Elektroniczna Historia Choroby

Joanna Michalik Zakład Informatyki Medycznej i Telemedycyny AM Warszawa

Praktyczne zastosowanie

Terminologia Kliniczna Wprowadzanie Danych Historia Choroby

HealthCard

Mr Ivor Bigun Dun Roamin Anytown Any country 4431 3654 90273

Opieka nad pacjentem Dobra Praktyka Systemy medyczne Wprowadzanie Danych Elektroniczna Historia Choroby Opieka nad pacjentem Dobra Praktyka Wspomaganie Decyzji oparte na analizie danych Badania naukowe

Terminy określające elektroniczną historię choroby Dla systemów rozproszonych:

 Electronic Healthcare Record (Comite Europeen de Normalisation)   Electronic Health Record Electronic Patient Record

Dla systemów zlokalizowanych:

 Electronic Medical Record  Computerised Medical Record

Terminy polskie:

 

Elektroniczna historia choroby

Elektroniczny rekord pacjenta   Elektroniczny rekord zdrowotny Elektroniczny rekord medyczny

Organizacja Historii Choroby



Zorientowana czasowo



Zorientowana źródłowo



Zorientowana problemowo

Przykład Historii Choroby Zorientowanej Czasowo

Przykład Historii Choroby Zorientowanej Źródłowo

Przykład Historii Choroby Zorientowanej Problemowo

Zalety elektronicznej historii choroby

      Jest łatwo i szybko dostępna Dostęp możliwy jest dla kilku osób jednocześnie Zawiera dane bardziej kompletne i lepsze jakościowo Może być prezentowana na terminalu komputerowym lub w postaci papierowej Umożliwia przygotowanie raportów dla wielu osób jednocześnie Ma aktywny charakter – można np. stosować alarmy  Przeciwwskazania do danej terapii   Uczulenia Istotne leki np.. Pochodne kumaryny

Wady elektronicznej historii choroby

   Wysoki koszt (implementacja od 1500 do 20 000$ za 1 stanowisko) Możliwość awarii sprzętu i/lub oprogramowania Problemy związane z wprowadzaniem danych

Wprowadzanie danych

   Jako swobodny tekst w języku naturalnym (wymaga potem przetworzenia do formy ustrukturyzowanej) W formie ustrukturyzowanej (SDE – Structured Data Entry) Jako kombinacja w/w sposobów

Zawsze ważne jest również:

 Kto i kiedy zaobserwował fakt  Kto i kiedy wprowadził go do EHC  Kiedy ten fakt zaczyna mieć znaczenie

Systemy klasyfikacji

       ICD-9, ICD-9 CM, ICD-10 ICPC - International Classification for Primary Care DRG - Diagnosis Related Groups CPT - Current Procedural Terminology MeSH - Medical Subject Headings SNOMED CT - Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terminology LOINC - Logical Observations Identifiers, Names, Codes 

UMLS – Unified Medical Language System – oparty na MeSH, SNOMED CT, CPT, LOINC

Klasyfikacja WHO

 Przyczyny zgonów i zachorowań zbierane są od 1950 roku w Państwach Członkowskich (podział wg płci, wieku i przyczyny zgonu)  Stosowana klasyfikacja to

ICD

I nternational Statistical C lassification of D iseases and Related Health Problems (ICD 9 prawie 40 Państw i ICD-10 ponad 70)

SNOMED S ystematized NO menclature of MED icine

    SNOP ( Systematized NOmenclature of Pathology ) nomenklatura opracowana przez Kolegium Patologów Amerykańskich (CAP)- 1965 SNOMED Reference Terminology version 1.0 - wersja testowa 1975 - CAP SNOMED 2.0 (1979, 1982, 1997PL) oraz 3.5 (1998) SNOMED-CT (Clinical Terms)

Struktura klasyfikacji SNOMED (1)

  topografia ( T), określa okolicę, organ lub część ciała, morfologia (M), określa zmiany patologicznych zachodzące w narządach, tkankach (histologiczne), lub komórkach (cytologiczne)      etiologia (E), określa przyczynę: np.urazy funkcja (F) choroba (D) procedura (P) zawód (J)

Struktura klasyfikacji SNOMED (2)

Każdy element (wymiar) ma budowę : A xxxxx  gdzie A oznacza rodzaj wymiaru, tj. jeden ze znaków: T,M,E,F,D,P,J  a xxxxx jest kodem zbudowanym z dwunastu znaków: od 0 do 9 oraz X i Y. Przykładowe zdanie :E+T+M+F=D Choroba (D) jest spowodowana przez E w miejscu T powoduje zmianę morfologiczną M oraz objaw F.

