CÁNCER TIROIDEO

D R . J U L I Á N P E Ñ A V A R E L A .

CÁNCER TIROIDEO

• • • • • • • Hombres.

Menores de 20 años, mayores de 60.

Historia familiar.

Radiación cervical previa.

Nódulo único. Adenopatía ipsilateral.

Tamaño, consistencia, fijación a tejido.

Disfonía, obstrucción

CÁNCER TIROIDEO

• • • • • 9/100.000/año Nódulo tiroideo Aumenta con la edad hasta 50 años Doble en mujeres Peor pronóstico hombres

CÁNCER TIROIDEO

• • • • Nódulo Tiroideo.

Nódulos palpables en 4-7% de la población.

Hasta un 50% adultos pueden tener nódulos tiroideos.

0.5 a 1% de todas las neoplasias malignas.

LA GRAN MAYORÍA DE LOS NODULOS TIROIDEOS SON BENIGNOS

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CÁNCER TIROIDEO

• Neoplasias benignas • • • • • • Adenomas de células epiteliales foliculares Macrofolicular (coloide) Normofolicular (simple) Microfolicular (fetal) Trabecular (embrionario) Células de Hürthle (oncocítico)

CÁNCER TIROIDEO

• Malignas Células foliculares epiteliales • • Carcinomas indiferenciados (anaplásicos) Carcinomas bien diferenciados • • • • • Papilares (80-90%) Papilares puros Variante folicular Variante esclerosante difusa Variante de células altas, cilíndricas

CÁNCER TIROIDEO

• Carcinomas Foliculares (5-10%) • • Mínimamente invasor Ampliamente invasor • • Carcinoma de Células de Hürthle (oncocítico) Carcinoma insular

CÁNCER TIROIDEO

• Células C (productor de Calcitonina) • Cáncer Medular de Tiroides <10% • • • Esporádico Familiar MEN2

CÁNCER TIROIDEO

• • • • Papilar. 45-70% Folicular. 25%.

Medular. 5-10% Anaplásico. 10-25%

CÁNCER TIROIDEO

• Otras Neoplasias Malignas (1-2%) • • • Linfomas Sarcomas Metástasis

CÁNCER TIROIDEO-NÓDULO TIROIDEO

• Radiación cabeza cuello • • • <20 o >45 años Enfermedad bilateral Tumoración nueva o aumento tamaño • Varones • Historia familiar Ca tiroides o MEN2 • Disfonía, parálisis c. vocal • • • Nódulo fijo adherido estructuras adyacentes Extensión extratiroidea Adenopatía ipsilateral

LESIONES BENIGNAS VS MALIGNAS

Benignas Malignas Historia E. Físico Laboratorio Gamma US BAAF T4. sup. TSH 3-6 meses Bocio simple familiar. Bocio endémico Mujer >65 años. Blando, multinodular Aps. Antitiroideos Nódulo caliente Quiste Negativo por malignidad Regresión Ca medular familiar. Radiación. Crecimiento. Disfagia Niño, adulto joven, varón. Nódulo pétreo. Adenopatía, parálisis c. vocal Calcitonina elevada Nódulo frío Sólido-complejo Maligno o sospecha de malignidad No respuesta

NÓDULO TIROIDEO

• Muchas enfermedades benignas y malignas producen nódulos tiroideos.

• 4%-7% población general los tiene a la palpación.

• Sólo 1 en 20 nódulos palpados es Ca.

• US alta resolución puede identificar nódulos de hasta 1mm en el 70% de la poblaci ón.

TAMAÑO VS PALPACIÓN.

NÓDULO TIROIDEO

• 50% población general sin historia de enfermedad tiroidea en reportes de autopsia.

• Aumentan con la edad (0.1%/año).

• Chernobyl (4000. I-131).

• Zonas de pobre ingesta de yodo.

NÓDULO TIROIDEO

• 95% son benignos: 80% tiroiditis, nódulos coloides y quistes. 20% adenomas foliculares.

• Malignos: 80% papilares. 11% foliculares, Hürthle3%, anaplásicos<2%, medulares 4%.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.

NÓDULO TIROIDEO

• • • • • • • HITORIA CLÍNICA: Historia familiar de enfermedad tiroidea.

Lesiones-tratamientos previos cuello.

Crecimiento.

Disfonía, disnea.

Dolor local.

Síntomas de hipo-hiperfunción.

NÓDULO TIROIDEO

• EXAMEN FÍSICO: • • • • • • Tamaño.

Número.

Localización.

Consistencia. Dolor.

Adenopatía.

Relación con tejidos vecinos.

FACTORES RIESGO PARA CÁNCER

• Alta (71%): • • • • • Crecimiento rápido.

Adenopatías ipsilaterales.

Adherencia a planos profundos.

Consistencia pétrea.

Parálisis de cuerda vocal.

• Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:113-116

FACTORES RIESGO PARA CÁNCER

• Intermedia (14%): • • • • <20 años, >60años.

>4cm y quístico.

Hombre.

Radiación cuello/cabeza antes de los 14 años.

Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:113-116

FACTORES RIESGO PARA CÁNCER

• Baja (11%): • Ningún signo o síntoma sospechoso.

Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:113-116

EVALUACIÓN NÓDULO TIROIDEO

EVALUACIÓN NÓDULO TIROIDEO

• • • TSH Ultrasensible.

Ultrasonido alta resolución-doppler.

BAAF.

