Transcript Антитромботическая и антиаритмическая терапия при

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины» Минздрава России г. Москва
Антитромботическая и антиаритмическая
терапия при фибрилляции предсердий
Тарасов Алексей Владимирович
кардиолог-аритмолог к.м.н.
Ст.н.сотрудник лаборатории рентгенохирургических
методов лечения аритмий сердца
Москва 2014
Фибрилляция предсердий - наиболее
распространенное нарушение ритма сердца
(70-80% от всех тахиаритмий)
1,5-2,5 % в общей популяции
Распространенность увеличивается с возрастом
от 0,5% в возрасте 40-50 лет и до 5-15% в возрасте 80 лет
Заболеваемость фибрилляции предсердий за последние 20 лет
на
13 %
Диагностика и лечение ФП, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2013
Естественное течение аритмии на примере
фибрилляции предсердий
Вне зависимости от того, какая стратегия лечения фибрилляции
предсердий будет выбрана (контроль ритма или частоты), ключевой
позицией остается профилактика тромбоэмболических событий 1,5
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012
5 основных целей лечения больных с ФП:
1.
Профилактика тромбоэмболий
2.
Медикаментозная и\или электрическая кардиоверсия
3.
Оптимальное лечение сопутствующих сердечнососудистых заболеваний
4.
Противорецидивная терапия (медикаментозная и\или
немедикаментозная - РЧА)
5.
Контроль частоты сердечных сокращений
Эти цели не являются взаимоисключающими, поскольку
начальная стратегия лечения может отличаться от
отдаленной цели ведения пациента
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2013
1 см
Баллы по шкале CHADS2 и риск инсульта
у пациентов с ФП ESC Guidelines 2006
Факторы риска
ХСН
Гипертония
Возраст ≥75
Баллы
CHADS2
Частота инсульта (95 %CI)*
1
6
18.2 (10.5–27.4)
5
12.5 (8.2–17.5)
4
8.5 (6.3–11.1)
3
5.9 (4.6–7.3)
2
4.0 (3.1–5.1)
1
2.8 (2.0–3.8)
0
1.9 (1.2–3.0)
1
1
Сахарный
диабет
1
Инсульт/ТИА
2
Сложите
баллы
*На 100 пациенто-лет без антитромботической терапии
Gage BF et al, 2001.
Баллы по шкале CHA2DS2-VASc и риск
инсульта у пациентов с ФП ESC Guidelines 2010
Факторы риска
Инсульт или ТИА в
анамнезе
Баллы
2
Возраст ≥75 лет
2
ХСН*
1
Гипертензия
1
Сахарный диабет
1
Возраст 65–74 лет
1
Женский пол
1
Сосудистые
заболевания
Сложите
баллы
1
*Или фракция выброса левого желудочка ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
CHA2DS2VASc
Риск
инсульта в
течение 1
года
9
23.64%
8
22.38%
7
21.50%
6
19.74%
5
15.26%
4
9.27%
3
5.92%
2
3.71%
1
2.01%
0
0.78%
Индекс риска кровотечений HAS-BLED
Буква*
Клиническая характеристика
Число
баллов
H
Гипертония
A
Нарушение функции печени и почек (по 1
баллу)
S
Инсульт
1
B
Кровотечение
1
L
Лабильное МНО
1
E
Возраст > 65 лет
1
D
Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)
1
1 или 2
1 или 2
Максимум 9 баллов
Если ≥ 3 баллов, то риск кровотечений высокий
Первые буквы английских слов: * - Гипертония - систолическое АД >160 мм рт.ст., нарушение функции почек - диализ,
трансплантация почки или уровень креатинина в сыворотке ≥200 ммоль/л, нарушение функции печени - хроническое заболевание
печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по
меньшей мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы
более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.), кровотечение - кровотечение в анамнезе и/или
предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д., лабильное МНО –
нестабильное/высокое МНО или недостаточный срок сохранения МНО в целевом диапазоне (например, <60% времени),
лекарства/алкоголь — сопутствующий прием лекарств, таких как антитромбоцитарные препараты, нестероидные
противовоспалительные препараты, или злоупотребление алкоголем.
