Transcript Tumores de Cabeza y Cuello. Interna Bustamante.

TUMORES DE CABEZA Y
CUELLO
Marianne Bustamante Pizarro
VI º Medicina USACH
Interna Cirugía HBLT
INTRODUCCION
• El enfrentamiento a un
tumor de cabeza y cuello
constituye un desafío, ya
que no se tiene certeza del
diagnostico hasta realizar
un examen histológico.
• Es de gran importancia la
historia clínica y el examen
físico esquematizado para
lograr un orientación
diagnostica
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HISTORIA CLINICA
• La historia clínica es muy
importante
• Siempre tener en cuenta
diagnósticos diferenciales
• Importante el rango etáreo
• Velocidad de crecimiento
• Ubicación (tiene importancia
diagnostica y pronostica)
• Preguntar por síntomas
asociados (fiebre, dolor, etc.)
• Antecedentes: TBC,
sarcoidosis, enf. Dentarias,
trauma, cancer.
• Factores de riesgo
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EXAMEN FISICO
• Muchos lugares no
se logran visualizar
bien y podría ser
necesario el uso de
instrumentos
• Buscar asimetrias,
signos de trauma,
cambios de la piel
• Hacer tragar al
paciente
• Preguntar por
cambios en la voz
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EXAMEN FISICO
• Preguntas:
– ¿Qué estructura
compromete el
tumor?
– ¿Es un ganglio?
– ¿Es suave,
fluctuante, móvil,
encapsulado o liso?
– ¿Tiene pulso?
– ¿Parece superficial o
profundo?
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EXAMEN FISICO
• Nódulos linfáticos cervicales
– Gran frecuencia
– Sistema linfático: cadenas o grupo
ganglionares
– La piel y las mucosas tienes nódulos
específicos asociados
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EXAMEN FISICO
• Nódulos linfáticos cervicales
– Localización, tamaño,
consistencia, numero de
ganglios afectados,
movilidad y relación
anatómica
– Nivel I: palpación bimanual,
metástasis cavidad oral,
labios y piel.
– II-III-IV: palpar contra ECM
– II-III: metástasis orofaringe,
laringe e hipofaringe
– IV: tracto respiratoria alto y
tiroides
– V: nasofaringe, tiroides,
escamoso o melanoma.
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EXAMEN FISICO
• Piel
– Toda la piel y cavidad
oral
• Tiroides
– Se puede observar
haciendo al paciente
deglutir (masa se
moviliza)
– Tamaño, consistencia,
multinodular o nódulo
único
– Signos de congestión
venosa
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EXAMEN FISICO
• Glándulas Salivares
Mayores
– Parótidas y
submandibulares
palpación e inspección
intraoral de los
conductos de salida
– Submandibular:
palpación bimanual: mas
abajo y grandes a mayor
edad
– Aumento de volumen en
la cola de parótida
diferenciarlo de Nódulos
yugulares en nivel II
– Stenon abierto a la
mucosa a nivel del
segundo molar superior
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EXAMEN FISICO
• Orofaringe y Cavidad
Oral
–
–
–
–
–
Labios
Mocosa bucal
Dientes y encias
Piso de la boca
Lengua: inspeccion y
palpacion
– Movimeinto del paladar
– Amigdalas
– Pared posterior de la
faringe
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EXAMEN FISICO
• Laringe e hipofaringe
– Laringoscopia directa e
indirecta
– Examinar superficie
lingual y laringea de la
epiglotis
– Cuerdas vocales:
inspección y
movimientos
– Hipofaringe, base de la
lengua
– NFL
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EXAMEN FISICO
• Cavidad nasal y
Nasofaringe
– Deprimir la lengua
– Abrir la boca y
respirar para elevar
el paladar blando
– Septo nasal, las
coanas, las trompa
de Eustaquio
• Examen de pares
craneanos
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EXAMENES
COMPLEMETARIOS
• BIOPSIA
– Importante para
establecer un diagnostico
– PAF: se debe hacer solo
cuando el resultado va a
influenciar el tratamiento
– Distingue entre nódulo
sólido y quístico
– Puede diagnosticar
malignidad
– Importante en el manejo
de nódulo tiroideo
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EXAMENES
COMPLEMETARIOS
• PAF:
– Sirve para etapificar en
busca de metástasis
– Tumor que necesite
diagnostico histológico
para tratamiento no
quirúrgico
– 90% de certeza
– Fluido extraído se envía
a estudio citológico
– Si la PAF no es
diagnostica se puede
hacer una biopsia abierta
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EXAMENES
COMPLEMETARIOS
