Transcript Hernias de la pared posterior michael

HERNIAS DE LA PARED
POSTERIOR
Dr. Medrano (MI)
Introduccion
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Se denominan hernias
lumbares a las que se
desarrollan en la
región comprendida
entre la XII costilla y la
cresta ilíaca, más
específicamente a
través de los espacios
de Grynfelt o de los
triángulos de Petit.
Reseña
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Fue Barbette, en 1672, el primero en
sugerir que podían ocurrir hernias en esta área.
En 1731 Garangeto describió una hernia de este tipo,
que se redujo en la necropsia.
En 1750, Ravatón refirió la reducción de una hernia
estrangulada, en esta área en una mujer
embarazada;
Reseña
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Petit, en 1783, lo hizo con una hernia a través de la
región lumbar baja y todas las hernias lumbares
fueron conocidas como “hernia de Petit”,
hasta 1866 cuando Grynfelt describe «un triángulo
lumbar superior: triángulo de Grynfelt o rombo de
Lesshaft
Reseña
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Lesshaft en 1850 describe la misma área débil que
Grynfelt y la denomina triangulo lumbar inferior.
Goodman y Speese realizan la primera revisión en
1916 observando que todas las hernias lumbares
referidas en la literatura eran inferiores.
Watson en 1948 refiere que posiblemente los casos
de hernias lumbares superiores son confundidos como
hernias ventrales en la literatura.
Reseña
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Swartz en 1954 advierte que todas las descripciones
anteriores a 1920 representan hernias de Petit.
En 1923 Ravdin cree que la mayoría de las hernias
vistas a partir de entonces eran del tipo GrynfeltLesshaft.
Virgilio confirma que la localización superior es la
más frecuente. Posteriormente, las series de Watson
(1948), Thorek (1950) y Swartz (1978) apoyan ésta
hipótesis.
Referencia general
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EPIDEMIOLOGÍA
1.5 - 5% población
Hombres > mujeres
(5/1)
Indirectas > directas
(2/1)
Inguinales > crurales
>umbilicales >
incisional
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INCIDENCIA
Inguinal 80 – 90
Crural2 – 5 %
Umbilical2 %
ncisional1.5 %
Epigástrica1 %
Otros1 %
Epidemiologia
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Las hernias lumbares representan menos del 1.5% de
las hernias totales. Solamente de 200 a 300 casos han
sido reportados en la literatura.
Causas
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parálisis de los músculos de la región por poliomielitis
por debilitación de la pared abdominal asociada a
esfuerzos, tos crónica, etc.
Un absceso tuberculoso consecutivo a tuberculosis
vertebral es una causa frecuente de hernia lumbar.
Anatomía descriptiva
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La región lumbar
superiormente por la 12ª costilla, medialmente por el
músculo erector espinal (sacroespinal),
inferiormente por la cresta del hueso iliaco y
lateralmente por el borde posterior del músculo
oblicuo externo. En esta área la pared abdominal
completa tiene la siguiente conformación
Anatomía descriptiva
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piel,
fascia superficial (dos capas de tejido fibroso con
grasa interpuesta),
capa muscular superficial :
posterolateralmente dorsal ancho y
anterolateralmente oblicuo externo
la fascia toracolumbar ( tres capas)
la posterior y media (envuelve el músculo
sacroespinal)
media y anterior (cuadrado lumbar),
Anatomía descriptiva
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una capa muscular media con el sacroespinal, oblicuo
interno y el serrato posteroinferior,
una capa muscular profunda que contiene el
cuadrado lumbar y el psóas,
la fascia transversalis,
la grasa preperitoneal y
el peritoneo.
Puntos débiles de la Pared Posterior
Puntos débiles de la Pared Posterior
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Triangulo de Petit: Está
limitado por:
- Borde posterior del
Oblicuo Mayor.
- Borde anterior del
Dorsal Ancho.
- Borde superior de la
Cresta Iliaca.
