Transcript DIABETES MELLITUS

Dr Marino Fernández
Dr Eduardo Bonnin Erales
MIP Mirelle Kramis Hollands

La Diabetes Mellitus es una epidemia nivel mundial que
a creado una crisis para el sector salud y para la
sociedad.

Un tratamiento adecuado de la Diabetes Mellitus y el
control de los factores de riesgo pueden disminuir
significativamente la aparición y progresión de
complicaciones crónicas
AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus, Endocrine
Practice, May/June 2003, Vol 13:

Periodo postabsortivo:
• 50%  cerebro, insulino-independiente
• 25%  hígado y al tejido gastrointestinal, insulino-
independiente
• 25%  músculo
dependientes.
y
tejido
adiposo,
insulino
DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88:
787-835

El uso de glucosa basal  2.0/kg/min, es
equilibrado con la producción endógena de glucosa.
• 85% viene del hígado
• 15% riñón
• También
contribuyen:
gluconeogénesis.
glucogenólisis
y
la
DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88:
787-835
Después de la ingesta de glucosa:
Se estimula la liberación del insulina
Hiperinsulinemia + hiperglucemia
• Absorba periféricamente la glucosa por el
musculo (80-85%) y adipocitos.
• Suprime la producción endógena de glucosa
por el hígado.
DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88:
787-835

INSULINA
• Es sintetizada en las células β del páncreas
• Es codificada en el cromosoma 11
• Su estimulo tanto para su síntesis como secreción es
gracias a la glucosa
• Su marcador para la secreción es el péptido C
(urinario) ya que el 60% de la insulina se va al hígado
Boron W F, Boulpaep E. L., “Medical Pdhysiology”, updated edition, Elsevier, 2005, pag
1067-1081.
Quinteros Juan Ignacio, “Insulinas Hoy y Mañana” UCC oct 2001
• Otros secretagogos de la insulina son:
 Arginina y leucina
 Cetoácidos: alfa cetoisocaproato
 Cetohexosas: fructosa
Boron W F, Boulpaep E. L., “Medical Pdhysiology”, updated edition, Elsevier, 2005, pag
1067-1081.

GLUCAGON:
• La mitad de la producción de la glucosa hepática
depende de niveles basales normales de glucagon.
• Después de una comida la hiperinsulinemia inhibe la
concentración de glucagon y mantienen la glucosa
postprandial en niveles normales.
DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88:
787-835
DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88:
787-835

La insulina plasmática responde a la ingesta oral de
glucosa el doble que a la glucosa intravenosa

Esto se relaciona con: GLP-1 (péptido relacionado al
glucagon tipo I) y GIP (polipéptido insulinotrópico
dependiente de glucosa) de las células del intestino =
INCRETINAS

Tienden a aumentar
postprandial.
la
secreción
de
insulina
DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88:
787-835

Según la OMS: es un desorden metabólico de múltiples
etiologías caracterizado por hiperglucemia crónica, con
alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos
y proteínas, resultado de un defecto en la secreción de la
insulina, en su acción o ambas.
P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes
Mellitus and its complications”, WHO 1999,

EUA
• 20.8 millones tiene DM
• 14.6 millones han sido diagnosticados
• 6.2 millones siguen sin ser diagnosticados
• 31 millones tienen prediabetes mellitus

Para individuos nacidos en el 2000, el riesgo de
desarrollar diabetes mellitus es 33% en hombres y 39%
en mujeres
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Practice, May/June 2003, Vol 13:
Mortalidad General
60
Enfermedades isquémicas
Del corazón
Cáncer
50
EVC’s
40
Cirrosis y otras
enfermedades hepáticas
70
Tasa de Mortalidd (x 100 mil
Habitantes)
Diabetes mellitus
30
EPOC
20
Afecciones perinatales
10
IRAs bajas
0
HAS
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Nefritis y nefrosis
Año
Desnutrición
http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/estadisticas/mortalidad/tabs/m_005.xls

Adultos entre 65-74 años tienen la mayor prevalencia de
desarrollar DM tipo 2, 12 veces mas que en menores de
45 años.

El riesgo de muerte en pacientes con DM es casi el
doble que en pacientes sanos de la misma edad.

En pacientes diagnosticados antes de los 40 años la
disminución en la expectativa de vida es 12 años para
hombres y 19 años para las mujeres.
AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus, Endocrine
Practice, May/June 2003, Vol 13:
Diabetes Atlas, International DiabetesFederation, Second Edition, 2003
Diabetes Atlas, International DiabetesFederation, Second Edition, 2003
Diabetes Atlas, International DiabetesFederation, Second Edition, 2003
Diabetes Atlas, International DiabetesFederation, Second Edition, 2003

La intolerancia a la glucosa también es un problema de
salud pública importante.

Por su asociación con incidencia de la diabetes y con
riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular.

Es una etapa de transición hacia la diabetes.