• Estudios imagenológicos:
– Aportan información acerca
de la ubicación y relación
anatómica
– Ayuda a establecer la
extensión en tumores
malignos
– US:
• Diferencia masa sólidas y
quísticas (congénitos o de
novo)
• No es invasivo
• Lesiones vasculares y
delimita lesiones de
tiroides y paratiroides
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EXAMENES
COMPLEMETARIOS
• Estudios
imagenológicos:
– TAC:
• Diferencia sólido y
quístico
• Delimita la lesión dentro o
fuera de la GL o Nódulo
• Localiza bien tumores
pequeño de la base de la
lengua o de las amígdalas
con poco componente
mucoso
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EXAMENES
COMPLEMETARIOS
•
Estudios imagenológicos:
– RNM
– PET:
• Útil para etapificar
cáncer o para encontrar
tumor primario en
lesiones metastásicas
– Angiografía:
• Evaluar lesiones
vasculares o adheridos
a la carótida
– Rx de Tórax:
• Aporta información
sobre metástasis
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Lesiones Inflamatorias e infecciosas
– Adenitis cervical
•
•
•
•
Causa dental
Amigdalitis
Faringitis
Piodermias
– Mas frecuente infección faríngea
– Asociado a síntomas del tracto respiratorio
alto
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Lesiones Inflamatorias e
infecciosas
– Tratamiento dirigido a
enfermedad primaria
– No olvidar la
mononucleosis
– Abscesos subcutáneos,
quistes de inclusión y
furúnculos
– Pueden extenderse a la
fascias del cuello: tto
agresivo con ATB y
drenaje (prevenir
fasceitis)
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Lesiones
Inflamatorias e
infecciosas
– Ganglios
secundarios a
infecciones crónicas:
TBC, sífilis, arañazo
de gato, VIH, etc.
– En esos casos seria
recomendable una
biopsia y serología
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Quistes Tirogloso
– Son remantes del tracto
por el cual la tiroides
desciende al cuello
– 70% de las lesiones
congénitas del cuello
– Comunes en la primera
década pero tb pueden
presentarse en adultos
– Puede ser solitario, con
un tracto sinuoso o con
un centro sólido
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MANEJO DE PATOLOGIAS
•
Quistes Tirogloso
– Pequeños o grandes
– En la línea medio, debajo
del hiodes.
– Pude estar asociado a
fístula
– Móviles de lado a lado, y de
arriba abajo cuando se
deglute o mueve la lengua
– DD: quistes dermoides,
adenopatías
– Tto: Qx, por cosmética y por
infecciones recurrentes
– 1% se encontró cáncer
(papilar de tiroides)
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MANEJO DE PATOLOGIAS
•
Senos y Quistes Branquiales
– Remanentes del aparato
branquial fetal (anormalidad
del cierre
– Senos: aperturas cutáneas
en el ángulo de la
mandíbula (1º HB) o a lo
largo del borde anterior del
ECM (2º HB).
– Quistes: mismas
localizaciones
– Los remanentes de arcos
branquiales son pequeñas
masas cartilaginosas
subcutáneas localizadas a
lo largo del borde anterior
del ECM
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MANEJO DE PATOLOGIAS
•
Senos y Quistes Branquiales
– Los senos branquiales se
abren al exterior
– Los quistes se desarrollan si
los senos están cerrados en
su extremo externo
– 1ª HB: comunican con el
conducto auditivo externo y
están realcionados con N
VII
– 2ª HB: comunican con la
fosa amigdalina pasando a
través de la bifurcación de
la arteria carótida, y
exteriorizándose a lo largo
del borde anterior del ECM
– Tto: estético y para prevenir
infecciones
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MANEJO DE PATOLOGIAS
•
Higromas quístico
– Son lesiones quísticas, de
origen linfático
– Falla congénita de los
brotes linfáticos
primordiales
– 50-65% presentes al
nacimiento
– 80 a 90% segundo año de
vida
– 1x12.000 recién nacidos.
– 75% cuello, 20% axila y el
resto, en mediastino,
retroperitoneo, pelvis o
región inguinal
– 2:1 IZQ
– Cavidades multiloculares
– Producen linfa
– Crecimiento variable
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Higromas quístico
– Masas quísticas blandas,
móviles, no sensibles,
preferentemente
– Tamaño variable
– Transiluminados con una
fuente luminosa
– Signos inflamatorios.
– Compresión extrínseca de
la vía aérea
– Puede presentarse con
estridor, cianosis, apneas o
disfagia con problemas de
crecimiento del niño.
