TDAH - El Blog de la Dra. Salgado
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Transcript TDAH - El Blog de la Dra. Salgado
Interno 6° Pediatría:
Christian Garrido Meneses.
Rotación: Periférico,
San Antonio
Docente: Dra. Andrea Salgado.
M. Tiene 8 años y cursa 2ºE.B.; la que consulta es su madre
porque escribe los números al revés y su escritura es casi
ininteligible. Dice aburrirse en el Colegio y presenta múltiples
quejas somáticas en las mañanas, al momento de ir a clases.
Constantemente conversa en la sala, se para a sacar punta al
lápiz o a botar papeles.
La mamá debe conseguir con sus compañeros la materia que
no alcanzó a copiar y debe llamarlos para preguntar si tiene
prueba o tareas al día siguiente porque M. no anotó nada en la
libreta (cuando se acuerda de llevarla).
Con frecuencia la mamá debe volver al Colegio a buscar libros
o cuadernos que requiere para realizar sus tareas y a buscar la
parka o estuche que dejó olvidados.
Cuando comienza a hacer las tareas en casa le conversa a la
mamá de “muchos temas“ y siempre contesta “no sé” con tal
de no pensar la respuesta.
Clase TDAH: Dra. Carolina Berríos
Quiroz Temuco - 2011
“Es el trastorno neuroconductual más común
durante la infancia, y puede afectar
profundamente los logros académicos, el
bienestar y las interacciones sociales de los
niños.”
Es un trastorno del desarrollo
Caracterizado por niveles de falta de atención,
sobreactividad, impulsividad inapropiados desde el
punto de vista evolutivo.
Síntomas se inician a menudo en la primera infancia.
Naturaleza relativamente crónica.
No pueden atribuirse a alteraciones neurológicas,
sensoriales, del lenguaje graves, retraso mental o a
trastornos emocionales importantes.
Estas dificultades se asocian normalmente a déficit en
las conductas gobernadas por las reglas y a un
determinado patrón de rendimiento.
Barckley,1990.
Trastorno conductual que surge en la
infancia.
Característica fundamental: un patrón
persistente de desatención y/o hiperactividad
e impulsividad presentes en al menos dos
contextos.
De acuerdo al predominio de síntomas, se
clasifica en tres subtipos:
◦ Con predominio de déficit de atención.
◦ Con predominio hiperactivo/impulsivo.
◦ Subtipo combinado.
American Psychiatric Association: Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Editorial Masson S.A. España. 2005.
Es junto a la dislexia, la causa más importante de fracaso
escolar.
Con inicio antes de los 7 años (12 años DSM V), persistiendo en
la adolescencia y adultez.
La prevalencia varía entre un país a otro, pero la incidencia actual
corresponde: 3-5% en los niños en edad escolar con un peack de
8% entre los 6 y 9 años.
50 a 80% persiste en la adolescencia
40 a 60% persiste en la edad adulta
Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relación
hombres mujeres de 4:1.
Desorden específico del
aprendizaje.
Bajas calificaciones escolares.
Desertar de la escuela
Repetir curso.
Baja autoestima.
Sufrir ansiedad.
Ser rechazados por sus pares.
Problemas interacción social.
Abuso de drogas, sustancia .
Tomar contacto con grupos
delictuales.
Lo anterior
Además:
◦ Conducción descuidada
de vehículos.
◦ Accidentes.
◦ Intentos de suicidio.
◦ Abuso de drogas.
◦ Acceso a trabajos mal
remunerados.
LIMITACIONES
ACADEMICAS
PROB.OCUPACION/
VOCACION
RELACIONES
TDAH
PROBLEMAS
LEGALES
BAJA AUTOESTIMA
ACCIDENTES DE
AUTO
LESIONES
ABUSO DE
SUSTANCIAS
Adolescentes
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
oposicionista desafiante: (35-50%).
de la conducta: 25%.
depresivo: 15%.
de ansiedad: 25%.
específico del aprendizaje: 15-40%.
específico del lenguaje: 15-75%.
◦ Más del 50%: Cumple criterios para 2 condiciones
comórbidas.
Desconocida.
Multifactorial.
TDAH: Vía final común
de factores biológicos,
sicológicos y sociales.
