Transcript 2013-09-19 bijlage GOT Roeselare mobiele teams 12/12/2013

Mobiele Teams





1: activiteiten inzake preventie, promotie van de
ggz, vroegdetectie, screening en diagnosestelling
2: ambulante intensieve behandelteams voor
zowel acute als chronische psychische problemen
3: rehabilitatieteams die werken rond herstel en
sociale inclusie
4: intensieve residentiële behandelunits voor
zowel acute als chronische psychische problemen
wanneer een opname noodzakelijk is
5: specifieke woonvormen waarin zorg kan
worden aangeboden indien het thuismilieu of het
thuisvervangend milieu hiertoe niet in staat is
Ambulante intensieve behandelteams voor
mensen met acute of subacute psychiatrische
Problemen.




Nieuwe vorm van GGZ
Behandelteams in de thuisomgeving
Aangepaste zorg bieden
Snel toegankelijk
Functie 2
Regio Midden – West - Vlaanderen
Functie 2A
Functie 2B
Mobiel Team Acute
Zorg
(MTA)
Mobiel Team
Langdurige Zorg
(MTL)



Deze functie introduceert een nieuwe vorm van
geestelijke gezondheidszorg. Die zal sneller
toegankelijk zijn en een aangepaste zorg
aanbieden aan mensen in hun thuisomgeving.
Mobiele Team voor Acute zorg: Kan in
crisissituaties, binnen de 24u, en intensief
optreden.
Mobiele Team voor Langdurige zorg: Intensiteit
en duur van interventie wordt aangepast voor de
client met zorgvragen op verschillende
levensgebieden

In opstartfase is er één team voor de subregio
Roeselare – Izegem – Hooglede
(= Roeselare, Rumbeke, Oekene, Beveren, Izegem, Emelgem, Kachtem,
Hooglede, Gits)
De rest van de regio wordt nog steeds
opgevangen door PZT
Iedere professional kan aanmelden op
voorwaarde dat:
De cliënt binnen RIHO woont.
De cliënt tussen de 16 en de 65 jaar is.
Dat er een psychische problematiek aanwezig
is waarvoor de cliënt ambulante begeleiding
nodig heeft.
Een professionele hulpverlener meldt aan op het
nummer 051/434 107
De aanmeldingsgegevens worden overlopen
(identificatiegegevens client, aanmeldingsklachten (problemathiek),
medicatie, netwerk en risicotaxatie worden bevraagd)
Binnen de 24u wordt er contact opgenomen met
de cliënt en indien mogelijk langs gegaan.
Eerste huisbezoek bij de cliënt: Een eerste
inschatting
◦ Aanmelding (formulier) wordt besproken
◦ Korte voorstelling werking
◦ Toestemming vragen om info op te vragen en netwerk te
contacteren
De dag na het aanmeldingsgesprek bij de cliënt
wordt die besproken op de teamvergadering,
Hetzij een aanmelding in het weekend, deze
worden besproken op maandag morgen,
In het aanmeldingsteam wordt beslist of we al dan
niet includeren en voor welke team,
De cliënt, de verwijzer en de huisarts worden
steeds op de hoogte gebracht van deze beslissing
en van de verder stappen die kunnen gezet
worden,
Telefonische aanmelding
Eerste huisbezoek +
Aanmelding gesprek
Inclusie MTA:
Opstart traject (4 tot 6
weken)
Cliënt + verwijzer +
HA contacteren
Geen Inclusie MTA:
Doorverwijzing MTL,
partner binnen netwerk ..
Client + verwijzer + HA
contacteren
De mobiele teams zijn iedere dag te bereiken
van 8u tem 21u30.
051/434 107
Het acute team werkt alleen met het algemeen
nummer,
Het langdurige team werkt met gsm-nummer.
MTA
Welke situaties komen in aanmerking?


