Transcript Dispne Gelişim Mekanizmaları Hiperinflasyon ve

Dispne Gelişim Mekanizmaları
Hiperinflasyon ve Farmakolojik
Tedavi
23-04-2008
Dr.Hatice Türker
1
ANLATIM PLANI
•
•
•
•
•
•
Dispne tanımı
Dispne mekanizmaları
KOAH tanımı
KOAH’da hiperinflasyon
Hiperinflasyon tedavisi
Süre:30 dak Slide:63
2
DİSPNE
•
•
•
•
•
Soluk alıp vermede zorluk
Nefessiz kalmak
Göğüste sıkışma hissi
Hava alamamak
Soluksuz kalmak
3
DİSPNE
• Mekanoreseptörlerden
çıkan
uyarılarla
oluşan serebral korteksteki duysal inputlar
• Kortekste toplanan bilgilerin yorumlanması
ile dispne duygusunun algılanmasıdır
4
Korteks+yüksek merkezler
Girdi
Medulla pons
mekanoreseptörler
Periferik ve santral kemoreseptörler
Çıktı
Solunum kas kontraksiyonu
solunum
Kan gazları değişimi
5
Kemoreseptör mekanizmaları
Plazma CO2
Santral
kemoreseptörler
uyarılır
Periferik
kemoreseptörler
uyarılır
PlasmaPO2<60
mmHg
vantilasyon
6
Hipoksiye duyarlı periferik kemoreseptörlerin
lokalizasyonu
7
Hiperkarbiye duyarlı santral kemoreseptörler
kan
Serebrospinal sıvı
H+
beyin
Solunum
merkezleri
vantilasyon
8
Periferik kontrol
mekanizmaları
•
•
•
•
Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu
Parasempatik-kolinerjik kontrol
Sempatik adrenerjik kontrol
Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol
9
Periferik kontrol mekanizmaları
• Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu
Akciğer içi reseptörler
yavaş adapte olan gerim reseptörleri
hızlı adapte olan gerim reseptörleri
C-lif reseptörleri
nöroepitelyal cisimcikler
Ekstrapulmoner afferent impulslar
• Parasempatik-kolinerjik kontrol
• Sempatik adrenerjik kontrol
• Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol
10
Periferik kontrol mekanizmaları
• Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu
• Parasempatik-kolinerjik kontrol
parasempatik gangliyon
motor cevaplar
muskarinik reseptörler
nikotinik reseptörler
• Sempatik adrenerjik kontrol
• Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol
11
Havayolu muskarinik reseptorleri
12
Hansel T.Barnes P.An atlas of COPD
Periferik kontrol mekanizmaları
• Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu
• Parasempatik-kolinerjik kontrol
• Sempatik adrenerjik kontrol
postgangliyonik sempatik sinir
rekurren laringial sinirler
vagus siniri
• Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol
13
Periferik kontrol mekanizmaları
•
•
•
•
Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu
Parasempatik-kolinerjik kontrol
Sempatik adrenerjik kontrol
Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol
vazokonstriksiyon (eksitatör sistem)
bronkodilatör (inhibitör sistem)
14
FİZYOPATOLOJİ
•
•
•
•
•
Ventilasyon gereksiniminde artış
Solunum kasları
Anormal solunum impedansı
Anormal solunum şekilleri
Kan gazı bozukluklarına bağlı
15
KOAH TANISI
• KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir,kısmen
reversibl,ilerleyici hava akımı kısıtlanması ile
karakterize,zararlı
partikül
ve
gazlara,özellikle sigara dumanına karşı oluşmuş
akciğerlerde hava yollarını,interstisyumu ve
damar yatağını etkileyen anormal inflamatuvar
yanıtla karakterize sistemik bir hastalıktır
GOLD 2006
16
NEFES DARLIĞI
•
•
•
•
•
Solunum dürtüsünün azalması
Periferik kas güçsüzlüğü
Kan gazı değişiklikleri
Kardiyak nedenler
Birden fazla nedenin birlikte olması
17
KOAH
İNFLAMASYON
Küçük havayolu hastalığı
OBSTRÜKSİYON
PARANKİM HASARI
HAVA AKIMI KISITLILIĞI
HİPERİNFLASYON
18
19
20
21
22
23
24
25
O’Donnell D.Eur RespirRev 2006;15:37-41
26
Hava hapsi ve hiperinflasyon
•
•
•
•
•
TLC artar
RV artar
FRC artar
IC azalır
IRV azalır
Nefes darlığı artar
Egzersiz toleransı azalır
27
Radyoloji
• Genellikle normaldir.
