Transcript PowerPoint-presentatie

Het XYZ van HCV en HP
Dodonaeus 2012
Lode Van Overbeke
uw welzijn verdient onze beste zorg
XYZ van HCV
HCV : waar stonden we ?
• Therapie:
– Pegylated interferon, 1 x sc per week
– Ribaverine 200 mg, 2 - 2 à 3 co per dag
• Duur - Slaagpercentages
– Type 1 : 48 weken - 50%
– Type 2 en 3 : 24 weken – 80 %
– (Type 4 en 5 en 6 : 48 weken - 60 %)
Zomer 2012: protease inhibitoren
Protease inhibitoren
• Enkel voor type 1
• Triple-therapie : geassocieerd aan ‘back-bone’
– Peginterferon sc 1 x per week
– Ribaverine 200 mg, 2 – 2à3 co per dag
• Slaagpercentage naar70%
• Welke
– Telaprevir (Incivek® Janssen)
– Boceprevir (Victrelis® MSD)
• COMPLEX – veel pillen – veel ‘stopping-rules’
Telaprevir
Boceprevir
 750mg (twee 375mg co)
peroraal 3 x daags met (vettig)
eten
 800mg (vier 200mg co) peroraal 3 x
daags met eten
 geen lead-in
 Gedurende 24, 32 of 44 weken met
Peg-IFN/RBV
 Gedurende 12 weken met
Peg-IFN/RBV
 Bijkomende 12 or 36 weken PegIFN/RBV
 4-weken Peg-IFN/RBV lead-in
 Bijkomende 12 weken
Peg-IFN/RBV zo stop BOC op Week 36
• Telaprevir/boceprevir dosis mag niet gereduceerd of
herstart éénmaal gestopt
Peg-IFN: peginterferon; RBV: ribavirin
Telaprevir
 Non-cirrhotic naïves and relapsers achieving
undetectable HCV RNA at Week 4 and 12 (eRVR)
STOP
Telaprevir
+ PR
PR
PR
 Non-cirrhotic naïves and relapsers without eRVR
 Partial and null responders
 Patients with cirrhosis
Weeks
0
HCV RNA
4
12
If >1000 IU/mL at Week 4 or 12:
discontinue all drugs
24
36
If detectable at Week 24 or 36:
discontinue PR
48
Boceprevir
STOP
 Treatment-naïve without cirrhosis who achieve
undetectable HCV RNA at Weeks 8 and 24
PR
lead-in
BOC + PR
PR
BOC + PR*
 Non-cirrhotic treatment-naïve with detectable
HCV RNA at Week 8 but undetectable at Week
24*
 Non-cirrhotic relapsers and partial responders
HCV RNA
0
4
8
If ≥100 IU/mL
discontinue all
drugs
If detectable
discontinue all
drugs
12
24
BOC + PR
 Null responders
 Patients with cirrhosis
28 28
Weeks
*This regimen has only been tested in patients who have failed previous therapy who were late responders
36
48
Bijwerkingen
• Peg-IFN/RBV:
–
–
–
–
Vermoeidheid, hoofdpijn, nausea, spierpijn, koorts
Anaemie en neutropenie
Depressie, insomnia, prikkelbaarheid
Rash
• Bijkomende bijwerkingen
– Telaprevir : rash, jeuk, anaemie, anorectale klachten,
nausea en diarree
– Boceprevir: anaemie, droge huid, dysgeusie, rash ,
neutropenie
Telaprevir - rash
Monitor for progression or systemic symptoms until the rash is
resolved
Mild
Moderate
Rash
For moderate rash, consider consultation with a specialist in
dermatology. For moderate rash that progresses, permanent
discontinuation of telaprevir should be considered
If the rash does not improve within 7 days following telaprevir
discontinuation, ribavirin should be interrupted. Interruption of
ribavirin may be required sooner if the rash worsens despite
discontinuation of telaprevir
Peginterferon alfa may be continued unless interruption is
medically indicated
For moderate rash that progresses to severe (≥50% body surface
area), permanently discontinue telaprevir
Treating patients with mild or moderate rash
 Use topical corticosteroids*
 Permitted systemic antihistaminic drugs may be tried for the treatment of associated
pruritus
 Limit exposure to sun/heat and wear loose-fitting clothes
*Concomitant use of systemic dexamethasone with telaprevir may result in loss of therapeutic effect of telaprevir.
This combination should be used with caution or alternatives should be considered
Telaprevir EU SmPC
Telaprevir - rash
Severe: extent of rash >50% of body surface area or associated with significant systemic symptoms,
mucous membrane ulceration, target lesions, epidermal detachment
SCAR: generalized bullous eruption, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS),
Stevens-Johnson Syndrome (SJS)/toxic epidermal necrolysis (TEN), acute generalized exanthematous
pustulosis (AGEP), erythema multiforme (EM)
Rash
Severe
SCAR?
Permanently discontinue telaprevir immediately.