Se espera que 70% de los individuos desarrollen la
enfermedad
Diabetes Atlas, International DiabetesFederation, Second Edition, 2003

Es una condición en donde la destrucción de las células β
pancreáticas nos llevan a una deficiencia absoluta de insulina.

2 tipos
• 1A: autoinmune
• 1B: no se conoce la causa, y ocurre en individuos de Asia o
África, y hay diferentes grados de deficiencia de insulina
con episodios esporádicos de cetoacidosis.
Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58

Ocurre a cualquier edad pero principalmente en niños y
en adolescentes.

Aumenta el riesgo si hay familiares con diabetes, 6% si
el papa está afectado y 3% si la mama esta afectada.

El riesgo entre familiares se relaciona con los haplotipos
del HLA, si un haplotipo se comparte el riesgo es de 6%,
si dos haplotipos se comparten entonces el riesgo es de
12-25%
Gardner D, Shoback D, GREENSPAN´S BASIC & CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 8 edition, Ed McGrawHill, pag
673-674
Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58

Se requiere la exposición a ciertos factores ambientales
como:
 Virus (enterovirus, coxsackie, rubeola congénita)
 Toxinas (nitrosaminas)
 Alimentos (leche, cereales o el gluten)
Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58
• Autoanticuerpos de las células
de los islotes
Los marcadores
de la destrucción
de células β
incluye:
• Autoanticuerpos de insulina
• Autoanticuerpos de ácido
glutámico descarboxilasa
• Autoanticuerpos de tirosinfosfatasa IA-2 y IA2B
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Practice, May/June 2003, Vol 13:

La larga etapa prodrómica que precede el inicio de DM I,
nos hace pensar en una potencial predicción de la
enfermedad y en métodos para su prevención.

Gracias a la detección de autoanticuerpos en familiares
de pacientes con DM I  90%

También sirven como predictores en poblaciones.

Sin embargo no existen formas para prevenir la DM I
aunque se conozcan estos anticuerpos.
Devendra D, Liu E, Esenbarth G. S. “Type 1 diabetes: recent developments”
BMJ 2004; 328; 750-754

QUE ES LO QUE SUCEDE EN DM I
• La insulina circulante esta ausente, el glucagon en
plasma esta elevado, y las células β del páncreas no
responden a los estímulos insulogénicos.
• Los tres tejidos blanco para la acción de la insulina
fallan en la absorción de nutrientes pero continúan
liberando glucosa, amino ácidos, y ácidos grasos
hacia la circulación.
Gardner D, Shoback D, GREENSPAN´S BASIC & CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 8 edition, Ed McGrawHill, pag
673-674
Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58

Toma lugar después del diagnóstico clínico y el inicio de
la terapia con insulina.

Disminución en los requerimientos de insulina

Su significancia clínica es la intervención farmacológica
durante este periodo para disminuir o detener la
destrucción de las células β
Abdul-Rasoul M, Habib et al, “The honeymoon phase in children with type 1 dibaetes
mellitus; frequiency, duration, and influential factors, PD 7(2): 101-107, 2007

Insulina

La monitorización individual de los niveles de glucosa

Nutrición

Evitar la hipoglucemia y la cetoacidosis

El tratamiento de enfermedades
tiroidea, enfermedad celiaca.

Actividad física

Detección y tratamiento de las complicaciones de diabetes.

Atención psicológico
asociadas:
disfunción
Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58

90-95 % de los casos de DM

Causado por una combinación
de desordenes
metabólicos complejos que resultan de defectos
coexistentes en múltiples órganos.

Declinación progresiva en la secreción pancreática de
insulina y producción hepática libre de glucosa.
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Practice, May/June 2003, Vol 13:

Herencia:
• El estilo de vida y la sobrealimentación son los
factores patogénicos principales.
• Historia familiar  incrementa 2.4 el riesgo, 15-25%
de familiares de primer grado desarrollan intolerancia
a la glucosa o diabetes.
• El riesgo según a la edad de 80 años es de 38% si se
tiene un familiar con DM II
• Si los dos papas estas afectados: el riesgo es de 60%
a los 60 años.
Stumvoll M, Goldstein B J, van Haeften T W “Type 2 diabetes: principles of
pathogenesis and therapy” Lancet 2005; 365: 1333-46
Stumvoll M, Goldstein B J, van Haeften T W “Type 2 diabetes: principles of
pathogenesis and therapy” Lancet 2005; 365: 1333-46
Alteraciones en la homeostasis de la glucosa:
Secreción
inapropiada de
insulina
Resistencia de
la insulina en
músculo,
hígado y
adipocitos.
Pérdida del
efecto incretina
DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88:
787-835

1.7 billones de personas tienen obesidad en el mundo.

Es un factor de riesgo muy importante DM II

El
riesgo
de
desarrollar
progresivamente con un IMC > 23

Sus consecuencias metabólicas se deben principalmente
a los depósitos de grasa en lugares como el hígado,
músculo esquelético y epiplón
diabetes
aumenta
Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment
Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S
Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment
Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S
Eckel R H et al “The metabolic syndrome” Lancet 2005;
365: 1415-28

El síndrome metabólico se asocia con un incremento en
el riesgo de diabetes y en la enfermedad cardiovascular.