Высокий риск инсульта = высокий риск
кровотечения
Фактор
риска
инсульта
Фактор риск кровотечения
при антикоагулянтной
терапии
Пожилой возраст14


Артериальная гипертензия1,3,4


ИМ в анамнезе или ИБС1,3


Цереброваскулярные
заболевания1-4


Анемия3,4

Кровотечения в анамнезе3,4

Почечная недостаточность4

Использование антиаггрегантов3,4

Взаимосвязь факторов риска инсульта и факторов риска кровотечения
осложняет оценку соотношения риск-польза
1. Lip GY et al, 2010; 2. Hylek EM et al, 1994; 3. Hughes M et al, 2007; 4. Pisters R et al. 2010.
Оральные антикоагулянты зарегистрированные в
России на сентябрь 2014 г.
1. Антагонист витамина К – Варфарин.
2. Новый ОАК ингибитор тромбина –
Дабигатран.
3. Новый ОАК ингибитор Xа фактора –
Ривароксабан.
4. Новый ОАК ингибитор Xа фактора –
Апиксабан.
Разрешенные НОАК для профилактике системных
эмболий или инсульта у пациентов с неклапанной ФП
Действие
Дозировка
Клиническое
исследование III фазы
Дабигатран
Апиксабан
Ривароксабан
Прямой ингибитор
тромбина
Ингибитор
активированного
фактора Xa (Фxa)
Ингибитор
активированного
фактора Xa (Фxa)
150 мг 2 р/д
5 мг 2 р/д
20 1 р/д
110 мг 2 р/д
2,5 мг 2 р/д
15 1 р/д
RE-LY
1
ARISTOTLE 2
AVERROES
3
ROCKET-AF 5
* Пока не разрешен EMA к применению
1. Connolly et al, N Engl J Med 2009; 361:1139-51
4. Ruff et al, Am Heart J 2010; 160:635-41
2. Granger et al, N Engl J Med 2011; 365:981-92
5. Patel et al, N Engl J Med 2011;365:883-91
3. Connolly et al, N Engl J Med 2011; 364:806-17
www.escardio.org/EHRA
Основные точки воздействия ОАК
12
Абсорбция и метаболизм различных новых
антикоагулянтов (рекомендации ESC 2013)
Рекомендации ESC, РКО и ВНОА 2013 по ФП:
выбор ОАК для конкретного пациента
Неклапанная ФП
Yes
Клапанная ФП
< 65 лет и только ФП, включая женщин
StОценка риска инсульта по CHA2DS2-VASc
0
1
≥2
Оральные антикоагулянты (ОАК)
Оценка риска кровотечения (шкала HAS-BLED);
учет предпочтений пациента
НЕТ антитромботической
терапии
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Новые ОАК;
ривароксабан, дабигатран
апиксабан
Антагонисты витамина К
Диагностика и лечение ФП, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2013
Лечение пароксизмальной формы ФП
Нестабильная гемодинамика  электрическая
кардиоверсия.
Стабильная гемодинамика ФП до 48 часов 
медикаментозная кардиоверсия или плановая эл.
кардиоверсия.
 Если ФП более 48 ч. или неизвестной давности 
медикаментозная кардиоверсия или плановая эл.
кардиоверсия после антикоагулянтной подготовки
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012
Кардиоверсия у пациентов с ФП
 Риск ТЭО после электрической кардиоверсии у
пациентов с ТП – 2,2%, у больных с ФП – 5-7% при
условии – более 48 часов [1]
 Объединенные данные из 32-х исследований по
кардиоверсии при ФП показали, что 98% клинических
ТЭО происходят в первые 10 дней [2].
 При адекватной антикоагулянтной терапии до и после
кардиоверсии, риск ТЭО снижается ˂ 1 % [3]
1.Arnold AZ, Mick MJ1992 Role of prophylactic anticoagulation for direct current
cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll Cardiol 19(4):851–855
2. Berger M, Schweitzer P (1998) Timing of thromboembolic events after electrical cardioversion of
atrial fibrillation or fluttera retrospective analysis. Am J Cardiol 82(12):1545–1547 A1548
3. Gentile F, Elhendy A(2002) Safety of electrical cardioversion in patients with atrial fibrillation.
Mayo Clin Proc 77(9):897–904.
