Transcript Zawał mięśnia sercowego - postępowanie zespołu ratownictwa

Lek. med. Andrzej Machalica
Szpitalny Oddział Ratunkowy ZOZ Oświęcim
SPZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe
Krakowskie Pogotowie Ratunkowe
ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO
POSTĘPOWANIE ZESPOŁU
RATOWNICTWA MEDYCZNEGO
i SZPITALNEGO ODDZIAŁU
RATUNKOWEGO
Definicja OZW
Ostry Zespół Wieńcowy jest to zespół objawów
chorobowych wywołanych gwałtownym
zmniejszeniem przepływu krwi przez naczynia
wieńcowe i w konsekwencji niedotlenieniem
mięśnia serca.
Postacie kliniczne OZW
• Niestabilna dławica piersiowa
• Zawał mięśnia serca bez uniesienia ST
(NSTEMI) No ST Elevation Infarct
• Zawał mięśnia serca z uniesieniem ST (STEMI)
ST Elevation Ifarct
• Nagła śmierć sercowa
Niestabilna dusznica bolesna
• Nie ma martwicy komórek mięśnia serca
• Ujemne badania enzymatyczne (mioglobina,
troponina i CK-MB)
• Ból wieńcowy po raz pierwszy
• Ból w spoczynku
• Ból trwający powyżej 20 minut
• Ból występujący (angina cresscendo)
- coraz częściej
- przy coraz mniejszym wysiłku
- coraz dłużej trwający
Zawał mięśnia serca bez uniesienia ST
(NSTEMI)
• Zamknięcie naczynia wieńcowego na 20-60
minut lub niecałkowite zamknięcie
• Martwica komórek mięśnia serca, niewielki
obszar martwicy
• Nie ma patologicznego załamka Q, uniesienia
ST w EKG ani świeżego bloku lewej odnogi
pęczka Hissa
• Dodatnie badanie enzymatyczne krwi
(mioglobina, troponina, CK-MB)
Zawał mięśnia serca z uniesieniem ST
(STEMI)
• Zamknięcie naczynia wieńcowego na ponad 60
minut
• Martwica mięśnia sercowego - duży obszar, pełna
grubość ściany
• Typowe zmiany w ekg:
- uniesienie ST
- blok lewej odnogi pęczka Hissa
- patologiczny załamek Q.
• Dodatnie badanie enzymatyczne krwi
(mioglobina, troponina, CK-MB)
Ból/dyskomfort w klatce piersiowej
Na 100 chorych z takimi dolegliwościami 2025 ma dolegliwości wieńcowe.
Na 100 chorych z dolegliwościami
wieńcowymi:
- 40 niestabilna dusznica bolesna: de novo,
crescendo, spoczynkowa (10% zgłaszajacych
się)
- 40 NSTEMI (10% zgłaszających się)
- 20 STEMI (5% zgłaszających się)
Ból/dyskomfort w klatce piersiowej
• 30% chorych z zawałem,
• 18% chorych z każdą postacią OZW
• 4,5% chorych z dolegliwościami w klatce piersiowej
zginie w ciągu 30 dni jeżeli nie zostanie prawidłowo
zdiagnozowanych i właściwie leczonych
• 5% chorych z zawałem
• 3% chorych z każdą postacią OZW
• 0,75% chorych z dolegliwościami w klatce piersiowej
zginie w ciągu 30 dni pomimo prawidłowego
rozpoznanie i leczenia
35 lat temu wskaźnik zgonów w zawale serca w ciągu
30 dni od zachorowania wynosił 35%
Zawał bezbólowy
• Przyczyny: wiek, płeć żeńska, cukrzyca,
sterydoterapia, leczenie przeciwbólowe
• Objawy: zasłabnięcie, utrata przytomności,
spadek CTK, duszność, nudności, wymioty,
uczucie ogólnego rozbicia, bóle mięśniowe,
stan podgorączkowy, gorączka
Rodzaje badań diagnostycznych
• Bezsensowne (lipidogram w OZW, EEG w
diagnostyce guza mózgu)
• Sensowne
- Dyskryminacyjne (EKG, mioglobina, troponina
CKMB w OZW) – pozwalają chorobę rozpoznać
- Lokalizacyjne (EKG, echo, koronarografia w OZW) –
pozwalają chorobę zlokalizować
- Przeglądowe (cukier, kreatynina, elektrolity,
morfologia, parametry układu krzepnięcia w OZW)
Rozpoznanie i różnicowanie postaci OZW
• Niepowikłany ostry zespół wieńcowy rozpoznajemy na podstawie wywiadu
(badanie podmiotowe)
• Badanie fizykalne (przedmiotowe), jeśli nie ma powikłań jest bez znaczenia
dla rozpoznania
• Potwierdzeniem rozpoznania zawału serca jest:
- EKG (charakterystyczne w 90% przypadków STEMI - test dyskryminacyjny i
lokalizacyjny) – na miejscu zdarzenia
- badanie enzymatyczne (mioglobina, troponina i CK-MB test
dyskryminacyjny rzadko fałszywie dodatni, nigdy fałszywie ujemny, ważny
w różnicowaniu dusznicy niestabilnej i NSTEMI, niestety dodatni dopiero 26 godzin po wystąpieniu niedokrwienia serca) – w SOR, w przyszłości
szybkie testy w POZ, ZRM
- echokardiografia (test dyskryminacyjny i lokalizacyjny potwierdzenie
strefy akinezy, hipokinezy, dyskinezy mięśnia serca - potwierdza
rozpoznanie i wskazuje obszar niedokrwienia) - gdzie można go
wykonać???