Met acute / subacute psychiatrische
problemen thuis of elders waarvoor met een
thuisinterventie een ziekenhuisopname kan
vermeden worden
Met directe nood aan een intensieve
thuisbehandeling op aangeven van een
professionele verwijzer

Doelstellingen:
◦ Het beheersen van een psychiatrische crisis en het inschatten van de
nood aan behandeling dit adhv risicotaxatie en crisisinterventie
◦ Het opsporen van eventueel achterliggende psychiatrische
problematiek adhv assessment
◦ Het behandelen van de psychiatrische problematiek (de eerste
bewustwording en symptoomreductie gekoppeld aan een intensieve
kortdurende interventie
◦ Het ondersteunen van mantelzorgers en zorg- en hulpverleners uit de
eerste lijn
◦ Het voorkomen of verkorten van een (her) opname, hervalpreventie is
hierbij zeer balangrijk,
◦ Indien nodig doorverwijzen naar aangewezen instanties

Begeleiding van 4-6 weken

Intensieve begeleiding (Meerdere contacten per
dag mogelijk)

Kostenloze begeleiding

Voorlopig huisbezoeken per 2 begeleiders

Shared caseload: Verschillende hulpverleners
komen aan huis. De dossiers zijn een gedeelde
verantwoordelijkkheid wat maakt dat alle
teamleden alle dossiers kennen,




Aanmeldingsfase:
<24u
Intakefase:
dag 2-7
Interventiefase:
week 2 tot 4
Afrondingsfase:
laatste 2 weken

Intake fase:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Dag 2 – 7
Consult plannen bij psychiater
Crisisinterventie / hantering
Globaal beeld vormen van de cliënt
Betrokken netwerk contacteren
Hulpvraag exploreren
Komen tot gedeelde doelstellingen
Intake team

Interventiefase:
◦ Week 2 – 4
◦ Concreet maken van doelstellingen
◦ Uitvoeren interventies




Herstelplan
Psycho educatie
Medicamenteuse opvolging
Signaleringsplan…
◦ Overleg met netwerk
◦ Nazorg bespreken

Afrondingsfase:
◦
◦
◦
◦
Afrondingsteam
Afspraken omtrent zorgcontinuïteit
Begeleiding evalueren
(eventueel) netwerk overleg

Psychiaters
◦ Dr Muylaert / Dr Everaert




Team coordinator
Psycholoog
Maatschappelijk werkende
Psychiatrisch verpleegkundigen
◦ 9.5 FTe

Korte termijn:
◦
◦
◦
◦
Pilootproject: kinderziektes en groeipijnen
Criteria bepalen
Verdere visie ontwikkeling
Optimaliseren van de samenwerking binnen het
netwerk (verschillende functies)
MTL

Wie komt in aanmerking?
(jong) Volwassenen van 16 t/m 65 jaar
Langer durende psychiatrische problematiek
Zorgvragen op meerdere levensgebieden
Meerwaarde van psychiatrische expertise in de
thuiscontext
◦ Wonen binnen de regio
◦
◦
◦
◦

Wie komt niet in aanmerking?
◦ Geen eigen woonst hebben
◦ Nog een te intensief behandeltraject nodig
◦ Reeds ‘voldoende’ omkadering aanwezig

Caseload
◦ Inclusie:
◦ Fact:
◦ In intakefase:

Eerste ervaring:
◦ Zandlopermodel als rode draad
◦ Regie in handen van de cliënt (persoonlijk
herstelplan)
◦ Partners in het opnemen van gedeelde zorg en
gedeelde behandeling (netwerkoverleg)
Mobiel Team Langdurige Zorg
Zandlopermodel
Veiligheid
Teamzorg
Regie via FACT bord
Gericht op actie
Probleemoplossend
Voorlichten, motiveren
Regie bij behandelaars
Gericht op symptoom vermindering
en/ of coping
Herstel methodiek
Regie bij cliënt
Gericht op relatie en herstel
Ontregeling
Behandeling
Herstel

Schakelen tussen verschillende rollen
◦ Rol in herstelfase: coach, adviseur
 Instrument: herstelplan
◦ Rol in behandelfase: motivator, behandelaar,
contactpersoon, voorlichter
 Instrument: signaleringsplan
◦ Rol bij ontregeling: crisisinterventie
 Instrument: crisisplan

Dagelijkse werking:
Eigen case - load:
Iedere medewerker heeft zijn eigen agenda en zijn eigen cliënten
Teamgebeuren:
Fact bord overleg, intake en herstelplanbespreking
Shared case – load:
Teambeslissing tijdens Fact bord overleg: op- en neerschalen van zorgintensiteit. Indien
nodig bijkomende interventies door collega.

Teamsamenstelling:
◦ Psychiaters
 Dr Muylaert / Dr Vancompernolle
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Team coordinator
Psychologen
Maatschappelijk werkende
Psychiatrisch verpleegkundigen
Ergotherapeut
Ervaringsdeskundige