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Caracteristicas
Triángulo superior
Triángulo inferior
Triangulo invertido (vértice hacia abajo)
Triangulo vertical (vértice hacia arriba)
Muy largo
Mas pequeño
Más constante
Poco constante
Frecuente sitio de hernias
Infrecuente sitio de herniación
12 nervio torácico
No nervios
Primer nervio lumbar
No nervios
Avascular
Vascular
Cubierto por el dorsal ancho
Cubierto por fascia superficial y piel
Suelo: unión de las capas de la fascia
toracolumbar para formar la aponeurosis
del músculo transverso
Suelo: fascia toracolumbar, músculo oblicuo
interno y parcialmente el transverso
Clasificación
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Según el sitio de protusión
Triángulo lumbar superior (Grynfelt, Lesshaft, hernia
superior, hernia abdominal lumbocostal o hernia
costoilíaca de LARREY).
Triangulo lumbar inferior (Petit, suprailíaca de
Huguier, o hernia abdominal lumboilíaca).
Hernia lumbar difusa (hernia lumbar incisional, hernia
lumbar postoperatoria, hernia incisional costal y
hernia lumbar traumática).
Clasificación
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Según el contenido (Thorek)
Es de utilidad para describir los hallazgos quirúrgicos
durante la intervención y para plantear la técnica de
reparación.
Hernias lumbares sin saco peritoneal
(extraperitoneal).
Hernias con peritoneo adherido a las vísceras (son
hernias por deslizamiento o paraperitoneales).
Hernias con un completo saco peritoneal alrededor
del contenido visceral (intraperitoneales).
Clasificación
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Según los factores etiológicos (Ponka)
Hernias lumbares congénitas
Hernias lumbares adquiridas (HLA)
 HLA espontáneas
 HLA traumáticas (HLAT)
 HLAT incisionales
 HLAT no inducidas quirúrgicamente
Clasificación
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Según la causa (Swartz)
Congénitas (20%): aquellas que aparecen en la
infancia como origen de un defecto del sistema
músculo-esquelético en la región lumbar.
Adquiridas: aquellas que no se incluyen como
congénitas.
HLA primarias (55%): espontáneas.
factores predisponentes
excesiva perdida de peso, epoc y los ancianos.
actividad física extenuante.
Clasificación
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HLA secundarias (25%): por traumas, cirugía o
infecciones en la zona lumbar.
Los mecanismos patogénicos
penetración directa, aplastamiento, fracturas de
la cresta iliaca, lesiones quirúrgicas del hueso
iliaco, hernias incisionales por cirugía renal o
infecciones de los huesos pélvicos y costillas,
abscesos hepáticos, hematomas retroperitoneales
infectados y todos los procesos infecciosos que
alteren la integridad de la fascia transversalis o
lumbodorsal.
Diagnóstico clínico
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presencia de un tumor que protuye.
desplazándose lateralmente a lo largo de la pared
abdominal.
se explora de pie la hernia tiende a ser más larga y
tensa, siendo impulsada por los golpes de tos.
En decúbito supino el tumor tiende a desaparecer si
es reducible completamente.
No existen síntomas o signos patognomónicos de la
hernia lumbar.
Diagnóstico clínico
puede referirse molestias abdominales que
ceden al reducir la hernia.
 fatiga o dolor a la palpación.
 Swartz señala que la palpación de la zona
puede causar dolor referido a lo largo de la
distribución del nervio ciático.
 Ponka aconseja realizar una evaluación
músculo-esquelética a los pacientes con dolor
lumbar antes de atribuirlo a una hernia.
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Diagnóstico diferencial
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Lipoma:
Tumores de tejido
blando:
Hematoma:.antecedent
e de trauma
Abscesos: se asocian a
dolor, edema, celulitis y
dolor, fiebre y
leucocitosis.
Diagnóstico diferencial
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Tumores renales: los
tumores renales
sólidos, quísticos o
hidronefrosis pueden
protuir como masa
lumbar pero son no
reducibles, de
percusión mate y sin
dolor.
Diagnóstico diferencial
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Hernia muscular: son muy raras. La herniación de
músculo a través de la fascia lumbodorsal
desaparece al relajarse el músculo.
Paniculitis: más extensa, asociada con
manifestaciones reumáticas y en ocasiones historia
de episodios repetidos de múltiples nódulos
subcutáneos pequeños, no supurativos.
Hernia panicular lumbo-sacroilíaca: es la herniación
de grasa subfascial a través de defectos de la
fascia lumbosacra.