EVALUACIÓN

• Ultrasonido alta resolución: • • • No recomendado como método de tamizaje en la población general.

No recomendado en pacientes con tiroides normal a la palpación.

Útil como extensión de la exploración manual de la tiroides.

EVALUACIÓN

• • • Confirma número de nódulos, su forma, tamaño.

Ayuda diferenciar lesiones sólidas de las quísticas.

No puede hacer diferencia confiable entre lesiones benignas y malignas.

EVALUACIÓN

• • Microcalcificaciones: 29% Sen. 95% Esp.

Bordes irregulares: 77.5% Sen. 85% Esp.

EVALUACIÓN

• Aumento vascularidad intranodular: 74% Sen. 81% Esp.

BAAF

• • • • Método diagnóstico de elección para diferenciar lesiones benignas de malignas.

Brinda información directa y precisa.

Ambulatoria, específica y barata.

Bien tolerada y con pocas complicaciones.

BAAF

• • • Anticoagulación y uso de AAS no son contraindicaciones.

Como método de tamizaje reduce a más de la mitad las tiroidectomías innecesarias.

Reduce costos hospitalarios a la cuarta parte considerando las tiroidectomías indicadas sólo con base clínica.

BAAF

• • • Indicada en todos los nódulos mayores o iguales a 1cm de diámetro.

Se deben aspirar todos los nódulos, no sólo el más grande.

Nódulos menores de 1 cm no deben aspirarse, pero requieren estrecha vigilancia (6% microcarcinomas papilares)

BAAF

• Debe ser realizada por un médico entrenado.

• Debe ser analizada por un citopatólogo de experiencia y entrenado en tiroides.

• Se deben realizar al menos de 5 a 10 procedimientos mensuales por la misma persona.

• Deben obtenerse 6 grupos foliculares que contengan de 10 a 15 células para considerarlo adecuado.

EVALUACIÓN

• BAAF: BAAF MALIGNA (5%) NO DIAGNÓSTICA (8-18%) SOSPECHOSA (15-20%) BENIGNA (60-70%)

NO DIAGNÓSTICA O INADECUADA

• • Número de células insuficiente para adecuada evaluación.

4% de malignidad.

SOSPECHOSA O INDETERMINADA

• • • Producidas por neoplasias foliculares (adenomas, carcinomas, nódulos hiperplásicos, Hurthle), que requieren de valoración histológica para diagnóstico dif.

Sólo 15 a 20% será maligno.

Exceso de 85% tiroidectomías.

BAAF

• Se deben tomar varias muestras de varios nódulos.

• Laboratorio: TSH

EVALUACIÓN:

SUPRIMIDA (<0.1 mlu/L) NORMAL ELEVADA

NÓDULO TIROIDEO-TSH SUPRIMIDA

• • • Adenoma autónomo.

Solicitar FT4 y gamma (nódulo caliente) Tx.

NÓDULO TIROIDEO-TSH ELEVADA

• • • • Tiroiditis Hashimoto.

FT4.

Anticuerpos TPO.

Tx LT4.

NÓDULO TIROIDEO-TSH NORMAL

• • 5% Carcinomas Tiroideos.

BAAF: • • • • Maligna→→Cirugía.

Sospechosa→Cirugía No diagnóstica→Repetir (guiada US) Benigna→No tx y vigilancia. LT4, Cirugía, I-131, Etanol, Ablación Térmica Láser LTA.

Papilar Folicular

Papilar Folicular Medular

CÁNCER TIROIDEO Edad M/H Primario Ganglios Metastást.

10 años Papilar Todas 3-1 Encap.

Común Raras 80-95% Folicular >40 2.5-1 Encap Muy raro Común 50-70% Medular >40 1.1

Encap.

Común Raro.

60-70% Anaplasico >70 1.5-1 Invasor Común Común 5-10%

CÁNCER TIROIDEO Invasión Vascular Multifocal C. Psamoma Núcleo Papilar Rara Común 50%.

Vidrio esmerilado Folicular Común Raro No.

Normocromático

• • • • • TSH.

TAC.

GAMMAGRAFIA.

RM BAAF CÁNCER TIROIDEO

ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA • • • 95-98% seguridad diagnóstica.

Falsos Positivos cercanos a 0%.

Falsos negativos 0-2%

ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA • Positivos por malignidad.

Papilar, Medular.

• Indeterminados o sospechosos.

Folicular.

• Negativo por malignidad.

Nódulo coloide.

• Material Inadecuado.

Cantidad insuficiente para interpretación.

TRATAMIENTO • • • • • Tiroidectomía total.

Rastreo y captación 6 semanas post Cx.

Dosis ablativa de I 131. (30-50 mCi) Tratamiento sustitutivo con Lt4 (0.01-0.3 uUI/ml) Tiroglobulina (<1ng).

TRATAMIENTO Dosis ablativa I 131. Lt4 (2.5 mcg/kg) TIROIDECTOMÍA Gammagrafía Tiroglobulina NEGATIVO <1 ng/ml Seguimiento anual 1 a 10 ng/ml Rastreo cada 2 años >10 ng/ml Tx 100 mCi I 131 POSITIVO TX I-131 100 mCi

CA MEDULAR • • • • Células C NEM 2a: Ca Medular, Feocromocitoma, hiperplasia paratiroidea.

NEM 2b: Ca Medular, feocromocitoma, ganglioneuromas, hábito Marfanoide.

Tratamiento: Cirugía.