Transcript Рациональная антиаритмическая терапия

ГБУЗ РБ БСМП г.Уфа
Отделение реанимации и интенсивной терапии
Рациональная
антиаритмическая терапия
Уфа 2014 г.
КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ
• Первичные и вторичные (Кокс М.М. 1998)
• Синусовые, предсердные,АВ-соединения,
желудочковые ( Сhung E.K. 1970)
• Нарушения автоматизма, возбудимости и
проводимости (Чазов Е.И.,Боголюбов В.М. 1972)
• Тахикардии, брадикардии и аритмии(Томов Л., Томов
И.,1979)
• Номотопные и гетеротопные нарушения ритма,
нарушения проводимости, сочетанные расстройства (
Дехтярь Г.Я. 1972)
• Клинико-электрофизиологическая классификация
(Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. 1989)
6% - пароксизмальные НЖТ
18% - неидентифицированы
6% -экстрасистолия
4% - трепетание
предсердий
34% фибрилляция
9% СССУ
предсердий
8% - блокады
сердца
3% ВСС
10% ЖТ
2% ФЖ
Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.
Этиологические причины аритмий
сердца
•
•
•
•
•
•
•
•
ИБС
ГБ
Митральные пороки
Аритмии «здоровых»
Эндокринная патология
Перикардиты
КМП
Легочное сердце
60-80%
5-20%
10-15%
Общая характеристика ААТ
• Эффективность -
- 30-70%
• Аритмогенность -
- 10-15%
• Сложности терапии при наличии органической
патологии сердца (пороки, аневризмы и др.) , в
раннем детском возрасте, электролитных
нарушениях
Методика подбора ААП
Эмпирический подбор
Острый лекарственный тест
Мониторная (Холтер) регистрация ЭКГ в
течении 1- 3 суток до и после лечения
Острый лекарственный тест на фоне
мониторирования
Медикаментозное тестирование во время ЭФИ
Факторы, определяющие назначение ААП
Наличие органической патологии
Возраст пациента
Характер и механизм аритмии
Временные характеристики возникновения аритмии
Состояние ВНС пациента
Состояние ЭФИ свойств проводящей системы
пациента
Фармакокинетика препарата
ЭФИ свойства препарата
Гемодинамические эффекты препарата
Побочные действия препарата
Проаритмические свойства
Лекарственное взаимодействие
Выбор препаратов для сохранения синусного ритма
у больных с ФП в зависимости от патологии
Патология
Препараты
ГЛЖ ( без ишемии и Класс 1С, класс 1А, соталол,
нар.проводимости)
амиодарон
ИБС
Соталол, амиодарон, дофетилид, ßблокаторы
(исключить 1С !)
Сердечная
недостаточность
Амиодарон , дофетилид
(исключить 1С !)
Гипертоническая
болезнь
Пропафенон, флекаинид, амиодарон,
дизопирамид, хинидин
С-мы
предвозбуждения
Амиодарон, новокаинамид.
( исключить антагонисты Са,
сердечные гликозиды, ß-блокаторы ! )
A-V узловая тахикардия
•задержка дыхания
•кашель
•резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)
•вызванная рвота
•погружение лица в ледяную воду
•Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки не
рекомендуется).
•Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии
недостаточности кровоснабжения головного мозга - односторонне нажатие в
области сонного треугольника продолжительностью не более 10 с.
•Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту
же область небезопасен
Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии достигает
50%.
- Мезатон 1% - 0,1-0,2 мл. в/в.
9 пациентов с А-V узловой тахикардией:
- у 2 пациентов восстановлен синусовый
ритм при массаже каротидной зоны
- у 5 пациентов восстановлен синусовый
ритм при в/в введении мезатона
- 2 пациентам потребовалось
в/в введения амиодарона
ЭТИОЛОГИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
•Врожденная патология миокарда предсердий и
сосудов сердца.
•Заболевания сердца с гипертрофией и дилятацией
предсердий.
•Метаболические и дистрофические изменения
миокарда.
•Электрическое ремоделирование миокарда
предсердий при нарушениях ритма сердца.
•Идиопатические формы.
Эпидемиология
• ФП составляет 40% всех нарушений
сердечного ритма
• ФП выявляется у 0.9% населения, а в
возрасте  65 лет встречается в 5.9%
случаев
• 30% инсультов у пациентов в возрасте  65
лет связано с фибрилляцией предсердий
(Feinberg W, 1995)
Фибрилляция предсердий, демография
Заболеваемость ФП, за 2 года на 1000
14
12
10
8
Мужчины
Женщины
6
4
2
0
30 -39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
Возраст [годы]
The Framingham Heart
Study.