– TAC o transiluminación
– Tto: Qx o sustancias
esclerosantes
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Hemangioma
– Mayoría es congénito o
se desarrolla dentro del
primer año de vida
– Color violáceo, tibios,
ala compresión
presentan llene capilar
– Angiografía hace el
diagnostico
– La mayoría remite
espontáneamente
– Tto: observación o Qx
(crec. Rápido,
trombocitopenia o
compromiso estructuras
vitales
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MANEJO DE PATOLOGIAS
NEOPLASIAS BENIGNAS
• Tumores de Glándulas
salivares
– Masa sólida cerca de la oreja,
en el ángulo submandibular o
trianguló submandibular
– Asintomático
– Compromiso de VII si es
maligno
– TAC o RNM
– Dg. Biopsia excicional en
submandibular o superficial
en parótida
– Tto: lobectomía de parotida o
resección completa (por
recidiva en resección
incompleta)
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Nódulo tiroides benigno
– Causa común de masa
cervical
– Aprox 4% tiene nódulo
palpable
– Preguntar síntomas
locales y sistémicos
– Antecedentes de Ca
familiar, niños, pacientes
mayores, embarazadas o
expuestos a radiacion
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Nódulo tiroides benigno
– Se debe realizar PAF para
descartar malignidad
– Maligno  Qx
– PAF con radiación  40%
Ca
– Benigno  manejo
expectante con supresión
tiroidea o aspiración
contenido
– Qx: excisional biopsia 
lobectomía. Graves o BMN
 tiroidectomía total
(tiroidectomía total en un
lado y subtotal en otro
Dunhill)
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Tumores tejidos
blandos
– Superficial
intracutáneo o
subcutáneo
– Quistes sebáceos
– Lipomas
– Dg. Certeza:
escisión competa de
la lesion
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Tumores del cuerpo
carotídeo
– Quemodectomas,
paragangliomas
– Deriva tejido
quimioreceptor de la
cabeza y cuello
– Derivan cuerpo
timpánico, cuerpo
yugular, carotídeo
– Antecedentes familiar
– Ocasional bilateral
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Tumores del cuerpo carotídeo
– Masa firme, redondeada, crec. Lento, la
bifurcación de la carótida
– DD: aneurisma, quiste branquial, tumor
neurogénico, nodulos metastásicos
– Dg. TAC o arteriografía
– No realizar biopsia
– Puede malignizarse
– En pacientes con tumor irresecable la RT tiene
buenos resultados
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Tumores Neurogénicos
– Neurilenomas o
neurofibromas
– No doloroso, crec. lento
– Solo se diferencian
histológicamente
– Pude tener progresion
maligna
– Tto: Qx resección del
nervio involucrado,
sobretodo en
neurofibroma que suelen
ser mas invasivos
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Tumores Laríngeos
– Condroma del
cartílago tiroides o
cricoides
– Fijado al cartílago
– Masa o compromiso
progresivo de vía
aérea
– Tto: resección
quirúrgica
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MANEJO DE PATOLOGIAS
NEOPLASIA MALIGNA
PRIMARIA
• Linfoma
– Adenopatía cervical un
presentación frecuente
– Nódulo suave, liso, elástico,
y mas móviles que nódulos
con metástasis
– Crec. rápido es infrecuente
– Compromiso de sitios
extranodales como el anillo
de Waldayer es común LNH
– Dg.: Biopsia PAF o
excisional
– Tto: RT o QT
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Cáncer del tracto
aerodigestivo
superior
– Generalmente se
tratan con Qx y RT
– Fosa nasal, senos
paranasales,
hipofaringe, laringe,
etc.
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Sarcoma de tejidos
Blandos
– No son comunes en esta
región
– Rabdomiosarcoma en
niños, fibrosarcoma,
liposarcoma, sarcoma
osteogénico (adultos
joven) y condrosarcoma
– Mas frecuente es
histiocitoma fibroso
maligno
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Sarcoma de tejidos Blandos
– MHF: frecuente en paciente de edad avanzada,
raro en niños
• Puede comprometer el huso del maxilar y mandíbula
• Tto: resección quirúrgica amplia + RT +QT
– Rabdomiosarcoma: niños, cerca de la orbita,
nasofaringe o senos
• Buscar metástasis
• QX + Q+ RT
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Cáncer de Piel
– Basocelular: más común
• Áreas fotoexpuestas
• Resección local, con
márgenes libres
• Metástasis son raras
• Buen pronostico
• Puede infiltrar ganglios, y
adherirse a tejidos blandos y
huesos
– Espinocelular:
• También en áreas foto
expuestas
• Mas frecuente en extremidad
inferior
• Mas frecuente metástasis
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Cáncer de Piel
– Melanoma:
• Se clasifica según su
profundidad de
invasión
• Niveles de Clark y
Breslow
• Pronostico según
espesor del tumor
• Aparecer en piel o
mucosas
• Tto: resección + RT+
QT + IT si es
necesaria
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MANEJO DE PATOLOGIAS
TUMORES
METASTASICOS
• Disecciones cervicales
– Electiva (cuello negativo)
– Terapéutica: remoción
de masas malignas
– Disección radical clásica:
• ECM, yugulares externa
e interna, nervio XI,
glándula submaxilar con
los nódulos de la región
– Disección radical
modificada:
• Solo se remueve el
tejido linfático y no las
estructuras funcionales
– Disección selectiva
implica resección de
algunos grupos
ganglionares
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