EKG nie diagnostyczne
• EKG prawidłowe (10% zawałów serca)
• Zmiany stare utrwalone:
- rozrusznik, LBBB, tętniak lewej komory
• Zmiany nie wieńcowe:
- dyselektrolitemie, mocznica, oparzenia, krwotok
mózgowy, nadciśnienie tętnicze (przeciążenie i
przerost lewej komory)
Rozpoznanie i różnicowanie OZW
-
OZW należy różnicować z chorobami
wywołującymi podobne dolegliwości z
układów i narządów:
sercowo-naczyniowego
ściany klatki piersiowej (mięśnie, szkielet)
oddechowego
przewodu pokarmowego
psychogenne
Rozpoznanie i różnicowanie OZW
Należy rozpoznać jak najszybciej OZW i te
choroby, które podobnie jak OZW zagrażają
życiu i jak najszybciej wdrożyć adekwatne
postępowanie.
Rozpoznanie i różnicowanie OZW
CHOROBY UKŁADU SERCOWO NACZYNIOWEGO
• Tamponada serca – triada Becka
• Rozwarstwienie aorty – wstrząs, szmer
rozkurczowy, różnica CTK między kończynami
• Zatorowość płucna – duszność, tachypnoe,
tachykardia, spadek SaO2
• Zapalenie osierdzia
• Zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia
• Kardiomiopatie
• Zaburzenia rytmu (ciężkie, o nie wieńcowym
podłożu)
Rozpoznanie i różnicowanie OZW
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO
• Odma (wentylowa – prężna) – ból
jednostronny, duszność, zmiany osłuchowe
• Odma inna
• Zapalenie opłucnej (z wysiękiem lub bez)
• Zapaleni płuc
Rozpoznanie i różnicowanie OZW
CHOROBY ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ
•
•
•
•
•
Dyskopatie (szyjna i piersiowa) z nerwobólem
Uraz (złamanie żeber)
Półpasiec (zoster)
Inne neuropatie
Zapalenie chrząstek żebrowych (zespół Tietza)
Rozpoznanie i różnicowanie OZW
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO
• Kolka wątrobowa, zapalenie pęcherzyka i/lub dróg żółciowych
• Choroba wrzodowa z perforacją przewodu
pokarmowego – cisza w brzuchu, objawy
otrzewnowe
• Choroba wrzodowa bez perforacji
• Zapalenie przełyku (refluksowe)
• Ostre zapalenie trzustki
• Perforacja przełyku z zapaleniem śródpiersia
(zespół Boerhaave) – ból po łyku zimnego
płynu
Rozpoznanie i różnicowanie OZW
DOLEGLIWOŚCI O PODOŁOŻU PSYCHICZNYM
• Somatyzacja (ból psychogenny, nerwica
wegetatywna, nerwica serca)
• Zaburzenia lękowe (napady lęku panicznego)
• Depresja (nerwica depresyjna i psychoza)
NAWET JEŚLI BÓL USTĄPIŁ PO RELANIUM
(leczeniu sedatywnym) KAŻDY BÓL W KLATCE
PIERSIOWEJ WYMAGA DIAGNOSTYKI EKG I
ENZYMATYCZNEJ
Rozpoznanie i różnicowanie OZW
W CZASIE ZBIERANIA WYWIADU I BADANIA
FIZYKALNEGO TRZECI CZŁONEK ZESPOŁU ZRM
WYKONUJE EKG
JEŚLI EKG JEST DIAGNOSTYCZNE
kontakt z pracownią hemodynamiki oraz
wykluczenie/potwierdzenie innych chorób
zagrażających życiu (tamponada,
rozwarstwienie, perforacja, zatorowość
płucna?)
