Transcript Ph liquido y electrol

Dr. Rolando Francisco Montoya
Residente de Cirugía
28-09-11
Anormalidades en líquidos y Electrolitos
Pueden clasificarse en:
 Trastornos de volumen.
 Trastornos de composición
 Trastornos de concentración
 Reacciones Bioquímicas vitales
influye el protón ( H ) .
 Partícula de carga positiva única
y con el peso molecular
elemental mas bajo.
 Concentración molar es de 40 +-
2 nmol/l.
 Practica clínica H se miden en
forma de pH .
 pH: logaritmo inverso de la concentración de hidrogeniones de
una determinada solución.
 pH normal de LEC es de 7.4, si disminuye se considera acidosis y si
aumenta se considera alcalosis.
 Existen en la economía los sistemas amortiguadores Buffer.
 Una solución buffer es aquella que tiende a absorber el exceso de
iones de hidrógeno o a liberarlos según necesidad.
 Neutralizan la gran cantidad de ácidos productos del
metabolismo normal del cuerpo. Estos ácidos a su vez son
excretados por los pulmones y los riñones.
 Excreción renal y
ganancia por dieta
 Dieta : 50- 100 mEq de
protones.
 Riñón: elimina NH4 y
PO4H2
 Acidemia o Alcalemia
 AIC : 7.10 pH.
 AEC: 7.40 pH.
 Capacidad neutralizadora de




los tampones .
Espiración de Co2 a través de
los pulmones
Tampones : aniones que
captan protones y
amortiguan los cambios de
pH .
Intracelular : 800mmol de
tampón.
Extracelular: 400 mmol de
tampón
 Tampones
HCO3 -------Bicarbonato (Adulto produce
diario 4500 mEq de bica. Excretando 100 mEq de protones diario)
HCO3+H—H2CO3---H2O+CO2
Acido carbonico
Anhidrasa carbonica
Imidazol ---Histidina de las
proteínas plasmática y altera
carga y función proteica.
PO4H2------Fosfato inorgánico,
representa menos de 10 % de
capacidad tamponadora.

Glutamato en hígado por enzima Glutamina
sintetiza forma glutamina.
NH2: Glutamina Enzima Glutaminasa
NH2+H2O ---- NH4