◦ Actúan: individualmente
o en conjunto.
Alteración de la función
ejecutiva.
Función Ejecutiva: Capacidad
necesaria para atender a un
estímulo, planificar y
organizar una acción;
reflexionar sobre las posibles
consecuencias de las
acciones e inhibir la primera
respuesta automática
cambiándola por otra más
apropiada.
DÉFICIT INHIBICIÓN
CONDUCTUAL
FUNCIÓN RECEPTIVA
MEMORIA
APRENDIZAJE
PENSAMIENTO
ORGANIZACIÓN
EXPRESIÓN
CONDUCTA: CONTEXTO
INMEDIATO Y
CONSECUENCIAS
Anormalidades en estructura y
función de la Cortez Prefrontal.
◦ Conexiones con otras regiones:
CUERPO ESTRIADO (VÍAS FRONTOESTRATIALES)
◦ Ricas en DA y NA (TDAH: BAJAN)
◦ Incapacidad de inhibir estímulos
distractivos.
◦ Neuroimágenes: Corteza prefrontal
y ganglios basales son más
pequeños y asimétricos. “Sin daño
cerebral”.
Hipótesis dopaminérgica:
•
La lesión de los sistemas dopaminérgicos en ratas ha
revelado la presencia posterior de hiperactividad
motora y déficit de aprendizaje que mejoran con
psicoestimulantes.
•
El tratamiento más efectivo en el TDAH sigue siendo el
psicoestimulante.
•
La lesión traumática o infecciosa de las vías
dopaminérgicas asocia una sintomatología similar al
TDAH.
Hipótesis noradrenérgica:
◦ Los psicoestimulantes activan también vías
noradrenérgicas.
◦ Tratamientos como los antidepresivos tricíclicos o los
inhibidores de la monoaminooxidasa, con efectos
adrenérgicos constatados, han sido útiles en el
tratamiento de pacientes con TDAH.
Mantenimiento y
concentración de la
atención
Mediación de la
energía, la fatiga, la
motivación y el
interés.
Hermanos de niños con TDAH: 2-3 veces más riesgo.
Mayor concordancia en gemelos monozigotos (79%) que en
dizigotos (32%).
Padres biológicos: mayor prevalencia que padres adoptivos
(riesgo de 2-8 veces más). También otros trastornos.
Defectos en Gen transportador de Dopamina (DAT 1)
Defecto en Gen receptor de Dopamina (DRD4)
◦ Elevada afinidad: inactiva neurotransmisor.
◦ Menor recaptación DA (neurona pre-sináptica).
◦ Receptor neurona postsináptico disfuncional: Menor sensibilidad a DA.
Inestabilidad familiar.
Conflicto de pareja.
Trastornos mentales en el padre o en el padre o en la madre.
Carencia de educación parental competente.
Relación padre/madre – niño negativa.
Cuidados institucionales tempranos.
Nivel socioeconómico bajo.
Exposición intrauterina al alcohol o
nicotina.
Nacimiento muy prematuro y bajo peso al
nacer.
Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma,
hipoxia).
El único factor claramente demostrado es el
tabaquismo materno durante la gestación.
El diagnóstico de este
trastorno es clínico.
La mejor forma de diagnosticar TDAH sería la
observación prolongada por un médico capacitado,
en diversos ambientes. Como no es posible:
◦ Información obtenida de los padres, profesores y el propio
paciente (según edad).
Observación del niño y sus padres en la consulta
tiene cierto valor, pero puede no reflejar sus
comportamientos habituales.
Criterios diagnósticos
estandarizados:
◦ Los propuestos por la
Academia de Psiquiatría
Americana (APA),
actualmente la IVª
edición revisada (DSMIV-TR).
◦ Los propuestos por la
OMS, actualmente la 10ª
edición (CIE 10).
Pensados para ser
aplicado entre 6 y
12-14 años.
Menor es el niño,
menor
especificidad
Criterios CIE 10
más estrictos
CIE 10: Trastorno
Hiperquinético no
TDAH
Período de atención breve y dificultad en el control
inhibitorio manifestado por impulsividad
conductual y cognitiva e inquietud inapropiada.