JAMA March 16, 1994
Клинические проблемы
• Эмболии, особенно в головной мозг
• Частая госпитализация
• Антикоагуляция, особенно у
пожилых больных (> 75 лет)
• Сердечная недостаточность
– отсутствие АВ синхронизации
– отсутствие вклада предсердий
– аритмогенная кардиомиопатия
• Резкое снижение качества жизни
Обследование больного с ФП
•
•
•
•
•
•
Клинические симптомы
Тип аритмии
Время начала приступа
Провоцирующие моменты
Причины возникновения
Эффективность и переносимость
медикаментозной терапии
Методы исследования больного с ФП
•
•
•
•
•
•
ЭКГ
Холтеровское мониторирование
ЭХО-КГ (прекордиальное и ЧПЭХО)
Рентгенография
ЧП ЭКС
Спиральная компьютерная томография с 3-х
мерной реконструкцией ЛП
• Коагулограмма (МНО)
• Состояние щитовидной железы (УЗИ, гормоны
Т3,Т4, ТТГ, АТ-ТГ)
Возможные подходы при лечении
больных с ФП
Антиаритмическая терапия
Хирургическая коррекция
Кардиостимуляция
Фибрилляция
предсердий
Абляция
Имплантируемый дефибриллятор
Кардиоверсия
Антиаритмическая терапия при ФП
•
Преимущества
–
–
–
Высокая
эффективность у
некоторых пациентов
(< 50% больных)
«Минимальная»
стоимость в начале
лечения
Неинвазивный подход
•
Недостатки
–
Высокий процент
рецидивов
–
Высокая стоимость
длительного лечения
–
Паллиативность
–
Побочные эффекты
–
Проаритмический эффект
Виды проаритмий при терапии ФП и ТП
1.Желудочковые проаритмии:
Пируэт
Мономорфная ЖТ (1С класс)
Полиморфная ЖТ/ФЖ без удл.QT ( 1А, 1С, 111)
2. Предсердные проаритмии:
Провокация рецидива ФП (1А, 1С, 111)
Трансформация в ТП (1С)
Повышение порога ДФ (1С)
3.Аномалии проведения:
Увеличение ЧСС при ФП (1А, 1С)
Увеличение проводимости через ДП
Дисфункция СУ, АВУ (все препараты)
Факторы риска
тромбоэмболических осложнений
при ФП
• Артериальная гипертензия!
•
Инсульты в анамнезе
•
Сахарный диабет
•
Сердечная недостаточность
•
Возраст > 65 лет
Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457.
Эффективность антиаритмиков в плане восстановления синусового ритма при
пароксизмах ФП [Capucci et al., 2003]
Препарат
Хинидин
Прокаинамид
Пропафенон
Амиодарон
Соталол
Эсмолол
Ибутилид
Плацебо
Путь
введения
П/о
В/в
В/в
П/о
В/в
В/в
В/в
В/в
-
Время до
наступления Эфф-ть, %
эффекта, ч
< 24
59-92
< 1,5
43-88
<4
43-89
<5
72-86
<12
25-89
<4
31-85
<40 мин
6-50
<90 мин
18-48
<12
35-45
<24
55-85
<48
76-92
Побочные
действия, %
3-46
2-12
0-17
10-14
7-27
10-20
14-19
4
-
Купирование пароксизмов фибрилляции
предсердий в ОРИТ в течение 48 часов
Кордарон – 24 больных
1200 мг./сутки в/в
Пропафенон - 6 больных без наличия ИБС в анамнезе
300 мг. нагрузочная доза + по 150 мг. 3 р/день.
Беталок – 18 больных
10-15 мг. в/в
Все больные получали метопролол 50 мг/сутки.
Синусовый ритм восстановлен в
течение 48 часов:
У 19 больных, получавших кордарон - 79%
У 5 больных получавших пропафенон – 83%
У 12 больных, получавших беталок – 63%
Кордарон: ампулы № 6.
Стоимость упаковки 332-427 р.
1067 рублей.
Пропафенон: таблетки 50 шт.
Стоимость упаковки – 326-655 р.
80 рублей.
Беталок: ампулы № 5.
Стоимость упаковки 850-1000 рублей.
600 рублей
Выводы:
- При терапии А-V узловой тахикардии в первую очередь необходимо
использовать вагусные пробы, причем на этапе приемного отделения, что
позволит в ряде случаев избежать госпитализации в профильное отделение.
- Бета-адреноблокаторы должны выступать препаратами выбора при
купировании фибрилляции предсердий у больных с наличием ИБС в
анамнезе.
- Пропафенон доказал свою эффективность при использовании у больных без
наличия ИБС и сердечной недостаточности в анамнезе.
- У больных с пароксизмальной тахикардией при наличии нестабильной
гемодинамики, явлений острой левожелудочковой недостаточности
необходимо немедленное проведение ЭИТ без предшествующей
медикаментозной антиаритмической терапии.