Кардиоверсия у пациентов, получающих НОАК
 У пациентов с ФП длительностью >48 часов, или неизвестной давностью, в
течение по меньшей мере 3-х недель до кардиоверсии следует назначать
оральные антикоагулянты.
 В течение 4 недель после кардиоверсии необходим непрерывный приём
пероральных антикоагулянтов.
 Данные клинических исследований не говорят о существенном
дополнительном риске для пациентов, получающих НОАК по сравнению с
АВК. 1
 Если приверженность приему НОАК может быть надежно подтверждена,
кардиоверсия должна быть безопасна.
 При сомнениях в отношении приверженности, рассмотрите возможность
предварительного проведения ЧПЭхо-КГ. 2
www.escardio.org/EHRA
1. Nagarakanti et al Circulation 2011;123:131-6;
2. Piccini et al Circulation 2012;126:A19281
Кардиоверсия у пациентов с ФП
Кардиоверсия у пациентов, получающих НОАК
X-VERT
Исследование стартовало 03.10.2012 и
закончен набор пациентов в январе 2014 г.
X-VeRT: первичные конечные точки
эффективности
Ривароксабан
(N=978)
Первичная конечная точка
эффективности
Инсульт
Геморрагический
АВК
(N=492)
%
n*
%
n*
0.51
5
1.02
5
0.20
2
0.41
2
0.20
2
Ишемический
0
ОР
(95% ДИ)
0.50 (0.15–1.73)
0
0.41
2
ТИА
0
СЭ вне ЦНС
0
0.20
1
0
ИМ
0.10
1
0.20
1
Сердечнососудистая смерть
0.41
4
0.41
2
*Количество пациентов с событиями; у пациентов могло случиться более чем одно первичное событие
мITT популяция
Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367
X-VeRT: первичные конечные точки
безопасности
Ривароксабан
АВК
(N=988)
(N=499)
%
n*
%
n*
0.61
6
0.80
4
0.1
1
0.4
2
0.2
2
0.6
3
0.2
2
0.2
1
Снижение Hb d ≥2 г/дл
0.4
4
0.2
1
Переливание ≥2 ед
эр.массы или цельной
крови
0.3
3
0.2
1
Массивные кровотечения
Смертельные
В жизненно-важную
область
Внутричерепные
ОР
(95% ДИ)
0.76 (0.21–2.67)
*Количество пациентов с событиями; ; у пациентов могло случиться более чем одно первичное событие
Популяция безопасности
Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367
Рекомендации по медикаментозному
восстановлению синусового ритма при ФП
Препарат
Доза
Амиодарон
5 мг/кг в/в в течение 1 часа
Флекаинид
2 мг/кг в/в в течение 10 минут или 200300 мг per os
Ибутилид
1 мг в/в в течение 10 минут
Пропафенон
450-600 мг per os или
2 мг/кг в/в в течение 10 минут
Вернакалант
3 мг/кг в/в в течение 10 минут
ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, 2012,
ВНОА, 2013
Купирование пароксизма ФП
Стратегия «Таблетка в кармане»
«Пероральное применение пропафенона
в амбулаторных условиях
в дозе 450-600 мг было безопасным
(ТП отмечено в 1 из 569 случаев) и
эффективным - восстановление синусового
ритма составило 84% (477 из 569 эпизодов)
Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике
и лечению ФП 2011
Alboni P, Botto GL et al. N Engl J Med 2004; 351:2384-2391
Классификация ААП Vaughan-Williams (с изменениями)
Класс I. Препараты, блокирующие натриевые
каналы
IA класс. Умеренное замедление проведения,
умеренное удлинение ПД
Хинидин
Прокаинамид
IВ класс. Минимальное замедление проведения,
укорочение ПД
Лидокаин
Мексилетин
IС класс. Выраженное замедление проведения,
минимальное удлинение ПД
Пропафенон
Этацизин
Аллапинин
II класс.
β-блокаторы
III класс. Препараты, блокирующие калиевые
каналы. Удлиняют ПД
Амиодарон
Соталол
IV класс. Препараты, блокирующие кальциевые
каналы
Верапами
Дилтиазем
Противорецедивная терапия
1.
2.
3.
4.
