Transcript Hernia del hiato de Winslow: tipos y hallazgos radiológicos

Hernia del hiato de Winslow:
tipos y hallazgos radiológicos
Servicio Radiodiagnóstico. Servicio de Cirugía*. CHOU
Cristina Pérez López
Laura Casal Da Vila
Purificación Pardo Rojas
Ivana Dolores Carcacía Hermilla
Juan Carlos Quintero Rivera
Ricardo González Conde*
Objetivos
Revisar la anatomía del hiato de Winslow
Describir los diferentes tipos de hernias
del hiato de Winslow.
 Valorar los hallazgos radiológicos de este
tipo de hernias y analizar la utilidad del
TCMD en el diagnóstico de las mismas
Revisión del tema
Recuerdo anatómico
Tipo de hernias
Factores de riesgo
Hallazgos radiológicos
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Recuerdo anatómico del Hiato de
Winslow
El hiato de Winslow es una fenestración
entre el epiplón mayor y el menor a través
del cual se puede tener acceso a la bolsa
omental que se encuentra en la parte
posterior y es denominada Transcavidad
de los epiplones, es una cavidad virtual
una especie de bolsa que contiene el
estómago y el hígado
Hiato de Winslow/Foramen
omental/Foramen epiplóico
 Los límites del Hiato de Winslow son:
 Superior:
 Proceso caudado del hígado
 Hoja inferior del ligamento coronario
 Posterior:
 Vena cava inferior
 Inferior:
 Primera porción del duodeno
 Anterior:




Vena Porta
Arteria Hepática
Conducto Biliar
Ligamento hepato-duodenal
AJR 2006; 186:703-717
Tipos de hernias
 La hernias a través del hiato de Winslow son hernias
abdominales internas que pueden categorizarse como
congénitas
 Representan el 8% de todas la hernias internas
 Tipos
 Tipo I: 53%-70% Intestino delgado (Fig.1)
 Tipo II:25%-30% Íleon terminal, ciego y colon
ascendente (Fig.2)
 Tipo III:7% Colon transverso
 Tipo IV: Vesícula biliar (Fig3),epiplón mayor,
divertículo de Meckel
Hernia tipo I
h
e
d
Figura1.TC coronal. Asas de delgado (flecha) localizadas en
epigastrio entre el hígado (h) y el estómago (e), desplazando el
duodeno (d)
Hernia tipo II
e
Figura 2. TC coronal.
Ciego e ilion distal en epigastrio (flecha) desplazando
el estómago (e)
TIPO IV
A
B
Figura 3.Herniación de la vesícula por el hiato de Winslow.TC axial(A) y
RMP(B).La vesícula se sitúa medial al duodeno y a lo largo del eje portal.La
segunda porción del duodeno se sitúa a la derecha de la vesícula.
Abdom Imaging (2009) 34:734–736
Factores de riesgo
 Hiato grande
 Mesenterio elongado
 Lóbulo derecho agrandado (Riedel)
 Ciego deambulante (Falta de fusión de ciego o
colon derecho al peritoneo parietal posterior)
 Defectos del ligamento gastrohepático, atrofia
del omento mayor
 Mal rotaciones o rotaciones incompletas
intestinales
 Procedimientos quirúrgicos (laparoscopia,
funduplicatura de Nissen)
HHW
 Incidencia :0,2-0,9% de hernias internas en
necropsias
 Responsables del 0,5-4,1% de obstrucción de
Intestino delgado
 Descrita por primera vez por Blandin en 1834
desde entonces se han descrito unos 200 casos
 Más frecuentes entre la 3ª a 6ª década de la
vida
 Sin clara predilección de sexo
HHW /Presentación clínica
 Síntomas inespecíficos con dolor abdominal que
cede espontáneamente
 Cuadro de abdomen agudo con dolor severo,
nauseas y vómitos
 La forma más frecuente es un cuadro de
obstrucción intestinal con distensión y dolor
abdominal
 Ocasionalmente los cambios de posición ceden
el dolor (flexión del tronco y caderas)
 Ictericia o vesícula palpable
Hallazgos radiológicos
Rx simple de abdomen supino y
bipedestación
Estudios con contraste
Ultrasonidos
TCMD
Rx simple de abdomen
 Signos de obstrucción intestinal con asas
distendidas con niveles hidroaéreos
 Tipo I asas de delgado localizadas en abdomen
superior entre el hígado y el estómago (Fig.4)
 Tipo II el ciego y colon derecho no ocupan su
posición habitual ,identificando en epigastrio
asa con contenido fecaloideo (Fig.5)
 Ocasionalmente efecto de masa en epigastrio
e
Figura 4.Rx simple de abdomen.Distensión de asas de delgado ,con asas
(flecha)
localizadas en epigastrio desplazando estómago (e).
