Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina

Cáncer de Tiroides

Santiago Vega C Dr. Inturias

Anatomía del Tiroides

    Consta de 2 lóbulos unidos por un istmo Se ubica anterior y lateral a la unión entre laringe y tráquea Cubre desde el cartílago tiroides hasta el 5° a 6° anillo traqueal Dimensiones:    AP: 5 - 6 cm Lóbulo: 2 cm Istmo: 6 – 8 mm

Anatomía del Tiroides

  Arterias Tiroideas:   2 superiores, ramas de la Arteria Carótida Externa 2 inferiores, ramas de la Arteria Subclavia o el Tronco Tirocervical Venas Tiroideas:   2 superiores y 2 medias, afluentes de la Vena Yugular Interna 2 inferiores, afluentes de la Vena Braquiocefálica

Anatomía del Tiroides

 El N. Laríngeo Recurrente derecho asciende hacia la laringe pasando por debajo de la A. Subclavia derecha mientras que su par izquierdo lo hace por debajo del arco aórtico

Epidemiología

 Neoplasia más frecuente de Cara y Cuello   Tumor endocrino más común Solo 1% de todos los tumores malignos    1-5% mujeres 0.5% hombres Incidencia mundial    1 x 100 000 Hombres 2.6 x 100 000 Mujeres Mortalidad  21%

Epidemiologia

 Relación M:H   2-3:1 Edad presentacion:   H 65-69 años  M 50-54 años Riesgo de 1% durante la vida   Hombres 0.3% Mujeres 0.84%

Epidemiología

Mazzaferri El Management of solitary thyroid nodule N Engl J Med 328:553-559 1993

Presentación

 Paciente sexo femenino, 50 -60 años que consulta porque siente una bolita en el cuello o su doctor le nota un nódulo en el cuello durante un examen de rutina. La mayoría de estos nódulos de la tiroides son benignos (no son cancerosos).  Algunas personas empiezan por notar un nódulo, un aumento del volumen del cuello, cambios en la voz o dificultades para respirar y tragar.

PRESENTACIÓN



Nódulo tiroideo

“Lesión dentro del parénquima tiroideo que es palpable y/o ultrasonográficamente distinto del tejido tiroideo circundante” Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

PRESENTACIÓN



Nódulo tiroideo

 Solo 5% a 10% serán malignos  < 2 cm 3%   > 2 cm 16%

> 4 cm 30%

TODOS LOS MAYORES A 1 CM

PALPABLES O NO

DEBEN ESTUDIARSE

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

Presentación



Manifestaciones

    Disfagia 27.3% Dolor 21.7% Disnea Disfonía 7.7% 0.7- 7% Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

Estudio del nódulo tiroideo

 El nódulo refleja un multitud de enfermedades.

 El riesgo de malignidad son similares entres los nódulos solitarios o multinodulares.

 Los nódulos benignos pueden estar en relación a una hiperplasia, inflamación o enfermedades autoinmunes.

Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en pacientes con nódulo tiroideo

 Antecedentes de radiación de cabeza y cuello  Antecedentes de familiares de cáncer de tiroides.

 Edad < de 20 años o > de 70 años  Masa cervical nueva o que aumenta de tamaño  Sexo masculino

Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en pacientes con nódulo tiroideo

 Tamaño del nódulo grande(> de 4 cm)  Parálisis de cuerdas vocales, voz ronca.

 Nódulo fijo a las estructuras adyacentes.

 Posible afección de ganglio linfáticos  Deficit de yodo ( cáncer folicular)

Ecografia tiroidea

 Estudio de tamaño  Características del nódulo  Apoyo ecografico durante la Punción tiroidea.

Ecografia tiroidea

 Características ecograficas que nos permite sospechar de malignidad.

Tamaño del nódulo -Hipoecogenicidad -Bordes irrregulares -Microcalcificaciones -Hipervascularización intranodal -Linfoadenopatias

Cintigrama tiroideo

Cintigrama tiroideo

 La mayoría de los nódulos malignos son Gammagráficamente fríos  Solo el 20% de los nodulos fríos son malignos  Valor predictivo de un nódulo frío para cancer es de un 10%

Punción con aguja fina PAF

 Es el examen más importante en estudio del nódulo tiroideo  Limitado en el diagnóstico del cáncer folicular y en el caso del informe de muestra inadecuada.

Punción con aguja fina PAF

DIAGNÓSTICO



BAAF



Categorías

  

Benigno

70%

Maligno

4%

Sospechosa

 10% Solo 20% serán malignos 

Inadecuada

 16% Hasta 50% diagnósticas cuando se repiten Nguyen G. Cytojournal 2005; 2: 12-25 Landsford C. Cancer Control 2006; 13: 89-98

DIAGNÓSTICO



Laboratorio

 

Perfil tiroideo



Solo

TSH

libre) en la mayoría (T3 y T4

 Si hay alteración entonces ampliar panel

Tiroglobulina

 Elevada en la

mayoría

de patologías benignas y malignas 

NO se recomienda

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

DIAGNÓSTICO



Calcitonina

      Detecta etapas tempranas Mayor utilidad en pacientes con antecedentes familiares Mejora SV?