5.
Пропафенон 300-600 мг\сут
Этацизин 100-150 мг\сут?!
Аллапинин 50-100 мг\сут?!
Соталол 80-160 мг\сут
Амиодарон 200-600 мг\сут
Сочетание ААП +
1. Β- адреноблокатор 50-100 мг\сут
2. Верапамил 80-240 мг\сут
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012
c изменениями
Рекомендации по выбору
антиаритмического препарата для сохранения
синусового ритма
Препарат
Амиодарон
Дронедорон
Флекаинид
Пропафенон
Соталол
Класс рекомендаций
I
II
I
I
I
Уровень
доказательств
A
A
A
A
A
Амиодарон более эффективен в поддержании
синусового ритма чем соталол, пропафенон, флекаинид
или дронедарон, однако из-за токсичности амиодарона
его следует применять, только если другие указанные
средства оказались неэффективными или противопоказаны
ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation,2012
Выбор ААТ или другой стратегии лечения должен
быть основан на эффективности и безопасности
данного метода
Побочные
действия
Эффективность
HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, 2012
Побочные эффекты антиаритмических препаратов
1. Экстракардиальные побочные эффекты
2. Проаритмические эффекты
3. Взаимодействия между препаратами
Hein J.J. Wellens 2009
Экстракардиальные побочные эффекты аллапинина
и пропафенона
Неблагоприятная
реакция
% пациентов
Нарушения
аккомодации
47%
Головокружение
42%
Тошнота
14%
Головная боль
13%
Усталость
11%
Тремор
8%
Одышка
8%
диарея
6%
Сердцебиение
6%
Астения
6%
Сочетание (≤ 3 жалоб)
36%
Отсутствие
20%
Аллапинин
Неблагоприятная
реакция
% пациентов
Желудочно-кишечные
жалобы
тошнота/рвота
диспепсия
запор
15%
Неврологические
расстройства
головокружение
9%
Металический вкус
4%
усталость
1%
Пропафенон
Неблагоприятная реакция
% пациентов
Гипотироидизм
10%
Гипертироидизм
0.9-5%
Легочная токсичность
2-17%
Гепатотоксичность (уровень энзимов)
15-20%
Гепатотоксичность (гепатит/цирроз)
<3%
Корнеальные микродепозиты
>90%
зрительная нейропатия/невриты
≤1-2%
Серо-голубая окраска кожи
4-9%
Фотосенситивность
25-75%
Периферическая нейропатия
0.3% год
Общ. количество побочных эффектов
25% ≤ года и 50% ˃ года
Отмена препарата из-за побочных эффектов
23%
Ричард Н. Фогорос 2009
амиодарон
Экстракардиальные побочные эффекты ААП III кл.
амиодарона
Побочные эффекты антиаритмических препаратов
Проаритмические осложнения – появление
новых и\или усугубление существующих
нарушений ритма и проводимости сердца,
вызванные антиаритмической терапией.
Douglas P. Zipes 2008
Проаритмические эффекты ААП
Механизмы проаритмических осложнений
Нарушение автоматизма (брадиаритмии)
Усугубление реципрокных аритмий.
Сдвиг постдеполяризации (замедление реполяризации
миокарда):
- поздняя постдеполяризация (дигиталисная интоксикация)
- ранняя постдеполяризация (удлинение интервала Q-T)
Douglas P. Zipes 2008
Проаритмические эффекты ААП (1)
Нарушение СА проведения на фоне приема Аллапинин 75 мг\сут.+
Соталол 80 мг\сут.
Проаритмические эффекты ААП (2)
Усугубление реципрокных аритмий
ААП способны изменять рефрактерные пути предсердий, АВ
соединения или желудочков, тем самым придавая петле риентри
характеристики для индукции реципрокных тахиаритмий.
Douglas P. Zipes 2008
Проаритмические эффекты ААП (2)
ААП способные индуцировать re entry тахикардии
ААП IA кл. хинидин, новокаинамид
ААП IC кл. аллапинин, этацизин, пропафенон
Реже ААП III кл. амиодарон и соталол
Ричард Н. Фогорос 2009
Проаритмические эффекты ААП (3)
Замедление реполяризации миокарда
(механизм ранней постдеполяризации)
Патологическое удлинение интервала Q-T
Hein J.J. Welens 2009
Проаритмические эффекты ААП (3)
Антиаритмические препараты удлиняющие Q-T
1.IA класс : хинидин, новокаинамид.