• Akciğer hacminde
artış
• Diafragmada düzleşme
• Damla kalp görünümü
• Lateral grafide
retrosternal aralıkta
hava artışı
28
•
•
•
•
•
Solunum işi artar
İnspiratuvar kas yorgunluğu
Soluk hacmi azalır,taşipne
Egzersiz kısıtlanması
Kardiyovasküler
disfonksiyon
• Nefes darlığının artması
29
KOAH
Hava akımı kısıtlılığı
Ataklar
Hava
hapsi/hiperinflasyon
Nefes darlığı
Kondisyon azalması
YAŞAM KALİTESİ
İnaktivite
Egzersiz kapasitesinde azalma
Hastalığın ilerlemesi ve sistemik bulgular
30
Yürüme zamanı(dak)
Pitla et al.Am J Respir Crit Care
Med 2005,171:972-977
Sağlıklı
31
KOAH’da egzersizi durdurma
nedenleri
Nefes darlığı
63%
bacaklar
9%
Diğer
1%
Her ikisi
27%
Data from: O’Donnell et al. AJRCCM 2001.
O’Donnell et al. ERJ32
2004.
Maltais et al. Chest 2006.
KOAH’da Tedavinin Hedefleri
• Hastalığın ilerlemesini engellemek
• Semptomları gidermek
• Yaşam kalitesini artırmak
• Egzersiz toleransını arttırmak
• Komplikasyonları engellemek ve tedavi etmek
• Atakları engellemek ve tedavi etmek
• Mortaliteyi azaltmak
33
KOAH’da Basamaklı Tedavi
I: Hafif
II: Orta
III: Ağır
IV: Çok Ağır
• FEV1/FVC < 70%
• FEV1/FVC < 70%
• FEV1 > 80%
beklenen
• FEV1/FVC < 70%
• FEV1/FVC< 70%
• 50% < FEV1< 80%
beklenen
• 30% < FEV1 < 50%
beklenen
• FEV1 < 30% beklenen
FEV1 < 50% beklenen
ve kronik solunum
yetmezliği
Risk faktörleri; influenza aşılama
Kısa etkili bronkodilatör (gereğinde) Ekle
Bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatör Ekle
Rehabilitasyon Ekle
Tekrarlayan ataklar varsa inhaler
kortikosteroid Ekle
GOLD 2006
Kronik solunum
yetmezliği varsa
USOT Ekle.
34
Cerrahi tedavi
düşün
KOAH’da bronkodilatörler
• Semptomların tedavisinde temel ilaçlardır
• İnhale formlar tercih edilir
• İlaçlar arasında tercih; semptom giderilmesinde ve
yan etkilerde hasta yanıtına ve ilaçların elde
edilebilirliğine bağlıdır
• Uzun etkili inhale bronkodilatörler daha yararlıdır.
35
NİYE İNHALER TEDAVİ?
• İlaç, aktivitesini göstermesi istenilen
yerde toplanır
• Etki hızlı başlar
• Yan etki azdır
• İlaç dozu azdır
36
Bronkodilatör İlaçlar
• β2 -agonistler
• Antikolinerjikler
– Fenoterol
– İpratropium bromide
– Salbutamol (albuterol)
– Oksitropium bromide
– Terbutalin
• Metilksantinler
– Formoterol
– Aminofilin (SR)
– Salmeterol
– Teofilin (SR)
37
KOAH’TA BRONKODİLATÖRE CEVAP
NASIL SORGULANMALI ?
FEV1 ? IC ?
38
• FEV1, bronkodilatörlere alınacak cevabı
ölçen bir parametredir fakat dispnedeki
değişiklikleri yansıtmaz
• IC, egzersiz toleransı ve dispnenin
düzeldiğini gösteren bir parametredir.
Celli B et al.Chest 2003;124:1743-1748
Newton F.M.et al.Chest 2002;121:1042-1050
39
IC artma ile dispne hissinde azalma
arasında güçlü korelasyon vardır.
O’Donnell DE. AJRCCM 1999;160:542-549.
O’Donnell DE. Chest 2000;117:42s-47s.
Leyenson V. Chest 2000;118:728-735.
Ramirez-Venegas A.Chest 1995;112:336-340.
Taube C. AJRCCM 2000;162:216-220.