NH3: Amoniaco.
NH3+H -------NH4





NH4 : ion Amonio Excretado urinario
Esto controla y aumente el pH al eliminar
Hidrogeniones.
Los IRC no eliminan protones y entren en
acidemia .
Los Malnutridos y con deficiencia de
glutamina no tienen suficiente sustrato
para generar NH3, necesario para la
excreción de protones.
 Analizar la
composición de la
sangre con:
pH: Medida de
concentración de H.
PaCO2: ventilación
alveolar pulmonar.
HCO3 Bicarbonato.
H2CO3
H+ + HCO3-
ph = pK + log (HCO3)/(CO2)
Ecuación de Henderson-Hasselbalch
REGULACIÓN ÁCIDO-BASE
Función de los Sist. amortiguadores
El pH del LEC depende:
H2CO3 (acido carbónico)
BHCO3 (Bicarbonato)
Depende del CO2
pH = pK + log (BHCO3)
(CO2)
pH = [6.1] + log 27mEq/L = 20 = 1.3 = 7.4
1.35 mEq/L
1
Ecuación de Henderson- Hasselbalch
pK: cte de disociación del ac. Carbónico: 6.1
GASOMETRÍA
H < 7.35
Acidosis
HCO3
Metabólica
pH 7,35-7,45
NORMALIDAD
PCO2
Respiratoria
pH > 7.45
Alcalosis
HCO3
Metabólica
PCO2
Respiratoria
Trastornos metabólicos
Concepto
Acidosis metabólica
Alcalosis metabólica
Exceso de radicales ácidos
Deficiencia de radicales ácidos. Exceso de
bases.
Síntomas y signos
Hiperapnea (Respiración de Küsmaul)
Depresión respiratoria, obnubilación mental,
taquicardia, obnubilación, coma
tetania
pH
Normal o menor de 7.35
Normal o mayor de 7.45
pCO2
Menor de 35 mm de Hg
Normal o mayor de 45 mm Hg
Bicarbonato
Menor de 22 mEq/l
Mayor de 27 mEq/l
Exceso de base
Menor de –3
Mayor de +3
PO2
Normal
Normal
K
Alto
Bajo
Cloro
Alto o normal
Bajo
pH en orina
Ácido
Alcalino (ácido en presencia de K- o Na+ muy
bajo.
 Acidosis por adición (entraron radicales ácidos al
torrente sanguino Ej. Diabetes)
 Acidosis por retención (se retienen hidrogeniones
por vía renal Ej. IRA)
 Acidosis por sustracción (Se le extraen radicales
alcalinos Ej. fístula pancreática, con perdida de
bicarbonato, hemicolectomias D, Sondas
duodenales)
Trastornos respiratorios
Acidosis respiratoria
Alcalosis respiratoria
Concepto
Retención de CO2- (hipercapnea)
Hiperventilación (Hipocapnea)
Signos y síntoma
Somnolencia, coma, arritmia
Tortura, sensaciones parestésicas, tetania
pH
Normal o menor de 7.35
Normal o mayor de 7.45
pCO2
Mayor de 45 mm de Hg
Menor de 35 mm de Hg
Bicarbonato
Mayor de 27 meq/l (crónicos)
Menor de 22 meq/l (crónicos)
Exceso de base
Normal (Positivo en crónicos)
Normal (negativo en crónicos)
pO2
Generalmente bajo
Normalmente alto o bajo
K-
Alto
Bajo
Cloro
Normal
Normal
pH en orina
Ácido
Alcalino
Trastorno
acidobásico
Defecto
Acidosis
respiratoria
Retención de
C02
(ventilación
alveolar
disminuida)
Alcalosis
respiratoria
Pérdida
excesiva de C02
(ventilación
alveolar ↑ )
Acidosis
metabólica
Retención de
ácidos fijos o
Pérdida de
bicarbonato
base
Alcalosis
metabólica
Pérdida de
ácidos fijos
Ingreso de
bicarb. Base
Agotamiento
de potasio
Causas comunes
BHCO3 = 20
H2CO3 1
Compensación
↑ Denominador
Relación menor
de 20 : 1
Renal
Retención de bicarbonato, excreción
de sales ácidas, aumento de la
formación de amonio
Introducción de cloruro en
eritrocitos.
↓ Denominador
Relación mayor
de 20 : 1
Renal
Excreción de bicarbonato, retención
de sales ácidas, disminución de la
formación de amonio.
↓ Numerador
Relación menor
de 20 : 1
Pulmonar (rápida).
Aumento de la frecuencia y
profundidad de la respiración
Renal (lenta).Como en acidosis
respiratoria
↑ Numerador
Relación mayor
de 20 : 1
Pulmonar (rápida). Disminución de la
frecuencia y profundidad de la
respiración
Renal (lenta). Como en alcalosis
respiratoria
Depresión del centro
respiratorio: morfina,
Lesión del SNC
Afección pulmonar:
enfisema, neumonía
Hiperventilación:
Emocional, dolor
intenso, ventilación
