Transcript Ενδείξεις Μετατροπής Λαπαροσκοπικής Χο

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Ενδείξεις Μετατροπής Λαπαροσκοπικής
Χολοκυστεκτομής Σε Ανοικτή:
Σήμερα
ΕΣ Φελέκουρας.
Επ. Καθ Χειρουργικής, ΕΚΠΑ
1
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
The gold standard Tx for Cholelithiasis
2
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Shamiyeh A et al Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17:271–276
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
3
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Bingener-Casey J et al. J Gastrointest Surg. 2002 Nov-Dec;6(6):800-5.
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
4
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Shamiyeh A et al Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17:271–276
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
5
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Reasons to convert
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acute cholecystitis
Contracted gallbladder
Impacted stone in CD/HP
Biliary-enteric fistula
Cirrhosis
Intrahepatic gallbladder
Respiratory acidosis
Very large gall stones
Aberrant anatomy
Mirrizi Syndrome
Avulsion of cystic duct
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perforation of gall bladder
Bleeding
Accessory duct leak
CBD injury
Bowel injury
Omental tear
Unexpected findings
Adhesions (local/general)
+ Cholangiogram
Equipment failure
Port site bleeding
6
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Conversion comes with..
•
•
•
•
•
•
•
Longer operative time
Longer stay/different ward
Extra equipment and cost
Potentially more (minor) complications
Generally more difficult procedure
Performing less familiar procedure
Surgeon Anxiety
7
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Why Predicting Conversion
The value of predictive scoring systems appears to be important in
the selection of cases to be used for the training of residents.
• Inform patient
– Child care
– Time off work
– Cosmesis
• Planning schedule
– Maximise use of theatre time
– Preparation of equipment eg. ECBD
•
•
•
•
Allow for earlier conversion (or prolonged trial)
Case selection for trainees
Selection of “short stay”cases
Selection of appropriate surgeon?
8
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Risk Factors for Conversion to Open Surgery in Patients
Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy:
Risk score
Kama NA et al Am J Surg. 2001 Jun;181(6):520-5.
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
9
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Tang B, Cuschieri A. J Gastrointest Surg. 2006 Jul-Aug;10(7):1081-91. Review.
10
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Risk Factors for Conversion to Open Surgery in Patients
Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy:
The experience and technical ability of the surgeon is
of paramount importance.
• In this respect, the learning curve concept appears to be flawed
and should be replaced by the proficiency gain curve, defined
as
• when a surgeon reaches the stage of consistent efficient and
safe execution of any minimal access surgery operation. which
appears to be individually related but encompasses a norm.
• In the training of residents, the number of cases needed for
reaching the plateau of this curve is likely to be in excess of 200
cases, that is, much higher than suggested by the early reports.
Tang B, Cuschieri A. J Gastrointest Surg. 2006 Jul-Aug;10(7):1081-91. Review.
11
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Enforced conversion.
• is associated with higher postoperative morbidity and
mortality than elective conversion
• the most common cause for enforced conversion
– was intraperitoneal bleeding (14%),
– followed by the need for common bile duct exploration
(11%),
– suspected bile duct injury (8%),
– and additional intraperitoneal pathology and misdiagnosis
(4%).
Tang B, Cuschieri A. J Gastrointest Surg. 2006 Jul-Aug;10(7):1081-91. Review.
Bingener J et al Arch Surg 2003;138:531–535.
12
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Early Conversion -good or bad?
• Procedure is prolonged and patient exposed to more
complications.
• Time to Conversion:
– 50min(15-180min) 70 pts AC, CR-11%
• Complication Rate
– Successful LC16%
– Conversion 63%
– Open(historic)17-40%
• “...trial of laparoscopic dissection may combine two
evils into one.”
• Suggested early conversion.
Lo C et al. Am J Surg. 1997 Jun;173(6):513-7
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
13
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Convert Early -are you sure?
• 33/97(34%) pts converted for
Gang AC Chole
• Comparing
– Early conversion (1.8hrs)
– After initial dissection
(2.1hrs)
– Extended attempt (2.7hrs)
– (Primary open 2.3hrs)
• No diff LOS or morbidity
• Conv rate fell 69% -> 27%
• No harm in attempt
Bingener J et al. Surg Endosc. 2005 Aug;19(8):1139-41. Epub 2005 May 26.14
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Try a bit longer
•
•
•
•
•
Leeds Royal Infirmary, 1990 -1994
411 pts, overall conversion rate -2.2%
32 pts >3 hrs vs. 370 pts < 3hrs
Acute Chole, Previous Surg, ECBD
No sig diff in comp rate
Dexter S et al. Br J Surg. 1997 Apr;84(4):464-6.
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
15
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Zero Conversion?
• No Conversion Policy
– 160 pts, 10% AC, CR-0.6% (1 Convfor GB Cancer)
– Suggest -perform subtotal cholecystectomy or cholecystostomy
rather than convert to open cholecystectomy.
• Criticised.....
– “..unwise to suggest..not to convert.”
– Further decrease in OC experience
• Support.....
– 121 pts AC, CR-1.5%(2pts)
 9 pts cholecystostomy then LC 3/12 later
– CR-11% (1 pt): Total CR-2.4%
– 31 pts AC, 8 subtotal with CR-0%
Wallace & Dwyer Br J Surg 1997, Kuster& Domagk. Surg Endosc1996.