Consultation with a specialist in dermatology is
recommended
Monitor for progression or systemic symptoms until the
rash is resolved. If no improvement within 7 days of
stopping telaprevir (or earlier if rash worsens), sequential
or simultaneous interruption or discontinuation of
ribavirin and/or peginterferon should be considered
Permanent and immediate discontinuation of telaprevir,
peginterferon and ribavirin is required
Consult with a specialist in dermatology
TELAPREVIR must not be restarted if discontinued
Telaprevir EU SmPC
Boceprevir : anaemie
160
T12/PR (750mg q8h)
Placebo/PR48
Mean +/– SE
150
140
130
120
110
BL 2
4
6
8 10 12 14 16
20
24
28
36
48
Weeks
EPO veel gebruikt in de studies, in België niet terugbetaald
Meer marge om ribaverine te reduceren
Transfusie ?
http:/
GENEESMIDDELEN INTERACTIES !!!
TAKE HOME protease inhibitoren
• Enkel type 1
• Complex en veel pillen
• GENEESMIDDELEN INTERACTIES !!!
– NIETS ASSOCIËREN ZONDER TE VERIFIËREN
– anticonceptie
• GEEN DOSIS REDUCTIES
• DUUR : tot 50,000 euro per behandeling
XYZ van HP
HP : indicatie tot therapie
• Strict (Maastricht III):
–
–
–
–
Maag en duodenale ulcera. Zowel actieve als doorgemaakte
Atrofische gastritis
MALT lymfoom van de maag
Familiaal maagkanker (eerste graadsverwanten) of volgende op
resectie van maagkanker
Indicatie tot therapie
• Andere :
•
•
•
•
Onverklaarde ferriprieve anaemie (dus negatieve colonoscopie)
ITP (idiopathische thrombocytopenische purpura)
Vóór start (langdurige) NSAID therapie
Dyspepsie : beperkt effect (N.N.T. 12 dwz 12 patiënten dienen behandeld
te worden om één patient te doen genezen), is wel kosten-baten en
effectiever dan langdurig PPI.
• Preventie maagkanker bij hoog-risico patiënten
–
–
–
–
Bij langdurig PPI gebruik > 1 jaar (preventie atrofische gastritis)
Familiaal – persoonlijke voorgeschiedenis
Ernstige pan-gastritis, corpus-dominante gastritis, ernstige atrofie
Omgevingsfactoren : zwaar nicotine abusus, werkers in stof, kool, kwarts, steengroeves
Resistentie probleem
• Resistentie op claritromycine is problematisch
– Klassieke triple therapie : 10 – 30 % succes
• Amoxycilline resistentie : zeer zeldzaam
• Metronidazole resistentie in vitro
– Heeft minder gevolg in vivo
– Hoger en langer doseren
Maastricht IV consensus
• Claritromycine-bevattende triple therapie moet
verlaten worden in regio’s met hoge resistentie (>
15 à 20 %) zonder voorafgaand gevoeligheidstesten
UEGW Stockholm 2011,
Gut 2012 ; 61:646-664
Maastricht IV – hoge resistentie 1ste lijn
• Bismuth-bevattende quadruple therapie
– Probleem van beschikbaarheid
• Zo deze niet beschikbaar : sequentiële
therapie
– Succesratio 75% zo claritro-resistentie
Voorstel eerste lijn : sequentiële
therapie
Dag 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PPI 2 x 40 mg per dag
Claritromycine 2 x 500 mg per dag
Amoxicilline 2 x 1 g per dag
+
Tinidazole/metro 2 x 500 mg per
dag
Of bismuth bevattend (zo beschikbaar)
• Bismuth
• Metronidazole 250 mg, 4 x per dag
• Tetracycline HCL 500 mg, 4 x per dag
• PPI 40 mg, 2 x per dag
 10 à 14 dagen
Tweede lijn zo hoge resistentie.
Maastricht IV
• “levofloxacine containing triple therapy” is
recommended
• “rising rates of levofloxaxine resistance should
be taken into account”
 probleem in België
Practisch tweede lijn
• Bismuth quadruple zo initieel sequentieel (of
vice verca
• Testen gevoeligheid (zeker aan te raden voor
derde lijn)
– Speciale cultuurbodems, best telefonisch af te
spreken
Alternatieve schema’s
• Rifabutine 2 x 150 mg dd PLUS amoxy 2 x 1 g dd PLUS PPI 2 x 40 mg
dd
• (Levofloxacine 1 x 500 mg dd PLUS amoxy 2 x 1 g dd PLUS PPI 2 x 40
mg dd)
•
• Alternatieve sequentiële:
• PPI 2 x 40 mg dd, amoxy 2 x 1 gg (d1-d5) , levofloxacine 2 x 250 à 500 mg
(d6-d10) tinidazole/metronidazole 2 x 500 mg (d6-10)
•  striktheid indicatie tot eradicatie ?
Penicilline allergie
• Bismuth quadruple
Controle eradicatie
• Na twee weken stop PPI (anti-H2 mag verder
gegeven worden)
• 4 weken na eradicatie therapie
Dank
uw welzijn verdient onze beste zorg