ayudada, encefalitis
Diabetes, azoemia,
acumulación de ác
láctico, inanición.
Diarrea, fístulas de
intestino delgado
Vómitos o aspiración
gástrica con obstrucción
pilórica
Ingestión excesiva de
bicarbonato
Diuréticos
 Acidosis Respiratoria:
- Oxigenación adecuada
 Acidosis Metabólica:
- Corrección del trastorno
- Corregir la causa subyacente de la
insuficiencia respiratoria
- Asistencia respiratoria mecánica
 Alcalosis respiratoria:
primario que le dio origen
(diálisis IRC, Insulina, etc.)
- Bicarbonato en la acidosis
graves después de un paro
cardiaco.
- Suprimir el estimulo que origina la Alcalosis Metabólica:
hiperventilación
- Corregir cualquier déficit previo
de potasio.
- Uso adecuado de los ventiladores
- Investigar la etiología y así
tratarla
 Sodio , Potasio, Cloro, Magnesio
 Fisiologia: un individuo
normal consume 3-5 g de
NaCl(50-90 mmol de NaCl)
por dia.
 El balance se mantiene
inicialmente atravez de los
riñones.
 La concentracion normal
de sodio es de 135154mmol/L
 Las posibilidades de
perdida de Na+ incluyen
sudor, orina y secreciones
GI
Concentraciones de electrolitos en diferentes
secreciones corporales.
mEq/l
LÍQUIDO CORPORAL
Volumen
(ml/día)
Na
K
Cl
HCO3
SALIVA
1000 -1500
33
20
34
-
JUGO GÁSTRICO
2000 - 2500
60
10
85
-
BILIS
600 -1200
150
5
100
45
JUGO PANCREÁTICO
700 -1000
140
5
75
90
FLUJO DUODENAL
300 - 800
115
5
95
90
FLUJO ILEAL
1200 - 3000
120
11
116
29
FLUJO CECAL
200 - 500
80
21
48
22
Generalidades
Antes menor de 135 o menor de 130
mEq /l
Sodio sérico normal: 138-145
mEq/L
 Trastorno electrolítico mas
frecuente
 Ocurre cuando la
concentración de solutos del
LEC disminuye con relación al
agua, es decir existe perdida
de soluto y no de solvente, o
bien exceso de solvente.
 Hiponatremia leve: 130-138
mEq/l.
 Hiponatremia moderada:
120-130 mEq/l.
 Hiponatremia Grave: Menor
de 120 mEq/l.
 El paciente puede morir por
edema cerebral si la C % de
Na es menor de 110 mEq/ l.
 Hiperglucemia- El sodio
en plasma disminuye 1'6
mEq/l por cada 100 mgrs
de glucosa por encima
del nivel normal.
 Hiperlipidemia- Una
elevación de 4´6 gr por
litro disminuye la
natremia en 1 mEq/l.
 Hiperproteinemia- Una
elevación de 10 gr por
litro disminuye la
natremia en 1 mEq/l
 Causas:
Intoxicacion hidrica
Hiponatremia dilucional
Perdida de sodio por fistulas intestinales
Fistulas pancreaticas
Diarreas subagudas
Vomito incohercibles
 4% de postquirurgicos ( mujeres) Na
desciende debajo de 130 mEq/l.
 Arieff : 15 mujeres descienden Na
108-138mEq/ l en el 2 dia
postquirurgico .
 Presentaron signos de disfuncion
neurologica, disminucion de la
capacidad de respuesta y
convulsiones.
 Ayus y Col.riesgo de esta
hiponatremia en mujeres
menstruando, con manifestaciones
cefalea, letargo, y alteraciones
mentales.
 Steele y Col. Propusieron el termino
Desalinizacion encontrando pacientes
con hiponatremia aguda pese a infusion
de solucion salina.
 Berendes y Col. Encuentran que
pacientes con hemorragias
subaracnoideas aneurismaticas
presentan hiponatremia y al
administrar sodio el gasto urinario
es alto y elevaciones en la
concentracion de peptido
natriuretico cerebral que persiste 8
dias por ello se infunden a estos
pacientes Solucion Salina
Hipertonica al 3 %.
Signos Hiponatremia (Intoxicación
hídrica)
Moderada:
SNC
Espasmos musculares
Hiperreflexia tendinosa
Hipertensión intracraneal
(fase compensada)
Cardio-vasculares
Signos Tisulares
Renales
Metabólicos
Intensa:
Convulsiones
Arreflexia
Hipertensión Intracraneal
(fase descompensada)
Cambios en la presión arterial y pulso secundarios a hipertensión
intracraneal
Sialorrea
Epifora
diarrea acuosa
edema con fóvea
Oliguria que progresa a anuria
Ninguno

