Slide 1

Внезапная смерть
ЧАСТОТА
-- 400,000 - 500,000 ежегодных случаев в США.

Только 2 % - 15 % достигает больницы
50% умирает до начала лечения
Высокий риск рецидива
1


Slide 2

Причина ВСС
Перв.
ФЖ
Torsades
8%
de Pointes
13%
ЖТ
62%

Брадикардия
17%

2


Slide 3

АРИТМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
• приблизительно в 80% случаев ЖТ предшествует
увеличение частоты желудочковой эктопии
• В 30% случаев, тахиаритмия началась с ЖЭС (R на T)

• Асистолия – 10%
• Приблизительно 75-80% пациентов не имеют никаких
изменений ЭКГ или ферментов некроза после
возвращения к жизни

3


Slide 4

Причины ВСС
Ишемия миокарда
• ИБС с ИМ
• Эмболия КА
• Коронариит
• Спазм КА
Неишемическое заболевание сердца
• КМП
• ППС
• ВПС
• Синдром удлинённого QT
• Синдром WPW
• Полная АВ-блокада
• АДПЖ
• Миокардит
• Тампонада
• Разрыв миокарда

Внесердечные причины

•

Синдром внезапной смерти
младенцев

•

Утопление

•

Синдром Пиквика

•

ТЭЛА

•

Индукция препаратами

•

Обструкция дых. путей

•

Неморфологические болезни сердца –
электротравма, commotio cordis,
“Brugada”s syndrome”
4


Slide 5

Зависимость ВСС от пола и возраста

Во время Фремингемского исследования ежегодный
риск ВСС увеличился с возрастом (причём у мужчин
гораздо выше, чем у женщин). (Am Heart J 1998; 136:205)
5


Slide 6

Клинические субстраты, связанные с ФЖ

 Миокардиальная ишемия и инфаркт
 Застойная сердечная недостаточность
 Гипертрофия ЛЖ
 Первичная электрическая болезнь
 Синдром Бругада
 Commotio cordis
 Семейный анамнез
 Хромосомная патология
6


Slide 7

ЗСН – предиктор риска ВС и общей смертности

Во время 38 летнего Фрэмингемского исследования,
наличие ХСН значительно повышало риск
внезапной смерти и общую смертность и у мужчин и
у женщин. *P < 0.001.

7


Slide 8

РЕЗУЛЬТАТ РЕАНИМАЦИИ
Если первоначальна асистолия,

вероятность успешной реанимации низка, а
если она возникла вне больницы - меньше
10% остаются в живых
Результат - намного лучше, если
начальный ритм - устойчивая ЖТ
(выживаемость от 65 до 70 %)
Приблизительно 25% пациентов с ФЖ
остается в живых ; в большинства этих
пациентов основной механизм - острый ИМ
8


Slide 9

СЛР, начатая первым свидетелем
улучшает результат

9


Slide 10

Причины
внутригоспитальной летальности
Причина смерти в больнице наиболее
часто несердечна, обычно - аноксическая
энцефалопатия или респираторные
осложнения от длительной ИВЛ
Только 10% пациентов умирает от
рецидивирующей аритмии, в то время как
приблизительно 30% умирает от низкого
сердечного выброса или кардиогенного
шока
10


Slide 11

ФАКТОРЫ,
СВЯЗАННЫЕ С РЕЗУЛЬТАТОМ РЕАНИМАЦИИ
• В дополнение к более позднему началу СЛР,
имеется множество других факторов, которые
связаны с плохим результатом СЛР
• Рак или болезнь
Альцгеймера
• Более 2 хронических
болезней в анамнезе
• Сердечная патология
в анамнезе

 Отсутствие любых признаков
жизни
 Сепсис
 Начальный ритм - асистолия
 Длительность СЛР > 5 минут
 ОНМК с серьезным
неврологическим дефицитом
11


Slide 12

ОСТРАЯ ТЕРАПИЯ ВСС



Единственное эффективное мероприятие для
завершения ФЖ - дефибрилляция, используя энергию
от 200 до 400 J, осуществляемая трансторакально
несинхронизированным разрядом



Начальный успех дефибрилляции зависит от
продолжительности аритмии и быстроты
дефибрилляции



Если ФЖ существовала в течение секунд или
нескольких минут, вероятность успеха высока
12


Slide 13

ОСТРАЯ ТЕРАПИЯ ВСС
Внутривенный амиодарон



В исследовании ARREST (Amiodarone in the Out-of-hospital
Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular
Tachyarrhythmias)рандомизированны 504 пациента с
остановкой сердца вследствии ФЖ или ЖТ, у которых после
трёх неэффективных шоков дефибрилляции прибегли к
внутривенному введению амиодарона (300 mg) или placebo
 Выживаемость к концу госпитализации было большим в
группе амиодарона (44% против 35%)
 Время начала лекарственной терапии стало независимым
предиктором выживания в больнице
 Более 50% выживших пациентов не имели неврологических
осложнений
13