La hipótesis mas aceptada para describir
patofisiología es la resistencia a la insulina.
la
Eckel R H et al “The metabolic syndrome” Lancet 2005;
365: 1415-28
TNF alfa
IL-6
Resisitina
Adipocitoquinas
Adiponectina
Leptina
Recasens M et al, “Obesidad e Inflamación”, Rev Med Univ Navarra 2004, 48: 49-54

Pro-inflamatorias  IL-6, IL-18 y TNF alfa, así como
PCR  aumento de masa grasa: peso, IMC y
factores de riesgo cardiovascular.

Antiinflamatoria  adiponectina  prevención de la
resistencia a la insulina y arteriosclerosis 
disminuida en DM 2, obesidad y enfermedad
cardiovascular.
Recasens M et al, “Obesidad e Inflamación”, Rev Med Univ Navarra 2004, 48: 49-54
La insulina es una hormona
antilipolítica
Inhibe la lipólisis
Disminuyendo los niveles de ácidos
grasos libres
Aumentando la absorción de glucosa
en músculo
Inhibiendo la producción de glucosa
en hígado
DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88:
787-835
Insulina
estimula
LPL
Quilomicrones
liberan AGL
La lipasa
sensible a
hormonas no
se inihibe y
los AGL
aumentan
Insulina
inhibe la
lipasa
sensible a
hormonas
en
adiposito
La vida media de
los quilomicrones
se prolonga y hay
hipertrigliceridema
Resistencia
No se
expresa la
LPL
Eckel R H et al “The metabolic syndrome” Lancet 2005;
365: 1415-28
Eckel R H et al “The metabolic syndrome” Lancet 2005;
365: 1415-28
Falk K, Shulman G, “Etiology of Insulin Resistance”,
AJM 2006; 116:10S-16S
Eckel R H et al “The metabolic syndrome” Lancet 2005;
365: 1415-28
Factores de riesgo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Historia familiar
Enfermedad cardiovascular
Sobrepeso u obesidad
Sedentarismo
Latino/hispánico, raza negra, asiáticos-americanos,
nativos americanos, islas del pacifico
Intolerancia a la glucosa
Hipertensión
Trigliceridos altos, HDL baja
Historia de diabetes gestacional
Historia de producto macrosómico
Síndrome de ovarios poliquísticos
Enfermedades psiquiátricas
Poliuria
 Polidipsia
 Visión Borrosa
 Pérdida de peso
 Infecciones recurrentes


Formas severas  cetoacidosis y estado
hiperosmolar pueden llevar a estupor y coma.
P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes
Mellitus and its complications”, WHO 1999,

En niños los síntomas son mas severos:
• Niveles muy altos de glucosa en sangre
• Glucosuria
• Cetonuria
P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes
Mellitus and its complications”, WHO 1999,
Rodriguez R, Mejía J B, “Diabetes mellitus tipo 2” PMJ
SSA y INSP, 2006
ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement 1 2008, Vol 31: S55-S60
Intolerancia a los hidratos de carbono
• Glicemia tras la ingesta de glucosa oscila entre
140-200 mg/dl
Glicemia alterada en ayunas
• Glicemia en ayunas entre 110-124 mg/dl
Metas de glicemia:
• HbA1c ≤ 6.5%
• Concentración de glucosa < 110 mg/dL
• Concentración de glucosa 2 horas postprandial < 140
mg/dL

No hay un umbral glicémico para la reducción de
complicaciones.

En cuanto mejor es el control más bajo es el riesgo.

Es muy importante mantener la glicemia durante
infecciones, isquemia cerebral, periodos perioperativos
AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus, Endocrine
Practice, May/June 2003, Vol 13:

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

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




AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus, Endocrine
Practice, May/June 2003, Vol 13:
P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus
and its complications”, WHO 1999,
Diabetes Atlas, International DiabetesFederation, Second Edition, 2003
DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88: 787-835
Boron W F, Boulpaep E. L., “Medical Pdhysiology”, updated edition, Elsevier, 2005, pag 10671081.
Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58
Gardner D, Shoback D, GREENSPAN´S BASIC & CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 8 edition, Ed
McGrawHill, pag 673-674
Abdul-Rasoul M, Habib et al, “The honeymoon phase in children with type 1 dibaetes mellitus;
frequiency, duration, and influential factors, PD 7(2): 101-107, 2007
Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment
Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S
Eckel R H et al “The metabolic syndrome” Lancet 2005; 365: 1415-28
P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus
and its complications”, WHO 1999,
Rodriguez R, Mejía J B, “Diabetes mellitus tipo 2” PMJ SSA y INSP, 2006
Devendra D, Liu E, Esenbarth G. S. “Type 1 diabetes: recent developments” BMJ 2004; 328; 750754
Stumvoll M, Goldstein B J, van Haeften T W “Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and
therapy” Lancet 2005; 365: 1333-46