Asociacion con Ca medular

Controversial

  Tumor confinado a la glándula  < 1000 pg/ml Metástasis microscópicas   1000 a 10 000 pg/ml Metástasis macroscópicas Moley J. World J Surg 2007; 31: 946-56  > 10 000 pg/ml Un nivel normal

NO

descarta el diagnóstico

Diagnostico por PAF

 No diagnostica  Benigno -Tiroiditis crónica -Bocio coloideo  Maligno -Cáncer papilar -Cáncer medular -Anaplástico -Linfoma  Sospechoso - Carcinoma metastático

Cáncer tiroides

 Corresponde al 1,5% de todos los cánceres.

 En USA, ocurren 6 muertes por cada 1 millón de personas al año.  A pesar de ser un cáncer raro, es la neoplasia endocrina más frecuente.

 Pocas manifestaciones clínicas, se asocia a dolor o disfonía en etapas avanzadas.

 BAF clave en el diagnóstico.

Cáncer Tiroides

 Epiteliales -Papilares -Foliculares -Indiferenciados  Parafoliculares - Medulares   No Epiteliales -Linfomas Segundarios -Pulmón -Riñón -Mamas Diferenciados

PATOLOGÍA



Bien diferenciados

   Papilar 80% Folicular 10%  Células de Hürtle

Pobremente diferenciados

  Insular

Indiferenciados

  Anaplásico 2-5%

Medular

90% 3-5% Patel K. Cancer Control 2006; 13: 119-28

PATOLOGÍA



MICROCARCINOMA

   Según la OMS  Tumor < 1 cm de diámetro Autopsias 30% Tiroidectomías 24% Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60



PATOLOGÍA

Carcinoma papilar

      70 – 80% de Ca tiroideo, 30 a 50 años Bien diferenciado Nódulo indoloro y firme Sobrevida a 10 años: 95% Características  Formación de papilas  Núcleo (“Orphan Annie eye”)  Cuerpos de Psammoma (40 a 50%) Variantes   Folicular Esclerosante difuso    Células altas Células columnares Insular Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60



Carcinoma papilar

   

Extensión extratiroidea

 8 a 32%    Pretiroideos 8% Nervio Laringeo recurrente 6% Tráquea 5%

Multicéntrico

 30 a 40%

Diseminación linfática

 35% clínicos

Metástasis

  1% al diagnóstico Hasta 25% desarrollarán CONDUCTA Tumor < 1 cm = Lobectomía e istmectomía Tumor > 2 cm = Tiroidectomía total <15 años = Tiroidectomía total Adenopatías (+) = Ablación quirúrgica Iodoradioterapia postoperatoria



PATOLOGÍA

Carcinoma folicular

      10% de CA tiroideo Común en > 50 años, M:H = 3:1 Bien diferenciado

División



Mínimamente invasivo

  Comportamiento benigno Invasión capsular focal 

Ampliamente invasivo

  Agresivo localmente Tendencia a metástasis

Diseminación hematógena más que linfática

 16% vs 9%

Metástasis

 Al diagnóstico hasta 15% Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGÍA



Carcinoma folicular

  Mayor frecuencia en zonas deficientes de I Lesiones precursoras    Adenomas No tiene características citológicas patognomónicas Criterios de malignidad CONDUCTA   Invasión capsular Invasión vascular Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60 < 2 cm y contenida en un lóbulo = lobectomía e istmectomía > 2 cm = tiroidectomía total Adenopatías (+) = No se resecan Terapia T4 y Radioyodo postoperatorios sin acuerdo

PATOLOGÍA



Células de Hürtle

     15% de los foliculares Pico 65 años Presencia de mitocondrias  Oxifílico

Diseminación ganglionar

 Mayor que folicular pero menos que papilar Mayor incidencia

metástasis

a distancia  Hasta 34% desarrollarán Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGÍA



Carcinoma medular

    Tumor neuroendócrino  Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides 

15% de las muertes

por Ca de tiroides No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad de yodo Sin factor externo predisponente Clayman G. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 91-105 Pelizzo M. Eur J Surg Oncol 2006; 1-5

PATOLOGÍA



Carcinoma medular

    Esporádica 80%  4ª década de la vida Familiar 20%   2ª y 3ª década de la vida Multifocal Diseminación temprana a ganglios  50-75% al diagnóstico Metástasis a distancia Tiroidectomía total Adenopatía (+) = Resección obligada Radioyodo postoperatorio Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47 Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23

PATOLOGÍA



Carcinoma anaplásico

      De las más letales en el hombre Pico 7ª década de la vida Lesiones precursoras ?