2.III класс : амиодарон, соталол, нибентан (частота 7-12%)
Hein J.J. Welens 2009
Руководство по нарушениям ритма сердца Е.И. Чазов, С.П. Голицин 2010
Проаритмические эффекты ААП (3)
Блокада калиевого канала служит основным
механизмом удлинения интервала Q-T и как
следствие развитие тахиаритмии «torsades
de pointes».
Руководство по нарушениям ритма сердца Е.И. Чазов, С.П. Голицин 2010
Выбор метода лечения ФП
Стратегия
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
СТОИМОСТЬ
ВОЗМОЖНОСТЬ
ПРИМЕНЕНИЯ
АНТИАРИТМИКИ
АБЛАЦИЯ
ОСЛОЖНЕНИЯ ОТ
ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО
МЕТОДА
?
БЕЗОПАСНОСТЬ
ЭКС
ВОЗМОЖНЫЕ
ПОБОЧНЫЕ
ЭФФЕКТЫ
Лечение пароксизмальной формы
фибрилляции предсердий- стратегия
«ритм контроль»
Антиаритмическая терапия
Катетерная аблация
устья легочных вен
Основное показание к РЧА устья легочных вен – симптоматическая
пароксизмальная форма фибрилляции предсердий резистентная как
минимум к 1-му антиаритмическому препарату (1С или 3 класс) у
больных без органической патологии сердца
Класс рекомендаций I, уровень доказанности А
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ 2012
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2012
Показания к РЧА при «эктопических»
формах ФП
• Частая предсердная экстрасистолия Р на Т
• Не расширенное ЛП
• Непрерывно – рецидивирующие эпизоды
ФП/ТП/ПТ
• Резистентность к одному АА препарату
• Отсутствие сопутствующей кардиальной
патологии
HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter
and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, 2012
Частая (ранняя) левопредсердная экстрасистолия
«Запуск» фибрилляции предсердий на фоне ЭС
Частые залпы ФП на суточном мониторе ЭКГ
Проблема тромбоэмболических осложнений в пери- и
послеоперационном периоде РЧА устья ЛВ
► Отмечается
увеличение риска тромбоэмболических
осложнений в ходе РЧА и в течение первого месяца
после процедуры, их частота варьирует от 0% до 7%
(HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation
of Atrial Fibrillation, 2012).
► Частота
инсультов 0,6%
(EUROоbservational Research Programme,
2011).
► ТИА
0,93% (Worldwide AF Survey, 2011).
► Частота
«немых» ишемических инсультов по данным
ряда исследований варьирует от 4% до 35 %
(Herrera Siklody C., Deneke T., 2011).
Условия для тромбоэмболических осложнений в
пери- и послеоперационном периоде РЧА устья ЛВ
1. Большая
зона повреждения эндотелия предсердий;
2. Установка
транссептального интродьюсера и
катетеров-электродов;
3. Оглушение
предсердий, сопровождающееся
нарушением их сократимости.
Риск ТЭО напрямую зависит от количества
баллов по шкале CHA2DS2VASc !!!
HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, 2012
Причина тромбоэмболических осложнений в пери- и
послеоперационном периоде РЧА устья ЛВ
А. Образование мягкого тромба
в месте транссептальной
пункции
В. Обугленные элементы на
конце электрода
M.Kowalsky, V.Parikh USA 2013
Стратегия антикоагулянтной терапии до РЧА
устья ЛВ
Для пациентов с ФП, применимы рекомендации по АКТ
при кардиоверсии.
 Для пациентов с ФП ≥48 часов или неизвестной
давности без АКТ обязательно – ЧП ЭХО.
Для пациентов на синусовом ритме и/или с ФП ˂ 48
часов ЧП ЭХО не обязательно.
РЧА противопоказана при тромбозе ушка ЛП.
HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical
Ablation of Atrial Fibrillation, 2012
Стратегия антикоагулянтной терапии
после РЧА устья ЛВ
 Прием варфарина рекомендуется начинать через 4-6 часов
после РЧА и продолжать как минимум 2-3 месяца после
процедуры.