Rozpoznanie i różnicowanie OZW
W CZASIE ZBIERANIA WYWIADU I BADANIA
FIZYKALNEGO TRZECI CZŁONEK ZESPOŁU ZRM
WYKONUJE EKG
JEŚLI EKG JEST NIEDIAGNOSTYCZNE
(WĄTPLIWE, NIE DO INTERPRETACJI,
PRAWIDŁOWE) wykluczenie/potwierdzenie
innych chorób zagrażających życiu
(tamponada, rozwarstwienie, perforacja,
zatorowość płucna?) i kontakt z pracownią
hemodynamiki
TIME IS MUSCLE
CZAS TO MIĘSIEŃ
Decyzja
• Zatrzymanie krążenia – resuscytacja na
miejscu zdarzenia
• STEMI – decyzja o leczeniu inwazyjnym –
pracownia hemodynamiki
• Niestabilna dusznica – decyzja o leczeniu
zachowawczym – SOR
• NSTEMI – strefa półcienia (ciśnienia = pres u
zespołu)
Strefa półcienia
Cechy kliniczne zawału serca (PRES):
-
-
Pain - typowy ból
Risk factors - obecność czynników ryzyka zawału: nadciśnienie, choroba wieńcowa,
miażdżyca innych naczyń, zawał lub udar mózgu przebyty, otyłość, palenie
papierosów, cukrzyca,
EKG niecharakterystyczne zmiany w ekg: obniżki ST, wysokie szpiczaste, płaskie lub
ujemne T, zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodnictwa (bloki AV)
Signs - objawy kliniczne uszkodzenia serca: arytmia, spadek ciśnienia, wstrząs,
duszność, spadek SaO2, zastój w krążeniu płucnym, lęk
Upoważniają do podejrzewania zawału NSTEMI zanim inne badania potwierdzą lub
wykluczą takie rozpoznanie, co powinno skutkować porozumieniem i ewentualnie
skierowaniem pacjenta do pracowni hemodynamiki
(wyjście z półcienia)
Rozpoznanie i różnicowanie OZW
NA CO ZWRÓCIĆ UWAGĘ W BADANIU
•
•
•
•
•
•
•
•
Stan ogólny: tętno (miarowość, częstość, wypełnienie)
Wypełnienie żył szyjnych
Nawrót kapilarny
CTK (wartość, ciśnienie tętna, różnice na kończynach)
Tony serca (głośność, czystość)
Osłuchiwanie płuc (symetria, zastój)
Opukiwanie klatki piersiowej jeśli jest asymetria osłuchowa
Osłuchanie i palpacja brzucha (obecność perystaltyki, napięcie
powłok, obrona mięśniowa, powiększenie wątroby)
• SaO2
Leczenie OZW w miejscu zachorowania
i w SOR
• Morfina – jeśli jest ból,
duszność
• Oxygen (tlen - O) – SaO2<95
• Nitrogliceryna - jeżeli nie ma
niskiego ciśnienia i objawów
zawału prawej komory
(uniesienia ST na ścianie
dolnej), zażywanie blokerów
fosfodiesterazy (viagra)
w wywiadzie
• Aspiryna - jeżeli nie ma
uczulenia na salicylany ani
skazy krwotocznej
MONA
Leczenie zawału serca w miejscu
zachorowania i SOR
•
•
•
•
•
Morfina 5-10mg iv
Oxygen 10-12 l/min
Nitrogliceryna 0,5 mg sl
Aspiryna 300 mg po
Clopidogrel (Plavix)
300mg po – NSTEMI
600mg po – STEMI
• Heparyna – 5000j iv
MONACH
Sytuacje szczególne
• Chory na aspirynie – nie podawać ASA
• Chory na clopidogrelu – nie podawać
clopidogrelu
• Chory na acenokumarolu – nie podawać
heparyny, podać przeciwpłytkowe
A NAJLEPIEJ ZAPYTAĆ HEMODYNAMISTĘ –
OPERATORA CO SOBIE ŻYCZY W KONKRETNYM
PRZYPADKU
Algorytm postępowania ZRM
Podejrzenie OZW w wywiadzie
EKG natychmiast
STEMI
MONACH
hemodynamika
nie ma STEMI
podejrzenie
NSTEMI
nie ma podejrzenia
NSTEMI
MONACH
MONA
hemodynamika
SOR
Leczenie powikłań OZW w miejscu
zachorowania i w SOR
Zaburzenia rytmu
Nie stosujemy profilaktyki farmakologicznej zaburzeń rytmu (każdy lek
antyarytmiczny jest proartmiczny)
Tachyarytmie
- Betaadrenolityki - blokery receptora adrenergicznego
- Blokery kanału sodowego – amiodaron
- Stabilizator błony komórkowej – lidocaina
- Kardiowersja
- Adenozyna?