Slide 14

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Электролитные беспорядки
 Любые обратимый метаболический дисбалланс должен быть
идентифицирован и исправлен, особенно гипоК-емия и
гипоMg-емия, которая может предрасполагать к
желудочковым тахиаритмиям
Антиаритмические препараты
 Всякий раз, когда возможно, антиаритмические препараты
должны быть отменены до любого диагностического
исследования
Использование наркотических препаратов (производных
кокаина) может непосредственно вызывать аритмии или
приводить к коронарному вазоспазму или ишемии
Синдром удлинённого QT, который может быть приобретённым
(реакция на препарат или электролитный дисбаланс) или
14
унаследованным


Slide 15

ОЦЕНКА СЕРДЦА


Необходимо, чтобы пациент был подвергнут детальной
экспертизе, чтобы установить природу и степень основной
сердечной патологии
 Функция ЛЖ и анатомия коронарного русла должна быть
оценена, используя физикальную экспертизу, ЭХОКГ,
зондирование и, если необходимо, миокардиальную
биопсию
 Так как глобальная дисфункция ЛЖ из-за
миокардиального станнинга может присутствовать в
результате остановки сердца, оценка функции ЛЖ должна
быть выполнена по крайней мере через 48 часов после
реанимации
15


Slide 16

ОЦЕНКА АРИТМИИ
Консервативный подход
 Предусматривает полную оценку аритмии, чтобы установить в
основной тип, частоту и воспроизводимость спонтанной
желудочковой эктопии и индуцируемость желудочковой
тахиаритмии
 Это требует использование ХМ в течение 48 часов,
нагрузочного теста и инвазивного ЭФИ
 У пациентов, которые перенесли ВС, вызванную
мономорфной ЖТ, использование антиаритмических агентов
может предотвратить индукцию устойчивой ЖТ. Данный
подход может быть адекватным и эффективным
 Для тех пациентов, которые имеют рецидивирующую
аритмию, ICD могут рассматриваться как дополнительная или
альтернативная терапия
16


Slide 17

ОЦЕНКА АРИТМИИ
Агрессивный подход
 Предусматривает ICD во всех случаях ВС, у которых
возможность повторения на фоне терапии не может быть
точно предсказана
 Для любого риска (высокого, среднего или низкого) - один
результат, так как повторение ФЖ смертельно
 При использовании этого подхода диагностические тесты
должны найти условия, которые не требуют имплантации ICD
(например, эпизоды синусового ареста, быстрая АВУРТ, ФП
при синдроме WPW, инфранодальная болезнь, вызывающая
неустойчивую ПАВБ)
 Эти и некоторые другие виды аритмии нужно лечить ЭКС,
радиочастотной аблацией или другой терапией
17


Slide 18

АМИОДАРОН
• Рандомизированные клинические испытания
– CHF-STAT
NYHA II-III пациенты с ишемической КМП – амиодарон
не улучшал выживаемость

– GESICA
NYHA III-IV пациенты с неишемической ДКМП амиодарон снижал симертность

18


Slide 19

IMPLANTABLE CARDIOVERTER
DEFIBRILLATOR

 ICD известен как высокоэффективная терапия для

пациентов, перенесших ВСС
 Это устройство не предотвращает аритмию, но в то
же время автоматически быстро её детектирует и
устраняет
 У пациентов с ICD отмечено уменьшение ожидаемой
смертности от 1% к 5% в год
 Однако, имеется все ещё существенная сердечная
смертность (приблизительно 5-10% в год) в
результате прогрессирующей ХСН
19


Slide 20

The Cardiac Arrest Survival in Hamburg
(CASH trial )
 Немецкое проспективное рандомизированное
исследование : ICD против антиаритмических
препаратов
 Пациенты были рандомизированы на группы с ICD
или ААТ : метопролол, пропафенон, амиодарон
 При 2-годичном анализе, частота ВСС была более
низкой с ИКД, чем при приёме амиодарона или
метопролола (0% против 8%)
 Однако не имелось никакого различия в общей
смертности при использовании ИКД, метопролола
или амиодарона (12%)

20


Slide 21

The Canadian ICD Study (CIDS)
659 пациентов с ЖТ, ФЖ или вторичными
синкопэ были рандомизированы :
амиодарон или ICD
После пятилетнего наблюдения общая
смертность с ICD была меньше по
сравнению с амиодароном (25% против
30%, p = 0.072)
21


Slide 22

AICD
• Рандомизированное клиническое испытание
– AVID
Амиодарон против ИКД.
Показано снижение смертности в группе ИКД

• Автоматические ICD показаны больным ,
перенесшим ФЖ или внезапную смерть
• ß-блокаторы или амиодарон могут применяться у
пациентов с устойчивой ЖТ с или без симптомов

22


Slide 23

The Antiarrhythmic Drug Versus Defibrillator
(AVID) trial
 Включены пациенты, перенесшие ЖТ, ФЖ или
вторичные синкопэ
 Улучшение выживаемости отмечено у 507 пациентов с
ICD по сравнению с 509 пациентами, получающими
соталол или амиодарон
 Неклассифицируемое выживание при ICD и при
приёме препаратов были 89% против 82% в год, 82%
против 75% в два года и 75% против 65% в три года
 Общая стоимость лечения для ICD была 27 500 $,
больше чем для медикаментозной терапии, стоимость
дополнительного года выживания = 127.000 $
23