Impulsividad
Hiperactividad
Falta de
atención
Cuando se presentan en
grado extremo de
gravedad para la edad
(nivel de desarrollo):
TRASTORNO
Presencia de síntomas cardinales de presentación
frecuente durante los últimos 6 meses, de forma
desadaptativa e incoherente para su nivel de desarrollo.
Aparecen antes de los 7 años de vida.
Al menos en dos ámbitos.
Produciendo algún grado de discapacidad social,
académico o laboral (adolescentes/adultos).
Síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u
otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.
No presta atención suficiente a los detalles o incurre
en errores por descuido en las tareas escolares, en el
trabajo o en otras actividades.
Dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas.
Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos, u obligaciones en el lugar de trabajo.
Dificultades para organizar tareas y actividades.
Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido.
Extravía objetos necesarios para tareas o
actividades.
Se distrae fácilmente por estímulos
irrelevantes.
Es descuidado en las actividades diarias
Mueve en exceso manos o pies, sus piernas, se remueve en su
asiento, o hace “ruiditos” con el lápiz.
Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.
Corre o salta excesivamente en situaciones en que es
inapropiado hacerlo.
Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio
«Está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor.
“Mover por moverse”.
Habla en exceso.
Precipita respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas
Tiene dificultades para guardar turno.
Interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros.
Subtipo déficit atención
•Niñas y escolares mayores.
•Problemas de aprendizaje.
•Síntomas ansiosos y depresivos (“Internalizados”).
Subtipo Hiperactivo/Impulsivo
•Niños preescolares.
•Asocia a problemas conductuales precoces (variedad grave).
•15% del total, la mayoría evoluciona al subtipo combinado.
Subtipo Combinado
•Presentación más común 60% del total. Los de peor evolución
psiquiátrica.
•Más frecuente en varones.
•Problemas de aprendizaje y psiquiátricos: conducta oposicionista
desafiante y disocial (“Externalizados”).
Temperamento difícil.
Déficit sensoriales: audición, visión.
Enfermedades Endocrinas: Hipertiroidismo,
Diabetes.
Trastornos Neurológicos: Epilepsia, secuela
TEC.
Trastornos Psiquiátricos:
-T. Depresivo
-Trastorno conductual
-Trastorno bipolar de inicio en la infancia
-TGD
-T. Oposicionista desafiante
Prevención Primaria
Sospecha Diagnóstica
Confirmación Diagnóstica
Tratamiento Integrado
Seguimiento del tratamiento
Prevención Primaria:
1998: JUNAEB con apoyo
técnico del MINSAL:
Programa “Habilidades para
la Vida” (HpV)
◦
◦
◦
◦
◦
Disminuir los daños en salud.
Prevenir conductas violentas.
Elevar el bienestar.
Competencias personales.
Calidad de vida.
2004: Se amplía a prebásica.
Instrumentos, validados en
Chile, y adaptados por
JUNAEB para su uso en el
HpV:
◦ El cuestionario para
profesores TOCA-RR.
◦ El cuestionario para padres
PSC.
Pesquisa: Enfoque integral sistémico:
◦ Detección en el sistema escolar: aplicación de
cuestionario TOCA-RR y test de Conners.
◦ Consulta médica: para confirmación diagnóstica utiliza
diversas fuentes de información: examen físico, informes de
los padres, informes escolares.
◦ Diagnóstico psicosocial:
complementario al anterior,
por profesionales del equipo de salud mediante entrevistas
en terreno o en box, dirigida a explorar condiciones del
entorno familiar, escolar y social.
Detección en el Sistema Escolar:
◦ Escuelas con programa “HpV”: Usar cuestionarios:
TOCA-RR: Profesores.
PSC: Padres.
◦ Escuelas sin programa “HpV:
Además de lo anterior: Test de Conners abreviado.
Detección por cualquier profesional del equipo
de salud que evalúe la naturaleza del problema:
◦ ¿Están presentes los problemas descritos del cuadro?
◦ ¿Se presenta el problema en distintos ambientes?
Consulta Médica
Diagnóstico
Psicosicial
Estudios de Laboratorio
o test psicológicos
Confirmación
Diagnóstica
Objetivos:
◦ Reducción de los síntomas nucleares.
◦ Detección y tratamiento de la
comorbilidad.
