Transcript Slayt 1
Prof.Dr.Bülent Gülekli Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
NIH / NICHD (1990)
Ovulatuvar disfonksiyon
Hiperandrojeneminin klinik ve / veya biyokimyasal bulguları
Hiperandrojenemi yapan diğer hastalıkların dışlanması (KAH, AST, HiperPRL, tiroid bozuklukları gibi) BG
PCOS açıklanamayan hiperandrojenik kronik anovülasyonla seyreden heterojen bir hastalıktır.
Etiolojisi belli değildir.
Tedavisi de semptomlara yönelik ve ampriktir.
(ACOG Bülteni, Kasım 2002) BG
• • • • • •
Hiperandrojenizm İnfertilite (%75) Hirsutism Akne Alopesi Amenore DUK
Semptomlar
• • • • • • •
Hiperinsülinemi IGT (%31-35) Tip 2 DM (%7.5-10) Dislipidemi & Obesite KAH, HT Recurrent Abortus Preeclampsi End. Hiperplazi & Ca BG
PCOS için Tanı Protokolü
(R. Homburg; Hum Reprod 2002;17:2495 —99
)
2. Ultrasonografi 1. Semptomlar
• Menstrüel
bozukluklar
• Hirsutism • Akne • Anovulatuar
infertilite PCO (+) PCO (-) 3. Biyokimyasal testler
• Artmış serum T • Artmış LH • Açlık Glukoz/İns<4,5 • Artmış FAI
Tanı Doğrulanır Bir veya daha fazla pozitif ise BG
Rotterdam 2003 Concencus Meeting
Kronik oligo ve/veya anovülasyon
Klinik ve / veya biyokimyasal hiperandrojenizm
Polikistik overlerin USG bulguları
Hiperandrojeneminin diğer sebeplerinin dışlanması
BG
Patofizyolojide rol oynayan faktörler
1. Hipotalamus hipofiz gonad aksında değişiklikler 2.
3.
Ovaryan değişiklikler Artmış insülin direnci ve hiperinsülinemi 4.
Adrenal androjen aktivite artışı ?
5. Genetik BG
PCOS ve Genetik
PCOS’in ailesel bir hastalık olduğu düşünülmektedir.
Ancak kalıtsallığın modeli tam olarak ortaya konulamamıştır.
Heterojen bir hastalıktır ve evrensel kabul görmüş bir tanı kriteri yoktur.
Erkek fenotipi belli değildir.
BG
BG
PCOS ve İnsülin Resistansı
PCOS’li hastaların %30-50’sinde insülin resistansı ve % 7-10’unda Tip II DM bulunur.
PCOS’de insülin resistansı selektifdir. Glukoz metabolizmasına insülin duyarlılığı azalırken, insülinin ovaryan etkilerinde değişiklik olmaz.
BG
Klinik ve in vitro çalışmalarda insülinin, gonadotropinlerden bağımsız olarak ovaryan androjen sentezini uyardığı gösterilmiştir.
Otoantikor veya reseptör defektine bağlı şiddetli insülin resistansı olanlarda ileri derece hirsutism ve virilizm bulunur.
BG
İnsülin rezistansı
?
Over Kompansatuvar Hiperinsülinemi Serum insülin
Neden-ve-etki ilişkisi
BG
Hasta sayısı BMI SHBG Normo insülinemik hastalar Hiper insülinemik hastalar Obes 3 14 Zayıf 11 23.2+4.1
P<0.05
Obes 14 20 Zayıf 6 27.8+5.3
48.47+29.3
P<0.001
23.29+8.2
FAI (Tx100)/SHBG 4.12+1.9
P<0.005
11.39+5.4
Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997
BG
amp 4 1
Tedavi protokolü
hCG 5,000 FSH E 2 18 14
8
Adet 4
Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997
12 BG
Stimülasyon Sonuçları Normo insülinemik hastalar Siklus sayısı Doz/BMI 21 57.7+18.7
FSH dozu 1395+472 Ovulasyon oranı 85.7% OHSS Gebelik Düşük 23.8% 28.5% 16.6% P<0.05
Hiper insülinemik hastalar 31 54+18 1507+727 83.8% 64.5% 16% 20%
Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997
BG
7 6 5 2 1 4 3 Çap >12 mm ve <16 mm P<0.01
0 Basal -5 -4 -3 -2 -1 0 hCG enjeksiyonundan sonraki günler
Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997
Hyperins Normoins BG
BG
Hirsutism skorlama sistemi- Modifiye Ferriman- Gallwey sistemi
Hirsutizm tedavisi
Üç grupta sınıflanır; 1 Androjen üretimini azaltmak için kaynağa yönelik medikal tedavi.
2- Hedef organda androjenik etkiyi bloke etmek amacıyla yapılan medikal tedavi.
3 Mekanik yöntemlerle kılların alınması.
BG
HİRSUTİSM ve AKNE
Ovarian Supresyon
OCP Progestin GnRH-a
Adrenal Supresyon
Glukokortikoidler
Kilo verme Antiandrojen Mekanik Yöntem
Spironolakton Depilatuar Cyproterone Acetate Elektroliz Flutamid Kozmetik ajan Ketakonazol 5 alfa Redüktaz İnh Finasterid
BG
PCOS: Değişik tedavi seçenekleri Farmakolojik Tedavi Cerrahi Tedavi CC – Aromataz inh.