Ransom. Am Surg 1998
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
16
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
May be Don’t Convert At All
• Consider percutaneous cholecystostomy
• Open approach may be less familiar
– Less experience
– Complex pathology
– Older/frailer patient
• Can achieve good patient outcome
– Lap Cholecystostomy
– Lap Subtotal cholecystectomy
Dexter S et al. Br J Surg. 1997 Apr;84(4):464-6.
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
17
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Other issues
• Peer impressions
– “...converts everything”
– “...cloud cuckoo land”
• Accreditation for Open Chole
– Who?
– How many?
– Accred/Insurance implications
• Nursing skills
• Open Equipment
Wallace & Dwyer Br J Surg 1997, Kuster& Domagk. Surg Endosc1996.
Ransom. Am Surg 1998
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
18
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Conversion of elective laparoscopic to open
cholecystectomy between 1993 and 2004.
Ishizaki Y, et al. Br J Surg. 2006 Aug;93(8):987-91.
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
19
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Giger UF et al J Am Coll Surg. 2006 Nov;203(5):723-8. Epub 2006 Sep 20. 20
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
• If LC lasts longer than 2 hrs,
• the cumulative risk for perioperative complications is
four times higher compared with an intervention that
lasts between 30 and 60 minutes, independent of the
surgeon’s personal skills with LC.
Giger UF et al J Am Coll Surg. 2006 Nov;203(5):723-8. Epub 2006 Sep 20. 21
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
LC
• Lexis-Nexis database “Jury Verdict and
Settlements, Combined” was searched for
all cases containing the terms laparoscopy,
bile, or gall between August 1, 1999, and
August 31, 2004.
Thomas R. McLean. Arch Surg. 2006;141:643-648.
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
22
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Strategies for Critical Moments
Which May Need Conversion
•
•
•
•
•
•
Creation of Pneumoperitoneum
Dense Adhesions
Difficult Anatomy in Calot’s Triangle
Dissection Near the Common Bile Duct
Dissection Near Vascular Structures
Finding of CBDS
Shamiyeh A et al Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17:271–276
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
23
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Complications in Laparoscopy
Hasson
Closed
(n=12,444)
(n=489,335)
Vascular Injuries (%)
0
0.08
Intestinal Injuries (%)
0.05
0.08
Bonjer HJ. Br J Surg. 1997;84:599-602
24
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Main Mechanism of CBD Injury
Classic Mechanism: CBD is
mistaken for cystic duct
25
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Conclusive identification of the cystic duct
(and artery)
Methods in current use:
•
•
•
•
cholangiography,
the critical view technique,
the infundibular technique,
dissection of main bile ducts so that the common bile duct,
common hepatic duct, and cystic duct are identified at the point
that they unite.
All of these methods are within current practice norms
One of these methods should be used, although in my opinion, the
third and fourth methods have considerable disadvantages.
26
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
27
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
28
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
29
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Away from
The CBD
Lateral
Retraction
30
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Diathermy is dangerous in Calot’s triangle
31
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Potentially fatal
injury
32
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
33
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
When should we operate for acute
cholecystitis?
• Conversion rate of LC in acute cholecystitis
Lap to Open Conversion in Acute Cholecystitis
100,0%
hrs< 72/96
80,0%
hrs> 72/96
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Pessaux, 2000
Eldar, 1997
Gharaibeh, 2002
Garber, 2001
34
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
35
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
36
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
37
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
38
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
39
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Avoiding Laparoscopic bile duct injury
• Good visualization
• Minimal diathermy
• Complete demonstration of
anatomy
• Early experienced
help/conversion
• IOC when in doubt
• Fundal traction
• Lateral traction on Hartmanns
pouch
• Dissect posterolateral aspect of
gallbladder
• Keep close to gallbladder wall
40
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
18/7/2015
Felekouras E et al. South Med J. 2007 Mar;100(3):317-20. Review.
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
41
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
42
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
43
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
44
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
• Who should do the Open Chole?
• USA ‘residents’ Logbooks 1988 vs2001
• Marked reduction noted
• “..open ..experience is inadequate.”
• Suggest focused teaching
45
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
The textbook by the American College of Surgeons,
states:
• Ideally, the surgeon should wish to convert before
any complication occurs.
• It must be emphasized that conversion to open
surgery should not be considered a failure or a
complication.
• Rather, it should be considered a prudent maneuver
for achieving the desired objective—namely, safe
removal of the gall bladder. 26 (p467)………
46
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
47
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Reasons to convert
• Ultimately,
• the surgeon is left with their
–
–
–
–
own subjective intraoperative assessment,
weighing the severity of the inflammatory changes,
clarity of the anatomy,
and his or her own skill/comfort in proceeding.
• Yet our surgical culture subtly suggests that
conversion to OC represents failure.
• In addition, many young surgeons, given little
experience with OC, may be more comfortable
continuing to struggle laparoscopically than to simply
convert.
48
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Take home message:
Please Convert
• LC offers no noteworthy difference in significant
complications or mortality.
• Furthermore, the morbidity related to conversion to a
safe OC is clearly much less than that of iatrogenic
bile duct injury.
Visser BC, Parks RW, Garden OJ.
Open cholecystectomy in the laparoendoscopic era.
Am J Surg. 2008 Jan;195(1):108-14. Review.
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
49
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
So, everyone can to come to the Party
(Patients and Surgeons)
50
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Ευχαριστώ
51
18/7/2015
Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ ΛΑΙΚΟ, Δ/ντής Καθ Η ΜΠΑΣΤΟΥΝΗΣ