Diagnostico de imagen
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La tomografía valora
muy fielmente las
relaciones anatómicas
del área lumbar,
identifica el contenido
y descarta la
posibilidad de un
tumor.
Tratamiento
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Dado que la corrección quirúrgica siempre se hace más
difícil en estas condiciones, se debe aconsejar la cirugía
en estadios iniciales tras el diagnóstico clínico.
En las congénitas cirugía a partir de los 6 meses de
edad, cuando las estructuras anatómicas están más
desarrolladas y definidas para favorecer su corrección.
incarceración o de estrangulación la indicación de
cirugía debe ser inmediata.
Preparación preoperatoria
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cirujano debe de conocer el contenido del saco
herniario
tomografía abdominal útil un enema opaco y una
pielografía intravenosa para completar el estudio de
relación.
ingresar al paciente un lavado anterógrado de colon,
anticoagulación y antibioticoterapia monodosis la
noche de antes y dos horas antes de la cirugía.
vaciado de la vejiga , control de la diuresis. decúbito
lateral del lado contrario al sitio del defecto.
La piel se prepara con solución iodada
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Las hernias de GrynfeltLesshaft suelen estar
constituidas por anillos
herniarios pequeños,
cuyo contenido suele ser
la grasa properitoneal
grandes hernias ( saco
peritoneal) poco
frecuente estrangulación
en este tipo de hernia.
Técnicas abiertas
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incisión oblicua de Ponka
inicia en la parte post. de la 12ª costilla hasta la
porción ant. de la cresta iliaca.
recordar : hernia l. sup. hay capas, en la inf. no hay
capas de músculo.
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separa la hernia de los
tej. adyacentes hasta
localizar el saco y se
explora con cuidado para
no lesionar su contenido
Si saco peritoneal se liga
y se reseca, o invaginado
y plicado.
si defecto pequeño
realizar un solapamiento
aponeurótico
moderada o grande
prótesis
Cierre anterior con prótesis según
Dowd-Ponka
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Incisión oblicua o vertical.
Ligadura del saco y recolocación intra-abdominal.
Colocación de una malla de polipropileno sobre el
defecto y suturada al oblicuo externo, dorsal ancho y
periostio de la cresta iliaca mediante puntos sueltos
de 2/0.
Cierre anterior con prótesis según
Dowd-Ponka
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Aproximación de los bordes libres de los músculos
oblicuo externo y dorsal ancho sobre la malla
cubriéndola en lo posible.
Se corta un flap de fascia glútea y se cubre el
defecto restante suturándolo a los bordes
inferiores de los músculos.
Colocación de una segunda pieza de malla sobre
la reparación, y
Colocación de un drenaje y cierre del subcutáneo
y piel.
Cierre anterior con prótesis según
Dowd-Ponka
Hernia obturatriz
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Llamada también subpubiana, es la protrusión de
grasa preperitoneal o un asa intestinal a través del
agujero obturador
Suponen el 0,073% de todas las hernias
Predomina en el sexo femenino (6:1). En mujeres
delgadas de edad avanzada
Al inicio son asintomáticas
Síntoma característico en la mitad de los casos: dolor
intenso en la cara interna del muslo, irradiado a rodilla
Complicación: obstrucción intestinal
Diagnostico
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El diagnóstico
preoperatorio sólo se
realiza en el 10-30%
de los casos a través
de una TAC
Tx qx Se realiza por
vía inguinal,
retropúbica o
abdominal
Hernias Obturatrices Incarceradas
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Colocar al paciente en Trendelemburg
Realizar una incisión media infraumbilical
Dilatar el anillo constrictor utilizando una pinza
hemostática.
Identificar los arteria obturatriz
Se introduce una sonda acanalada y se libera el
anillo constrictor
Se hace tracción para soltar el asa ocluída
Se repara el orificio
H perineal
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Congenito adquirido
Despues de reseccion abdominoperineal
(prostatectomia)
Tx qx con malla o colgajo mucocutaneo
Hernia ciatica
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Se forma en agujero ciatico
Extremadamente rara
Dificil dx
Px asx hasta que obstruccion intestinal
Tumefaccion en region glutea e interglutea
Tx qx reparacion con acceso transgluteo