Gruźlica płuc (D 0188) jest spowodowana przez Mycobacterium tuberculosis (E 2001) powodującą ziarniniaki (M 44060) w płucach (T28000) oraz gorączkę ( F 03003).

SNOMED CT

Concept Disease Disease by body site Disorder of body system Disorder of integument Disease of skin Skin lesion Neoplastic disease Disease of skin AND/OR subcutaneous tissue Neoplasm by body site Neoplasm of skin Malignant neoplastic disease Tumor of surface epithelium Malignant tumor of surface epithelium Malignant neoplasm of skin Primary malignant neoplasm Primary malignant neoplasm of skin Basal cell carcinoma of skin

SNOMED CT

Jest zgodny ze standardami:  HL7    DICOM ANSI ISO Klasyfikację można przetłumaczyć (cross mappings) na :  ICD-9-CM, tylko kod P (procedura),   ICD-10, tylko kody T i M (topografia i morfologia), ICD-O-3 tylko kody T i M (topografia i morfologia),    OPCS-4 LOINC CCC

ICPC ICD9 ICD10 Każda klasyfikacja zawarta jest w UMLS Każdą można przepisać na kody Snomed-CT

Aspekty techniczne EHC jako aplikacja WWW

Przykład pliku XML

CDA ( Clinical Document Architecture) standard EHC

   Należy do rodziny standardów HL7 v.3, których podstawą są:    Referencyjny Model Informacji Specyfikacja Słownika Dziedziny Metodologia używana do definiowania struktur informacji Dokument jest kompletnym obiektem informacyjnym zawierającym tekst, obrazy, dźwięki i inne treści multimedialne Cel to umożliwienie:      autoryzacji zarządzania dokumentami przechowywania dystrybucji prezentacji dokumentów

Wprowadzanie EHC wydłuża czas poświęcany pacjentowi przez lekarza …

Proszę spytać lekarza, ja przyszedłem tylko zainstalować oprogramowanie...

Problemy związane z wprowadzaniem EHC

 Przyczyny organizacyjne i kulturowe  Przyczyny zależne od czynnika ludzkiego i kształcenia  Przyczyny związane z technologia i standardami  Przyczyny prawne związane z poufnością danych i przechowywaniem danych osobowych  Przyczyny natury przemysłowo – rynkowej  Przyczyny związane z brakiem wizji rozwoju wśród menedżerów ochrony zdrowia i władz państwowych

Cardio.net

Cardio.net

Cardio.net

Cardio.net

Planowanie wizyt

Electronic Patient Record – Hong Kong

EPR – Wyniki testów laboratoryjnych

Kontrola wyników operacji chirurgicznych - 1995

Kontrola wyników operacji chirurgicznych - 2006 Audit Scope Definition

3

Clinical Management System Operation Records Clinical Coding Patient Master Index

1

Data Analysis Clinical Data Analysis Reporting System (CDARS) Clinical Datawarehouse

2 4

Radiologiczna EHC umożliwia liczenie dawki napromieniowania

Calculate

TOTAL RADIATION

Telemonitoring kariologiczny

 Przyjmowanie badań EKG transmitowanych w sposób akustyczny i cyfrowy  Możliwość przyjmowania badań EKG    Dostęp do centralnej bazy danych u archiwizacja rekordów EKG w bazie Prowadzenie kartoteki pacjenta z historią choroby i sposobem leczenia

Porównywanie otrzymywanych obrazów EKG z rekordami historycznymi z bazy danych

 powiększania fragmentów EKG i wymiarowania charakterystycznych odcinków

Schemat działania systemu Przesłanie badania EKG poprzez PSTN, GSM/GPRS, ISDN, Internet,...