 Bocio multinodular 30% 

Carcinoma bien diferenciado 23-90%

Agresivos localmente Diseminación a distancia temprana  20 a 50% al diagnóstico SV media 6 meses Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36 Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70

PATOLOGÍA

 

Carcinoma epidermoide

    Raro < 1% Diagnóstico de exclusión Metaplasia?

Comportamiento similar al anaplásico

Linfoma tiroideo

  6ª década de la vida Hashimoto 80%  Riesgo > 70 veces  

Sarcomas

      Puede confundirse con variante fusiforme del anaplásico Liposarcoma, angiosarcoma, leiomiosarcoma,

Lesiones metastásicas

Riñón 33% Mama 16% Pulmón 9% Útero 7% Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15 Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39 Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503

DIAGNÓSTICO



Sospecha clínica de malignidad

 

Alta

     Historia familiar de medular Crecimiento rápido Fijo a estructuras adyacentes Asociado a adenopatías Parálisis cordal

Moderada

 Edad (<20 años ó >70 años)      Hasta 50% malignos) Masculino Tamaño > 4 cm Asociado a sintomatología Historia de exposición a radiaciones

Incluye lesiones < 1cm

Sakorafas G. Cancer Treat Rev 2006; 32: 191-202

Diagnóstico

Coloide Nódulo Hiperfuncionante CA Papilar CA Folicular CA Medular CA Anaplásico

Síntesis

Factores relacionados con el diagnóstico Factores que confirman el diagnóstico

BENIGNO Bocio Multinodular PAAF muestra coloide y macrófagos Cirugía Hipertiroidismo Gammagrafía I131

Factores asociados a peor pronóstico

- - MALIGNO Exposición a radiación Cirugía previa por CA papilar Células foliculares en la PAAF PAAF o Cirugía Estudio anatomopatológico MEN tipo 2A y 2B Concentración elevada de Calcitonina Progresión rápida de la masa tumoral Dolor, ronquera Cirugía, PAAF, Nivel de Calcitonina, Oncogen RET PAAF, Cirugía Hombre, > 40 años, > 3 cms, variantes de células altas Hombre, > 40 años, > 3 cms, poco diferenciado MEN tipo 2B y esporádico Diagnóstico

Tratamiento

 Quirúrgico Tto. de elección 1.-Lobectomia total ipsilateral+itsmectomia Microcarcinoma papilar 2.- Tiroidectomia total o casi total  Para pacientes de altos riesgo Tto .Radioyodo

1.-Terapia Ablativa 2.- Terapia Complementaria

Factores pronosticos

 Edad    Tamaño del tumor   Sexo Tipo de bocio Tipo histológico Extensión anatómica  Grado histológico  Metástasis al inicio

PRONÓSTICO

  

Edad

  < 45 años 96% > 45 años 70%  p < 0.001

Sexo

  Mujeres 86% Hombrres 79%  p < 0.025

Extratiroideo

  Sin 88% Con 34%  p < 0.001

SV 20 años

Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87 Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691

PRONÓSTICO



Tamaño

  < 4 cm 91% > 4 cm 57%  p < 0.001



Metástasis

  M0 86% M1 43%  p < 0.001

SV 20 años

Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87 Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691

Sistemas de puntuación pronóstico

-AMES ( edad, metástasis, extensión del tumor, tamaño) -AGES (edad, grado histológico, extensión del tumor.

tamaño del tumor) -NACIS (metástasis, edad, invasión, tamaño resección quirúrgica)

Pronóstico de Riesgo de los pacientes con CA tiroideo bien diferenciado (AMES o AGES)

Edad Sexo Bajo Riesgo < 40 años Alto Riesgo > 40 años Masculino Extensión Metástasis Tamaño Grado Femenino Sin extensión local, intratiroideo, sin invasión capsular No < 2 cm Bien diferenciado Invasión capsular, extensión extratiroidea Regional o a Distancia > 4 cm Poco diferenciado

Etapificación clínico patológica del cáncer tiroideo

 TNM -Tumor -Nódulo Linfático -Metastasis a distancia

T

NM American Joint Commisión on cancer

     

Tx, T0 T1



T2



T3

 2 cm o menos,

limitado a tiroides

Más de 2 cm pero no más de 4 cm,

limitado a tiroides

Más de 4 cm

limitado a tiroides

, o con

extensión extratiroidea mínima

( tejidos

T4a



T4b

Cualquier tamaño, invasión a tejido subcutáneo, larínge, tráquea, esófago o NLR  Cualquier tamaño, invasión a fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002

AJCC T

N

M



N0



N1a

 

N1b

Nivel VI (pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos)   Cervicales o mediastinales superiores Unilateral, bilateral, contralateral AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002

AJCC TN

M 

Mx



M0

 

M1

Sin metástasis  Con metástasis AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002

ETAPA SEGÚN Recurrencia Mortalidad a TNM los 10 años I 15,4% 1,7% II 22% 15,8% III 46% 30% IV 66,7% 75% Chuang et al. JCEM 82-1997