú
Motiváció
Hypoglykaemia
Diabetes-tartam
Várható élettartam
Társbetegségek
CV szövődmények
Anyagi erőforrás
Inzucchi et al: Diabetes Care 35: 1364-0379, 2012.
A 2TDM antihyperglykaemiás kezelése,
általános ajánlások (ADA/EASD, 2012)
1. metformin
2. kettős kombináció
3. hármas kombináció
4. inzulin
Inzucchi et al: Diabetes Care 35: 1364-0379, 2012.
A 2TDM kezelése
A Magyar Diabetes Társaság kezelési algoritmusa, 2011.
1. metformin
2. kettős kombináció
3. hármas kombináció
4. inzulin
Jermendy Gy (szerk): Diabetologia Hungarica 19 Suppl 1, 2011.
ADA/EASD, 2012
1. lépés
metformin-monoterápia
Inzucchi et al: Diabetes Care 35: 1364-0379, 2012.
UKPDS: Conclusions From Metformin
Study in Overweight Patients
• Intensive glucose control policy in overweight type 2
diabetes patients using metformin as primary therapy
– Reduced HbA1c by 0.6% over 11 years
– Reduced the risk of diabetic complications
Any diabetes-related endpoint
Diabetes-related deaths
All-cause mortality
Myocardial infarction
*Vs conventional policy.
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:854-865.
Change
in risk*
P value
 32%
 42%
 36%
 39%
0.0023
0.017
0.011
0.01
Legacy Effect of Earlier Metformin Therapy
After median 8.8 years post-trial follow-up
Aggregate Endpoint
1997
2007
Any diabetes related endpoint
RRR:
P:
32%
0.0023
21%
0.013
Microvascular disease
RRR:
P:
29%
0.19
16%
0.31
Myocardial infarction
RRR:
P:
39%
0.010
33%
0.005
All-cause mortality
RRR:
P:
36%
0.011
27%
0.002
RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
ADA/EASD 2012
2. lépés:
kettős gyógyszer-kombináció
Inzucchi et al: Diabetes Care 35: 1364-0379, 2012.
Szulfonilurea-terápia
lehetőségei
Glibenclamid
Gliclazid
Glipizid
Gliquidon
Glimepirid
– alapgyógyszer volt, szerepét
betöltötte
– előnyös haemorheológiai
tulajdonság
– rövid felezési idő
– nem a vesén át ürül
– nincs előnytelen CV hatás
Mellékhatás: hypoglykaemia, testsúly nő
ADOPT- HbA1c alakulása
8,0
Rosiglitazon vs. Metformin
-0,13 (-0,22  -0,05), P=0,002
Rosiglitazon vs. Glibenclamid
Glibenclamid
-0,42 (-0,50  -0,33), P<0,001
7,5
Metformin
%
Rosiglitazon
7,0
6,5
6,0
0
0
1
2
Idő (évek)
3
4
5
Exenatid
HbA1c-változás: 82 hetes eredmények
Placebokontroll
Nyílt kiterjesztés
Kiindulási HbA1c
D HbA1c (%)
0.5
Placebo BID (n = 69)
5 mg exenatid BID (n = 69)
10 mg exenatid BID (n = 67)
0.0
8.2%
8.3%
8.5%
-0.5
-1.0 ± 0.1%
-1.0 ± 0.2%
-1.0 ± 0.2%
-1.0
-1.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Idő (hét)
Ratner, RE et al: Diab Obes Metab 8: 419-428. 2006.
Blonde, L et al : Diab Obes Metab 8: 436-447. 2006.
Mean (SE)
Exenatid
Testsúly-változás: 82 hetes eredmények
Placebokontroll
Nyílt kiterjesztés
Kiindulási súly
Placebo BID (n = 69)
97.6 kg
5 mg exenatid BID (n = 69)
97.4 kg
10 mg exenatid BID (n = 67) 99.5 kg
D Testsúly (kg)
0
-1
-2
-3
-4.0 ± 0.5 kg
-3.9 ± 0.6 kg
-4.4 ± 0.5 kg
-4
-5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Idő (hét)
Ratner, RE et al: Diab Obes Metab 8: 419-428. 2006.