Gonadotropinler hMG Hiperinsülinemi?
İnsüline karşı duyarlılığı arttıran ilaçlar GnRH-analogları Wedge rezeksiyon Elektro uFSH koterizasyon HP-FSH rec-FSH
BG
Anovulasyon İnfertilite
PCOS: Tedavinin Amaçları • Ovulasyonu gebelikle sonuçlanacak tarzda indüklemek • Gebelik kayıpları insidansını en aza indirmek • Çoğul gebelikleri önlemek • OHSS riskini en aza indirmek
BG
Gonadotropin Tedavisi
hMG vs uFSH vs rec-FSH GnRH-a ile birlikte veya GnRH-a olmaksızın Gonadotropin uygulamasının farklı şekilleri Geleneksel Kronik düşük doz basamaklı artan Basamaklı azalan
BG
FSH uygulama şekilleri
Kronik Düşük Doz (CLD): S. Franks et al.
hCG
50 IU 50 IU 75 IU 100 IU Days 7 14 21 Basamaklı Azalan (SD): B. Fauser et al.
28 100 IU 75 IU Foll. ³ 10 mm Ardışık (SE): J.N. Hugues et al.
50 IU 75 IU 100 IU 50 IU 6 12
hCG
½ 50 IU Foll. ³ 14 mm
hCG BG
Low-Dose FSH vs Conventional Regimen for PCOS Table. Response to Treatment Conventional Chronic Significance No. of cycles Days of treatment Dailly effec. dose(IU) E2 on day of hCG No of cycles with one follicle only >16mm(%) Pregnancies OHSS No of cycles(%) Multiple pregnancy 48 Low dose 59 12.8±4.6 17.4±8.0
(p) =0.01
165±62 112.5±45 <0.0001
1024±596 452±327 <0.0001 13 (27) 6 (24) 5(10.9) 2/6 (33) 39 (74) 10 (40) 0 0/10 =0.0001
NS <0.02
Homburg et al Fertil Steril,1995
BG
•
1995 2004 arasında letrozole Rx sonucu doğan 171 bebekten takibi olan 150 ise aynı dönemde St Mary hastanesinde doğan 36.050 bebek malformasyon açısından kıyaslanmış
SONUÇLAR Non Diabetik 77 gebe ile kontrol arasında doğum ağırlığında fark Ø 20 Gestasyonel D.M 17 term doğumu olanların kontrol gruba kıyasla LBW oranı daha yüksek (p < 0.002,95%CI = 11.3- 136.6) Major malformasyon oranında iki grup arasında fark yok (p < 0.25, 95%CI = 0.78- 11.1) Lokomotor malformasyon (p < 0.0005, 95%CI = 2.64 – 27.0) Kardiak anomali (p < 0.0006 ,95%CI = 3.30 – 58.1) BG
• •
Kongenital Fetal Anomali CC Letrozole 19/397 (%4.8) 14/514 (%2.4) Letrozol grubunda 1 fetusda (%0.2), CC grubunda 4 fetusda (%1) VSD saptandı. Genel olarak kardiak anomali riski CC grubunda letrozol grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (%1.8 vs %0,02; p=0.02)
Tulandi T. et al.
BG
Letrozol kullanan kadınların fetuslarında görülen malformasyonlar BG
BG
BG
YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ
DİET
EGZERSİZ
FARMAKOLOJİK TEDAVİ ve BARİATRİK CERRAHİ BG
Genel sonuçlar -I
PCOS olması muhtemel ve gebelik arzulayan kadında; çifte infertilite nedenleri ile birlikte diğer tüm sağlık problemleri de ekarte edilmelidir
Gebelik Rx öncesinde kilolu kadınlarda YTD, özellikle de kilo verme ve egzersiz ile birlikte sigara ve alkol konusu gündemde tutulmalıdır
Ov ind için birinci ajan hala CC’dır
CC başarısızlığında ya eksojen gt’ler yada LOS önerilmelidir. Her ikisininde avantaj ve dezavantajları nedeni ile karar kişisel olmalıdır. Eksojen gt’ler çoğul gebelik ve yakın monitorizasyon ile birliktedir. LOS genellikle etkin olmakla birlikte hastaların <%50’sinde ek ov ind gereksinimi ortaya çıkmaktadır BG
Genel sonuçlar -II
Genel sonuçta (CC ve gt birarada) kümülatif tekil canlı doğum oranı %72’dir
PCOS’da önerilen 3. etkin Rx biçimi IVF’dir. Eldeki datalar (Genç) PCOS’li kadında tek ET ile çoğul riski anlamlı olarak düştüğünü göstermektedir
PCOS’de metformin kullanımı sadece glukoz intoleransı olanlarla sınırlı olup bu ilacın ov ind’da rutin kullanımı önerilmemektedir
Aromataz inh’lerinin rutin ov ind’da kullanımı için yeterli veri yoktur
PCOS’da tekil gebelik dahi hem anne hemde bebek için artmış sağlık riskleri taşımaktadır BG
BG
BG