Bradyarytmie
Atropina – o ile nie ma bloku AV IIst Mobitz II, bloku zaawansowanego
IIst 2:1, bloku IIIst
Elektrostymulacja
Leczenie powikłań OZW w miejscu
zachorowania i w SOR
Niewydolność krążenia z wysokim RR
Morfina
Nitrogliceryna
Furosemid
Niewydolność krążenia z niskim RR
Aminy presyjne (dopamina, dobutamina, dopeksamina)
Niewydolność krążenia w przebiegu zawału prawej
komory
Płyny
Leczenie w czasie transportu
• Monitorowanie chorego: dolegliwości,
objawów i parametrów życiowych (tt, RR,
SaO2, ekg)
• Podawanie leków z grupy MONACH
• Leczenie powikłań
Rozpoznanie i różnicowanie w SOR
• PONOWNA PROCEDURA JAK W ZRM
• PIELĘGNIARKA/RATOWNIK POBIERA BADANIA:
1/ dyskryminacyjne: TNI, CK-MB, mioglobina
2/ do wdrożenia leczenia: morfologia, koagulologia,
biochemia: glukoza, kreatynina, elektrolity, AlAT,
AspAT, bilirubina, grupa krwi (trzeba się liczyć z CABG
po nieudanej PCI – to jest operacja)
• MONITOROWANIE
• KONTROLNE EKG co 1 godz. lub częściej
Algorytm postępowania w SOR
Powtórzenie algorytmu ZRM + badania enzymatyczne
troponina, CKMB, mioglobina(?)
dodatnie
MONACH
hemodynamika
ujemne
Kontrola EKG co 1 godzinę
dodatnie
MONACH
hemodynamika
ujemne
Badania enzymatyczne j.w. za 4-6 h
dodatnie
ujemne
MONACH
Leczenie
zachowawcze
szpitalne lub
ambulatoryjne
hemodynamika
Leczenie reperfuzyjne
• Powinno dotyczyć wszystkich zawałów serca
STEMI i NSTEMI
• Inwazyjne
- przezskórne
- chirurgiczne
• Fibrynolityczne
Leczenie inwazyjne
Polega na wykonaniu:
- Koronarografii
- Koronaroplastyki
- Założeniu stentów
- Pomostowaniu aortalno-wieńcowym lub
rewaskularyzacji z użyciem tętnicy piersiowej
wewnętrznej
Leczenie inwazyjne przezskórne
• Jest optymalnym rozwiązaniem dla pacjenta,
jego otoczenia i społeczeństwa
• Skraca czas hospitalizacji i niezdolności do
pracy do kilku dni
• Pozwala na zminimalizowanie liczby
utraconych komórek mięśnia serca
• Zapobiega niewydolności krążenia
• Radykalnie zmniejsza śmiertelność (do 5%)
Leczenie inwazyjne przezskórne
Powinno być wdrożone w możliwie najkrótszym
czasie od rozpoznania STEMI lub podejrzenia
NSTEMI
Pacjent powinien, po porozumieniu telefonicznym
z najbliższą pracownią hemodynamiki
(lub centrum koordynacyjnym leczenia OZW)
być natychmiast przewieziony karetką pogotowia
lub śmigłowcem HEMS do takiej pracowni
z pominięciem jakichkolwiek etapów pośrednich
Leczenie inwazyjne przezskórne
• W Polsce jest wykonywane u około 90-95% chorych ze
STEMI, czyli u około 900/1 milion mieszkańców rocznie, co
stawia nas w grupie trzech najlepszych po tym względem
Państw UE i świata (w grupie są też Dania i Czechy, w USA
ok. 600/milion)
• Województwo Małopolskie jest w czołówce (ponad 950
procedur/ 1 milion)
• Wszyscy chorzy niezależnie od rejonizacji miejsca
zachorowania i właściwości terytorialnych ZRM mają być
transportowani bezpośrednio do pracowni hemodynamiki
(po uzgodnieniu procedury przez telefon z miejsca
zdarzenia) niezależnie od tego czy w zespole jest lekarz
Leczenie reperfuzyjne zachowawcze
• Stosujemy jeżeli nie ma dostępu do pracowni
hemodynamiki w ciągu 90 minut lub chory nie
zgadza się na leczenie inwazyjne
• Polega na zastosowaniu fibrynolizy (aktualnie
alteplaza lub tenekteplaza – aktywatory
plazminogenu lub dawniej streptokinaza)
• W przeciwieństwie do leczenia inwazyjnego –
istnieją liczne przeciwwskazania
• Skuteczność mniejsza, a liczba i jakość
powikłań znacznie poważniejsza niż po PCI
Niestabilna dusznica bolesna
Postępowanie
• Leczenie początkowo jest zachowawcze
• W razie utrzymujących się wątpliwości czy nie jest
to NSTEMI - leczenie w miejscu zachorowania jak
w NSTEMI: MONA + Clopidogrel 300mg
• W SOR lub innym oddziale szpitalnym weryfikacja
enzymatyczna i/lub echokardiograficzna by
odróżnić dusznicę niestabilną od NSTEMI
• Jeśli okaże się NSTEMI – leczenie jest reperfuzyjne
DZIĘKUJĘ