Calcular el déficit de sodio corporal:

Déficit = ( [Na]normal - [Na]actual ) x ACT

Calcular velocidad de reposición


Hiponatremia severa: elevar natremia en 1 a 2 mEq/L/hora
Hiponatremia leve: elevar natremia en 0,5 a 1 mEq/L/hora
Determinar solución de reposición
 Considerar el requerimiento de agua diario isotónico
y a ese volumen agregar el déficit calculado en
gramos y tiempo de corrección






Hiponatremia asintomática tratarse
corrigiendo la causa y restringiendo el
aporte agua si hay evidencia de exceso de
agua
Hiponatremia sintomática aguda o crónica
es una urgencia medica, elevándose sodio
plasmático a un ritmo de 1-2 mEq/l/h
Si se administra sodio, en cualquier
hiponatremia el sodio plasmático no se
debe subir mas de 12- 15 meq/dia, ni mas de
25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120
meq/l en las primeras 24 horas
Nunca debe sobrepasarse las cifras
normales
Si el enfermo queda asintomático durante
la administración de sodio esta debe
interrumpirse
 Hipernatremia moderada : 146-
159 mEq/ l
 Hipernatremia Grave : Mayor de
160 mEq/ l.
 Indica un déficit de agua corporal
dado por la administración de
grandes cantidades de solutos
como solución salina hipertónica o
bicarbonato de sodio por
 Disminución de ingesta de
agua
 Excesivas Perdidas ( Diabetes
insípida, Diuresis o Diarrea
osmótica, Sudoración excesiva
)
 Perdida de solvente o exceso de
soluto.
 Evaporaciones de agua pura en
quemaduras graves.
Signos Hipernatremia
(Déficit de agua)
Moderada
SNC
Cardiovascular
intensa:
Inquietud
Debilidad
Delirio
Conducta
Taquicardia
Hipotensión (si es grave)
Signos
tisulares
Disminución de saliva y lágrimas
Mucosas secas y viscosas
Lengua roja, tumefacta
Rubor de la piel
Riñones
Oliguria
Metabolismo
Fiebre
maniaca
Signos
Hiponatremia (Intoxicación hídrica)
Moderada:
Intensa:
Convulsiones
Pérdida de reflejos
Hipertensión
Intracraneal (fase
descompensada)
Hipernatremia (Déficit de
agua)
Moderada
Inquietud
Debilidad
intensa:
Delirio
Conducta
maniaca
Sistema
nervioso
central
Sacudidas musculares
Reflejos tendinosos
hiperactivos
Hipertensión
intracraneal (fase
compensada)
Cardiovasculares
Cambios en la presión arterial y pulso
secundarios a hipertensión intracraneal
Taquicardia
Hipotensión (si es grave)
Tejidos
Salivación, lagrimeo, diarrea acuosa, signo de
“huellas digitales” de la piel (señal de exceso de
volumen intersticial)
Disminución de saliva y
lágrimas
Mucosas secas y viscosas
Lengua roja, tumefacta
Piel enrojecida
Renales
Oliguria que progresa a anuria
Oliguria
Metabólicos
Ninguno
Fiebre
 Administración IV u Oral de
agua.
 Medición de parámetros
urinarios, y glicémicos.
 Tener cuidados con lesión
cerebrales.
 Pacientes con diabetes
insípida central se tratan con
Desmopresina (
1.Desamino.8-D-arginina)
fármaco sintético con
estructura química similar a la
de la hormona vasopresina ,
de acción antidiurética.
 Potasio en un individuo normal: 42 mEq/Kg
 Ingestión diaria: 50 a 100 mEq/día. Casi todo se excreta
por orina.
 Potasio en concentración plasmática: 3.5 y 5 mEq/L
 El 98% se encuentra en el LIC:150 mEq/L.
 El potasio del LEC es 4.5 mEq/L.
 Potasio principal catión del LIC
 Se liberan cantidades importantes de potasio del LIC al
LEC como respuesta a una lesión grave o estrés
quirúrgico, acidosis y estado catabólico acelerado.
 K+ < 3.5 mEq/L
 Es el problema mas frecuente de los px operados.
 Causas:
-
Excreción renal excesiva
Entrada de potasio a la célula (alcalosis, admón. de insulina, intoxicación
con bario.)
Admon. Prolongada de líquidos parenterales sin potasio (pérdida renal
obligatoria 20 meq/día)
Hiperalimentación parenteral
Perdidas de secreciones del tubo digestivo
 La principal alteraciones son a nivel neuromuscular a nivel del ms.
Estriado.
 Arritmias, en el EKG aplanamiento de la onda T y segmentos ST
deprimidos.
 El potasio tiene una función importante en la regulación el
equilibrio acidobásico.
 Su eliminación aumenta en las alcalosis respiratoria y metabólica.
Compite con el H+ para su excreción. En la acidosis metabólica
ocurre lo inverso y el exceso de H+ se intercambia por sodio con
retención de mayores cantidades de potasio.
 En el tratamiento no deben añadirse más de 40 meq/L de líquido
IV y el ritmo de administración no excederá de 20 meq/h a menos
que se vigile con el EKG.
 No debe administrarse K a un paciente oligúrico ni las primeras 24
h después de un estrés quirúrgico o un traumatismo grave.
 K > 5.5 mEq/L
 Causas:
-
Aumento en el aporte
-
Desplazamiento del potasio desde los tejidos (déficit de insulina, fco
succinilcolina).
-
Excreción inadecuada (IR, hipoaldostronismo, diuréticos ahorradores de
potasio)
Clínica: Nauseas, vómitos, cólico intestinal y diarrea. Al inicio en el EKG se
observa ondas T altas en espiga, QRS ancho y segmentos ST deprimidos.
Con valores crecientes de K puede desaparecer las ondas T y presentarse
bloqueo cardiaco y paro cardiaco diastólico.
 La mayor parte de los 1000 a 1200 gr de calcio se encuentran en el
tejido óseo en forma de fosfatos y carbonato.
 Ingestión normal de 1 a 3 gramos al dia
Hipocalcemia:
- Valor < 8 mg por 100 ml
- Clinica: adormecimiento, y hormigueo alrededor de la boca y en la
punta de los dedos de manos y pies.
- Los signos son de origen neuromuscular e incluye reflejos
tendinoso e hiperactivos, Chevostec +, calambres y colicos, tetania
espasmos carpopedal, convulciones (deficit intenso), alargamiento
de Q-T.
- Causas: pancreatitis aguda, infecciones masivas de tejido blando,
IRA, fistula pancreatica e instentinalo en el hipoparatiroidismo,
post qx yatrogena en cirugias de tiroides, lesion
Hipercalcemia:
- Valor > 8 mg por 100 ml
- Clínica: fatiga, cansancio, debilidad variable,
anorexia, nauseas, vomito, perdida de peso.
- Si el calcio serico sigue aumentando puede
dar: sonambulismo, estupor y como.
- Existen otros síntomas: cefalalgia intensa,
dorsalgia, dolor en miembro, sed, polidipasia y
poliuria.(16 – 20 mg por 100ml)