40
Bronkodilatör tedavi ile IC de oluşan
değişiklikler
O'Donnell (Chest 2006)
Peters (Thorax 2006)
VanNoord (Chest 2006)
Maltais (Chest 2005)
O'Donnell (ERJ 2004)
O'Donnell (ERJ 2004)
DiMarco (ERJ 2003)
SABD
LABA
Celli (Chest 2003)
LABA+ICS
severe
Newton (Chest 2002)
Tiotropium
moderate
Tio+LABA
O'Donnell (AJRCCM 1998)
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Change in IC (L)
0.6
41
Effect of inhaled bronchodilators on inspiratory capacity and
dyspnoea at rest in COPD
Marco Di F.et al.Eur Respir J 2003;21:86-94
•
•
•
•
•
•
•
•
Randomize,çift-kör,plasebo kontrollü
Stabil KOAH’lı olgular
IC normal ve azalmış olmak üzere iki grup KOAH’lı
2 puff salbutamol(200 mikrogram)
Tek doz formoterol(12 mikrogram)+tek doz plasebo
2 puff salmeterol(50 mikrogram)
2 puff oxitropıum bromid
2 puff placebo
42
salbutamol
formoterol
salmeterol
tiotropium
43
salbutamol
formoterol
salmeterol
tiotropium
44
Improvement in Resting Inspiratory Capacity and Hyperinflation
With Tiotropium in COPD Patients With Increased Static Lung
Volumes
Celli B et al.Chest 2003;124:1743-1748
•
•
•
•
•
•
•
•
Randomize,çift kör,plasebo kontrollü
Günde tek doz tiotropium
81 olgu,yaş ort:63.6 yıl
Hastalık süresi:8.7 yıl
sigara:70.5 p-yıl
28 günlük tedavi
FEV1 %45.7 beklenen
İlaç sonrası 30 dak.,60 dak.,2. saat,3.saat
ölçümler
45
46
47
48
49
Effect of salmeterol on the ventilatory response to exercise in
chronic obstructive pulmonary disease
O’Donnell D.E. Et al.Eur Respir J 2004;24:86-94
• 23 olgu,yaş ort:64/yıl
• 2 hafta süreyle salmeterol veya
plasebo
• 48 p-yıl sigara
• Stabil KOAH’lı
• FEV1:1080 lt. %42
• IC:1810 lt
50
51
 salmeterol
 placebo
Dyspnea (Borg Scale)
TLC
5
4
3
2
isotime
Dyspnea (Borg Scale)
10
1
5
4
3
2
1
 time*
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
2.0
Exercise Time (min)
1.0
0.5
0.0
Inspiratory Reserve Volume (L)
*
Inspiratory Capacity (%predicted)
Tidal Voume (%predicted VC)
35
1.5
30
25
20
15
85
80
75
70
65
*
60
55
50
45
40
10
0
1
2
3
4
5
Exercise Time (min)
6
7
0
1
2
3
4
5
Exercise Time (min)
6 52 7
Effects of tiotropium on lung hyperinflation,dyspnoea and exercise
tolerance in COPD
O’Donnell D.E. Et al.Eur Respir J 2004;23:832-840
• Multisentrik,randomize,plasebo kontrollü,parelel
gruplu ilk büyük çalışma
• 187 olgu,yaş ort:61/yıl
• Günde tek doz tiotropium veya plasebo
SONUÇ
• FRC’de azalma
• Egzersiz dispnesinde azalma ve egzersize dayanıklılık
zamanında artma
• Dinlenme ve egzersiz sırasında akciğer volumlerinde
azalma(tidal volum ve vantilasyon kapasitesinde
düzelme)
53
DAYANIKLILIK SÜRESİ
Plasebo (n=91)
Dayanıklılık süresi (sn)
11
Tiotropium (n=96)
**
*
10
=1 min 45 s
=1 min 7 s
(21.4%)
(13.6%)
9
8 min 12 s
8
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Gün
Başlangıç değeri
O’Donnell O et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnea, and exercise tolerance
54 in
patients with COPD. Eur Respir J 2004.
Improvement in Exercise Tolerance With the Combination of
Tiotropium and Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD
Casaburi R et al.Chest 2005;127:809-817
• Multisentrik,randomize,çift
kör,plasebo kontrollü
• 25 hafta
• 108 olgu,yaş ort:66.6
• Sigara:58.7 p-yıl
• Hastalık süresi:9.3
• FEV1:0.88 lt.,%34.4
• 4 hf ilaç+8 hf PR uygulanmış.
55
Dayanıklılık zamanı(saniye)
Casaburi R. Et al.Chest 2005;127:809-817
tedavi haftaları
56
İmprovements in Symptom-Limited Exercise Performance Over 8h
With Once-daily Tiotropium in Patients With COPD
Maltais F.et al.Chest 2005;128:1168-1178
• Randomize,çift kör,plasebo kontrollü,paralel
gruplu
• 261 olgu,yaş ort:62.5/yıl
• Günde tek doz tiotropium
• 0.,21.,42. gün ilaçtan önce ve sonra( 2.25 ve 8.
saatlerde) SFT ve egzersiz testleri
uygulanmış
57
Dayanıklılık zamanı(san)
Maltais F. Et al.Chest 2005;128:1168-1178
58
Effects of Tiotropium With and Without Formoterol on Airflow
Obstruction and Resting Hyperinflation in Patients With COPD
van Noord A.J.et al.Chest 2006;129:509-517
• Üçmerkezli,randomize,açık,plasebo
kontrollü
• 2 haftalık tedavi periyotları
• 91 0lgu
• FEV1:1050 ml %38 beklenen
• %41 orta,%49 ağır,%10 çok ağır
• TIO+PLA
PLA
• TIO+FORM
PLA
• TIO+FORM
FORM
59
60
61
SONUÇ
• GOLD 2006 konsensusunda önerildiği gibi
tiotropium ve uzun etkili beta agonistler
tedavide ilk seçenek ilaçlardır.
• Akciğer fonksiyonlarında düzelmenin yanı sıra
bronkodilatör tedavi; semptomları azaltma,
egzersiz toleransını artırma, atakları azaltma,
yaşam kalitesini yükseltme gibi yararları vardır.
62
TEŞEKKÜRLER
63