Mean (SE)
HbA1c értékek a metformin mellé adott sitagliptin vagy
glipizid terápia mellett: megegyező hatékonyság
A kiindulási értéktől mért átlagos változás
(mindkét csoportban) – 0.67%
±
HbA1c (% SD)
8.2
8.0
Szulfonylureaa + metformin (n=411)
7.8
Sitagliptinb + metformin (n=382)
7.6
7.4
7.2
7.0
6.8
6.6
6.4
6.2
0
6
12
18
24
30
Időt (hét)
(max 20 mg/nap); bSitagliptin 100 mg/nap metforminnal (≥1500 mg/nap);
Per-protocol populáció; post hoc analízis
Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.
aGlipizid
38
46
52
A sitagliptin-metformin kombináció mellett súlyvesztést és
kevesebb hypoglicaemiát tapasztaltak
Átlagos változásc
50
Szulfonylureaa
+ metformin (n=416)
Szitagliptinb + metformin (n=389)
Testsúly (kg ± SD)
2
1
D Csoportok között = –2.5 kg
0
P<0.001
-1
-2
Legalább egy esemény (Beteg %)
3
Hypoglycemiac
40
32%
30
P<0.001
20
10
5%
0
52 hét
-3
0
12
24
Idő (hét)
38
52
Szulfonylureaa + metformin (n=584)
Szitagliptinb + metformin (n=588)
(max 20 mg/nap); bSzitagliptin 100 mg/nap metforminnal (≥1500 mg/nap); cPer-protocol populáció; post hoc elemzés
Átlagos változás a 52 hét alatt (95% CI): testsúlyváltozás: –2.5 kg [–3.1, –2.0] (P<0.001) (glipizid: +1.1 kg; sitagliptin: –1.5 kg, P<0.001)
Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.
aGlipizid
Treat-to-Target Trial (HbA1c értékek)
Riddle MC et al: Diabetes Care 26: 3080-3086, 2003.
Treat-to-Target Trial
(kumulatív hypoglykaemia vc 4 mmol/l)
Riddle MC et al: Diabetes Care 26: 3080-3086, 2003.
ADA/EASD 2012
3. lépés
hármas gyógyszer-kombináció
Inzucchi et al: Diabetes Care 35: 1364-0379, 2012.
ADA/EASD 2012
4. lépés
inzulinterápia
Inzucchi et al: Diabetes Care 35: 1364-0379, 2012.
Az inzulinterápia lehetőségei 2TDM-ben
Inzucchi et al: Diabetes Care 35: 1364-0379, 2012.
Szemléletváltozás, hangsúlyeltolódás
a 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikus
kezelésében
•
•
•
•
•
•
•
Célérték-orientált kezelési mód (HbA1c <7,0 % [6,0 – 8,0 %])
Hatékony és biztonságos készítmények előtérbe kerülése
Hypoglykamia elkerülése
Testsúlynövekedés elkerülése
Vesefunkció figyelembevétele
Kombinált kezelési formák preferálása
Béta-sejt megóvása
www.aace.com
www. aace.com
Köszönöm a figyelmet.
A 2TDM kezelési módjainak megoszlása
(CODE-2 Study)
Jönsson B: Diabetologia 45: S5-S12, 2002.
A metformin hatásmechanizmusa
•
•
•
•
gátolja a máj glukóztermelését
fokozza az izmok glukózfelhasználását
lassítja a glukóz felszívódását a belekben
nem stimulálja az inzulinszekréciót
– nem okoz hyperinsulinaemiát
– nem okoz hypoglykaemiát
Mellékhatás: GI tünetek és panaszok, laktát-acidosis
GFR >60 ml/min felett adható az alkalmazási előírás szernt
A 2TDM kezelése
A Magyar Diabetes Társaság kezelési algoritmusa, 2011.
Jermendy Gy (szerk): Diabetologia Hungarica 19 Suppl 1, 2011.
A 2TDM kezelése
A Magyar Diabetes Társaság kezelési algoritmusa, 2011.
Jermendy Gy (szerk): Diabetologia Hungarica 19 Suppl 1, 2011.
A 2TDM kezelése
A Magyar Diabetes Társaság kezelési algoritmusa, 2011.
Jermendy Gy (szerk): Diabetologia Hungarica 19 Suppl 1, 2011.
A 2TDM kezelése
A Magyar Diabetes Társaság kezelési algoritmusa, 2011.
Jermendy Gy (szerk): Diabetologia Hungarica 19 Suppl 1, 2011.
Metformin-monoterápia mellé adott
szulfonilurea hatása a HbA1c-értékre
(n=2220)
Cook MN et al: Diabetes Care 28: 995-1000, 2005.