 Es una anomalía muy rara
 Mg total del organismo 2000 mEq, ingesta diaria: 20 mEq
 La [] plasmática del Mg: 1.5 a 2.5 mEq/L
 El Mg se elimina en las heces y la orina.
 Deficiencia de Magnesio:
- En casos de inanición, Sd. De mal absorción, perdidas lentas y
continuas de secreciones digestivas, largos periodos de
terapeutica parenteral con liquidos que no contienen Mg, e
hiperalimentacion parenteral.
Otras causas: pancreatitis aguda, acidosis diabetica dtourante el
tratamiento, quemaduras, alcoholismo cronico.
 Deficiencia de Magnesio:
 Clínica: hiperactividad neuromuscular y del SNC. Puede presentar
reflejos tendinosos hiperactivos, temblores ms. y tetania, signo
de chevostek +. Graves: delirio y convulsiones.
 Dx: clínico
 Tratamiento: Aplicación parenteral de una solución de sulfato o
cloruro de magnesio, se puede aplicar cada día, hasta 2 mEq/L de
Mg por kg.
No debe darse magnesio a los pacientes oliguricos
 Exceso de Magnesio:
 Se da cuando el valor del Magnesio se encuentra por arriba de 2.4




mEq/ L
Puede darse: Disfunción de los glomérulos o túbulos renales y la
acidosis.
Los antiácidos y laxantes que contienen Mg (leche de Magnesia)
Clx. Letargo, debilidad con perdida progresivas de los reflejos
tendinosos, alargamiento del intervalo P-R, ensanchamiento QRS,
elevación de la onda T.
Tratamiento: combatir la acidosis
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
INGRESOS. Sostenimiento en adultos:
AGUA
30 – 40
1500
ml/Kg/día
ml/m2 SC
SODIO
0.7 – 3.6
mEq/Kg/día
POTASIO
0.7 – 2.1
mEq/Kg/día
CLORO
0.7 – 3.6
mEq/Kg/día
CALCIO
O.2 – 0.3
mEq/Kg/día
MAGNESIO
0.3 – 0.7
mEq/kg/día
FÓSFORO
7 - 10
mmoles/1000 Kcal.
Agregar pérdidas adicionales
Total de líquidos para administrar: Sostenimiento (ayuno), pérdidas patológicas,
pérdidas por tercer espacio y sangrado
Regla del 4-2-1, de sostenimiento para cualquier edad:
Para los primeros 10 Kg: 4 ml/kg/hora
De 10 a 20 Kg: 40 ml
+ 2 ml/Kg/hora.
Más de 20 Kg: 60 ml
+ 1 ml/kg/hora
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
B. INSENSIBLES: Respiración y sudoración
En condiciones normales: AGUA = 15 ml/Kg/día
En condiciones anormales:
-HIPERVENTILACIÓN: AGUA = 100 ml por c/5 resp. sobre lo normal en 24 hrs.
-FIEBRE: AGUA = 13 % por c/ ºC sobre lo normal en 24 hrs.
-SUDORACIÓN (en 24 horas):
H2O (ml)
Na (mEq)
K mEq)
Cl (mEq)
50
25
0.7
25
Moderada continua
1000
50
14
50
Profusa continua
2000
100
28
100
Moderada intermitente
-PACIENTE OPERADO: (perdidas de agua)