◦ Prevención o reducción del Deterioro de
Conducta.
◦ Promoción del aprendizaje académico y
social.
◦ Mejoría del ajuste emocional y de la
autoestima.
◦ Alivio del sufrimiento familiar.
Tratamiento
Farmacológico
Intervenciones
Psicosociales
(individuales –
grupales)
Seguimiento del
Tratamiento
Tratamiento Farmacológico:
◦ Acción central:
Amplificación de las señales de dopamina, lo que hace
más prominente una tarea, haciendo los estímulos más
atractivos, facilitando el interés.
Aumenta los procesos de control ejecutivo en la
corteza prefrontal.
Disminuyendo los déficit en el control inhibitorio y la
memoria de trabajo.
Tratamiento Farmacológico:
◦ Metilfenidato:
1ª línea.
De lunes a viernes, con suspensión en vacaciones.
Cada adolescente tiene una curva única de dosis
respuesta.
Dosis: 0,3-0,7 mg/Kg
Máximo: 60 mg
Efectos adversos: insomnio, cefalea, ansiedad,
anorexia, dolor abdominal, taquicardia, palpitaciones.
Tratamiento Farmacológico:
◦ Anfetaminas
Psicoestimulante, uso a partir de los 3 años.
Efectos adversos: similares al Metilfenidato.
Tratamiento según edad:
•
Niños 3 a 5 años: iniciar dosis con 2,5
mg/día.
• Niños sobre 6 años: iniciar dosis con 5 a 10
mg/día.
Tratamiento Farmacológico:
◦ Atomoxetina
Aumento selectivo de niveles NA exclusivamente en la
región prefrontal.
- Uso: 0,5 mg/kg/día (iniciar paulatinamente).
- Dosis de mantención: 40-80 mg/día.
Intervenciones psicosociales individuales y
grupales:
◦ Psicoeducación: Información relevante a
padres/cuidadores y adolescentes consultantes.
◦ Entrenamiento en habilidades parentales: Manejo de
antecedentes y consecuencias de las conductas
problemáticas.
◦ Entrenamiento en habilidades sociales en grupos:
asertividad, resolución de conflictos, autocontrol, entre
otros.
Intervenciones psicosociales individuales y
grupales:
◦ Intervenciones educacionales: trabajo con el entorno
escolar y enlace con programa Habilidades para la Vida
donde esté disponible.
◦ Actividades deportivas y recreativas: Incorporación de
experiencias de colaboración positivas con grupo de
pares.
◦ Grupos de autoayuda: de padres, familiares y
adolescentes.
Seguimiento de tratamiento:
◦ Consulta de control:
Niños/as con buena respuesta al tratamiento integral, sin
efectos no deseados:
Controles cada tres meses y control por médico al término
del año escolar.
2º año de tratamiento:
Asegurar un control médico al inicio y término del período
escolar: Suspensión y/o mantención del tratamiento
farmacológico .
Control cada tres meses de acuerdo a disponibilidad de
recursos.
Seguimiento de tratamiento:
◦ Visita Domiciliaria:
Factores de riesgo mayores, gravedad del trastorno,
problemas de adherencia, respuesta insuficiente.
Hogar, Establecimiento Educativo.
◦ Rescate:
Primer año tratamiento: inasistencia de 1 mes.
Segundo año tratamiento: inasistencia de 3 meses.
El médico de atención primaria debe iniciar la
evaluación de TDAH para cualquier niño (o
adolescente) entre 4 a 18 años que presente
problemas académicos o de conducta y síntomas de
inatención, hiperactividad o impulsividad (Evidencia:
B).
◦ Trastorno neuroconductual más común en niños: +/- 8%
de niños y adolescentes.
◦ La alta prevalencia del TDAH y los recursos de salud mental
limitados requieren que los médicos generales/pediatras de
atención primaria desempeñen un papel importante en el
diagnóstico, cuidado y tratamiento adecuado de sus
pacientes con TDAH
Para hacer el diagnóstico de TDAH el médico de atención
primaria debe corroborar que los criterios diagnóstico de
DSM IV TR deben estar presentes, y la información debería
ser obtenida principalmente de padres (cuidadores),
profesores, y profesionales de salud involucrados con el
niño. El clínico también debería excluir cualquier otra
causa. (Evidencia: B).