 В качестве альтернативы варфарину после аблации
допустим прием прямых ингибиторов тромбина или
ингибитора Xa фактора свертывания.
 Отмена антикоагулянтной терапии не рекомендована у
пациентов с высоким риском инсульта, верифицированным в
соответствии со шкалами CHADS2 или CHA2DS2VASc.
 При наличие симптомных и/или асимптомных предсердных
тахикардий рекомендовано продолжение антикоагулянтной
терапии после 2-3 мес. после РЧА.
HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, 2012
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012
Что делать, если пациенту с
высоким риском ТЭО нельзя
назначить ОАК ?
Нефармакологические методы
профилактики ТЭО у больных с ФП
AMPLATZER Cardiac Plug
Watchman (Boston Scientific)
“pacifier principle”1
1. Park at CSI 2011. “Current Status of Left Atrial Appendage Closure Devices – Amplatzer ACP Occluder”, Frankfurt,
June 23-25, 2011.
2. Park at ENCORE 2011. “Percutaneous Left Atrial Appendage Closure with Amplatzer Cardiac Plug
- European Experience”, Seoul, September, 22, 2011.
“half football principle” 2
Благодарю за внимание!
Сравнение исследований
НОАК vs Варфаринy
ROCKET AF1
RE-LY2
ARISTOTLE3,4
РИВАРОКСАБАН
ДАБИГАТРАН
АПИКСАБАН
14,264
18,113
18,201
Дизайн
исследования
Двойное слепое
Открытое, с ослеплением доз
Дабигатрана
Двойное слепое
Дозировка
исследуемого
препарата
20мг/15мг 1 р/д
Число пациентов
Пациентов >75, лет
110 мг
2 р/д
150 мг
2 р/д
5 мг/2,5мг 2 р/д
44%
-
-
Средний возраст
73
72
70
Среднее значение
CHADS2
3,5
2,1
2,1
Эффективность
(частота stroke)
R 2,1%
W 2,4%
D 110
1,53%
W
1,69%
D 150
1,11%
W
1,69%
A 1,27%
W 1,51%
Большие
кровотечения
3,6
(p=0,58)
2,71%
(p=0,003)
3,11 (p=0,31)
2,13
(p<0,001)
Внутричерепные
кровоизлияния
0,5
(p=0,02)
0,23
(p<0,001)
0,3
(p<0,001)
0,33
(p<0,001)
Patel MR et al, 2011; 2. Connolly SJ et al, 2009; 3. Lopes RDet al, 2010; 4.Granger CB et al, 2011.
Массивные кровотечения* (ROCKET-AF)
Варфарин
Ривароксабан
Событий на 100 пациенто-лет
Массивные кровотечения
Геморрагический инсульт
Массивные
кровотечения
р=0.336
Геморрагический
Инсульт
р=0.365
< 75 лет
* Популяция по протоколу
≥75 лет
БОЛЬШИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В RE-LY:
ФАКТОР ВОЗРАСТА ПАЦИЕНТА
Частота (% в год)
D110
<75 лет
≥75 лет
D150 Warfarin
1.89
4.43
2.12
5.10
3.04
4.37
D110 vs warfarin
D150 vs warfarin
RR
(95% CI)
RR
(95% CI)
0.62
(0.50–0.77)
1.01
(0.83–1.23)
P
value*
<0.001
0.70
(0.57–0.86)
1.18
(0.98–1.42)
 75 лет и старше – повышение риска больших кровотечений
*P для эффектов взаимодействия
D110 = дабигатран 110 мг 2 раза в сутки; D150 = дабигатран 150 мг 2 раза в сутки; ОР – относительный риск
Eikelboom JW et al. Circulation 2011;123:2362–72
P
value*
<0.001
Выбор кардиологов США для своих новых
пациентов ОАК на Сентябрь 2014
Выбор кардиологов США для своих новых пациентов орального антикоагулянта
70%
60%
NBRx Share
50%
Ривароксабан
40%
37,8%
30%
33,9%
Варфарин
20%
Апиксабан
10%
0%
Source: IMS NPA Weekly; data through 9/13/13
Дабигатран