B
A
Figura 5.(A) Rx simple de abdomen en supino.Asa dilatada en epigastrio con
contenido fecaloideo (flecha). Ciego y colon ascendente ausentes en gotiera
paracólica. Lóbulo de Riedel.(B) Rx en bipedestación tras colocación de sonda
nasogástrica descartando que el asa dilatada en epigastrio fuese estómago.
Estudios con contraste
 Se empleaban en casos subagudos o crónicos
 Tipo I masa a modo de saco con asas dilatadas
y agrupadas asociándose cierto grado de
obstrucción. Desplazamiento anterior y lateral de
estómago (Fig. 6)
 Tipo II el enema opaco puede demostrar
estrechamiento y obstrucción con ubicación
anómala de ciego y colon derecho. Dando
aspecto de vólvulo de ciego si el saco herniado
lo contiene (Fig.7)
A
B
Figura 6.(A)Serie gastrointestinal
superior que muestra grupo anormal de
asas de delgado localizadas en saco
menor. (B) Oblicua lateral revela las
asas posteriores al estómago improntando
y desplazándolo anteriormente.
AJR 2006; 186 : 703-717
Figura 7.Enema de bario en el que se
observa como la columna de bario se
dirige hacia el epigastrio donde se
encuentra el ciego (flechas) que
corresponde a una estructura dilatada
rellena de aire.
AJR 2006; 186 : 703-717
Ultrasonidos
Papel limitado en el diagnóstico de hernia
interna por el contenido gaseoso de las
asas
Útil en caso de obstrucción intestinal nos
permite valorar
 Asa dilatadas con líquido
Grosor de la pared,
 Peristaltismo
Líquido libre
TCMD
 Técnica de elección por su resolución temporal y
espacial RMP y VR (Fig. 8 y 9)
 Hallazgos:
 Obstrucción intestinal
 Asas dilatadas posteriores al hilio hepático, anteriores
a la cava entre estómago y páncreas. Estómago
desplazado anterior y lateral
 Colección con nivel hidroaéreo o material fecaloideo en
saco menor
 Ausencia de colon derecho en la gotiera
 Vasos elongados, torcionados,agrupados
 Buscar signos de isquemia (engrosamiento mural,
ascitis,ausencia de captación de la pared, gas mural)
A
e
e
B
Figura 8 (A, B,C y D). TC con contraste intravenoso. Serie axial (A) y RMP coronal
(B):Hernia del Hiato de Winslow tipo I incarcerada en varón de 70 años con dolor
abdominal y vómitos. Asas de delgado dilatadas en saco menor, desplazando el
estómago(e). En proyección axial y coronal se objetiva el punto de transición
(flecha) a nivel del hiato. Pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal
perihepático y en mesenterio
C
D
Figura 8. TC con contraste intravenoso. (C ) MIP coronal y (D) VR: Se objetivan como
algunos vasos ileales se elongan (flecha) y se dirigen al hiato de Winslow.
c
c
e
e
ca
Figura 9..Hernia del Hiato de Winslow tipo II
en mujer de 44 años con cuadro de abdomen
agudo.TC con contraste intravenoso.
Serie axial con imágenes consecutivas. Se
objetiva el ciego (c) y colon ascendente(ca)
en el saco menor.El estómago(e)con sonda
esta desplazado y comprimido.Ausencia de
ciego en FID.
A
B
c
c
c
Figura 9.TC con contraste.RMP coronal (A) y oblicua sagital (B) ventana de
abdomen y pulmón. (C) VR :Se objetiva con nitidez la herniación del colon derecho
y ciego (asa dilatada con contenido fecaloideo) (c) a través del hiato de Winslow
y se identifica como el pédiculo vascular cecal (flechas )se elonga e ingurgita
dirigiendose hacia el saco menor situadandose posterior al pédiculo vascular
hepático
D/D Hernia Paraduodenal Izquierda
 Membrana encapsulante en la HP
 Punto de entrada inferior y a la izquierda de la
columna, delimitado anteriormente por la vena
mesentérica inferior y la arteria cólica izquierda
 HHW punto de entrada relativamente superior y
a la derecha de la columna, delimitado
anteriormente por el hilio hepático
 Efecto de masa en colon transverso HP
 Congestión vascular más frecuente en HP
Tratamiento
Quirúrgico lo más precoz posible para
reducir la morbi-mortalidad
De urgencias se prefiere laparotomía
En casos subagudos o crónicos se puede
realizar un abordaje laparoscópico
Conclusiones
 La hernia interna del hiato de Winslow es una
entidad rara, de difícil diagnóstico que causa
obstrucción intestinal
 Conocer sus tipos y características radiológicas
ayudan a una valoración precoz
 Ante la sospecha de hernia del hiato de
Winslow la TCMD es la técnica de elección
facilitando un rápido y exacto diagnóstico
prequirúrgico y reduciendo la morbi-mortalidad
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