Ocena EKG • wziąć lekarstwo Samodzielne badanie EKG • skontaktować się z lekarzem

Proste zalecenie lekarza...

decyzja ...lub wysłanie karetki pogotowia do pacjenta

Programy do obsługi Gabinetów Stomatologicznych

Elementy systemu komputerowego dla gabinetu

     Kartoteka pacjentów - umożliwia przechowywanie danych określonych przez rozporządzenie MZiOS z 15 stycznia 1999 roku Obsługa ruchu pacjentów Rejestracja świadczeń Dokumentacja medyczno-statystyczna Raporty     Sprawozdawcze Statystyczne Analiza kosztów Rozliczenia z NFZ

Dostępne programy do obsługi Gabinetów Stomatologicznych

     AS Stomatologia / Zakł. Syst. Komp. / + Gabinet Stomatologiczny / LGB Syst. Komp. / + FINN / Finn i LTC / + ProDentis / Infotel /+ Q Stomatologia-3000 / QBS / +      Dentysta Gold / ITM / KS-KST / KamSoft/ Medis / medi.com / - / prezentacja PL Dent Gabinet / Stern Weber / Visiodental II / Visiodental / -

Wady Istniejących Systemów



Brak metod badania stanu zdrowia jamy ustnej zgodnych z wytycznymi WHO, czyli wskaźników:

 Higieny jamy ustnej (PlI, OHI)  Nasilenia próchnicy (dfs, DMFT/DMFS, SiC)  Stanu przyzębia (CPI, GI)

Zasady liczenia DMFT/DMFS



Należy obliczyć dla danego pacjenta ilość zębów (T) lub powierzchni (S), gdzie:

 D (Decayed) – aktywna próchnica  M (Missing) – ząb usunięty z przyczyn próchniczych  F (Filled) - wypełnienie lub korona z powodu próchnicy Wyliczenie średniego wskaźnika DMFT/DMFS mówi o nasileniu próchnicy w badanej grupie

Zasady liczenia SiC

Wskaźnik SiC na Świecie dla 12-latków

Brathall, Int. Dent. J., 2000

Częstość występowania próchnicy u dzieci i młodzieży w Polsce

Ogólnopolski Monitoring Stanu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań, MZ, 2001-2004

Los zębów rozstrzyga się w momencie wyrzynania zębów mlecznych

Efekty wczesnej kolonizacji zębów mlecznych przez S. mutans

Einwag J.”Professional prevention..” 1996

kolonizacja

przed 2 r.życia między 2-4 r.życia nie stwierdzona

dfs w wieku 4 lat

10,6±5,3 3,4±1,8 0,3±1,1

Propozycja D. Bratthall - obniżenie wskaźnika SIC do wartości 3 w grupie wysokiego narażenia na czynniki ryzyka choroby

Cele i zadania na 2015 rok ustalone na spotkaniu Krajowych Ekspertów w grudniu 2004 roku

 zwiększenie do 60 odsetka dzieci 6-letnich bez próchnicy uzębienia  obniżenie wskaźnika SiC do wartości 4 u dzieci 12-letnich  zwiększenie do 90 odsetka młodzieży 18-letniej z zachowanym pełnym uzębieniem  zmniejszenie różnic między województwami w występowaniu i nasileniu próchnicy u dzieci 6 i 12-letnich

Oprogramowanie dla gabinetów i przychodni

 Na rynku funkcjonuje ponad 60 programów do obsługi gabinetów i/lub przychodni  Nie wszystkie zawierają klasyfikację ICD-9 i ICD-10  Większość wymaga wpisywania znacznych ilości „swobodnego tekstu”  Tylko niektóre umożliwiają przechowywanie i przeglądanie zdjęć w formacie DICOM

Wnioski

 Oprogramowanie stosowane obecnie w gabinetach lekarzy rodzinnych nie daje możliwości dokładnej analizy procesów leczniczych oraz wykorzystania danych do tworzenia systemów wspomagania decyzji  Zestawienia statystyczne uzyskiwane z przychodni są niepełne i nie umożliwiają analizy kosztów