◦ DSM IV: Desarrollado en consenso por la American Psychiatric
Association, tiene la mejor evidencia hasta la fecha de TDAH.
◦ DSM V: Será publicado oficialmente en Mayo 2013, un cambio
previsto es aumentar el límite de edad para el comienzo de los
síntomas de TDAH de 7 a 12 años.
En la evaluación de estos niños, el médico de
atención primaria debería incluir una evaluación
para otras condiciones que podrían coexistir con
TDAH, incluyendo (Evidencia: B):
◦ Emocional o conductual (ej.: ansiedad, depresión,
trastorno oposicionista desafiante).
◦ Desarrollo (ej.: trastorno del aprendizaje y del lenguaje u
otros trastornos del desarrollo neurológico).
◦ Físico (ej.: tics, apnea del sueño).
En algunos casos, la presencia de una enfermedad
coexistente alterará el tratamiento del TDAH.
El médico de atención primaria debería identificar
dichas condiciones coexistentes, y aquellas de difícil
manejo (graves trastornos del ánimo o ansiedad)
derivarlas a un especialista (psiquiatra infantil) para
su manejo.
En adolescentes con diagnóstico de TDAH: si se
diagnostican síntomas y signos de abuso de
sustancia, la evaluación y tratamiento para esta
afección debe preceder al de TDAH.
El médico de atención primaria debe reconocer al TDAH como
una condición crónica, por lo tanto, considerar a estos niños y
adolescentes con necesidades de asistencia médica especiales.
(Evidencia: B).
◦ Evidencia que el TDAH es motivo de disfunción en muchos niños durante
largos períodos de tiempo, incluso en la edad adulta.
◦ Tratamientos generalmente no son curativos.
◦ Estudios longitudinales: mayor riesgo de recaídas sintomáticas se
presentan en aquellos que cuyo tratamiento no es sostenido.
◦ Muchos niños con TDAH tienen padres con el mismo trastorno, se
recomienda un apoyo constante en cuanto a la medicación del niño.
◦ Buena comunicación entre: médico (atención primaria/especialista),
profesionales salud mental, profesores, padres y paciente.
Recomendaciones para el tratamiento de niños y jóvenes
con TDAH varían dependiendo de la edad del paciente:
Edad preescolar (4-5 años):
◦ El médico de atención primaria en primera instancia debería
prescribir terapia enfocada en el comportamiento del niño, en la
cual participen padres y profesores. (Evidencia: A).
◦ Se puede prescribir Metilfenidato si las intervenciones de
comportamiento no proporcionan una mejora significativa y/o hay
perturbación de la función del niño moderada a severa.
◦ En aquellos lugares donde la terapia conductual no estén
disponibles, el médico tiene que evaluar los riesgos de comenzar
la medicación a una temprana edad versus el daño de retrasar el
diagnóstico y el tratamiento (Evidencia: B).
Edad escolar (6-11 años):
◦ El médico de atención primaria debería prescribir
medicamentos aprobados para TDAH (Evidencia: A) y/o
terapia conductual administrada por padres y profesor.
◦ Preferentemente ambos: mejoran el comportamiento y el
funcionamiento normal del paciente (Evidencia: B).
◦ El ambiente escolar y familiar es parte importante de
cualquier plan tratamiento.
Adolescentes (12-18 años de edad):
◦ El médico de atención primaria debe prescribir
medicamentos aprobados para el tratamiento de
TDAH con la consentimiento de la adolescente
(Evidencia: A) y/o terapia conductual (Evidencia: C).
◦ De preferencia ambos.
El médico de atención primaria debe titular las dosis del
medicamento para el TDAH para lograr el máximo beneficio con
un mínimo de efectos adversos (Evidencia: B).
◦ Dosis óptima: Es aquella que reduce los síntomas centrales, con mínima
dosis.
◦ Altos niveles de medicamento aumenta las posibilidades de efectos
adversos.
◦ Titulación de dosis máximas: sin síntomas y sin efectos adversos se
recomienda, en lugar de la titulación estrictamente en un miligramo por
kilo.
◦ Educación de los padres: Importante componente para asegurar su
cooperación en los esfuerzos para alcanzar la titulación adecuada.