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中華民國醫師公會全國聯合會醫療安全暨品質研討會
轉診制度與論人計酬制度之概況
與未來政策方向
衛生福利部中央健康保險署
主任秘書 蔡淑鈴
103/9/27
1
大綱
當前健保醫療系統面臨的問題？
國際發展之趨勢
推動轉診制度之概況
論人計酬試辦計畫(First Try)
未來續辦之可能方向
2
當前健保醫療系統面臨的問題？
3
當前健保醫療系統面臨的問題？
保險人
病人端
行
為
面
資訊不
對等
醫療濫
用
供給誘
發需求
醫師與
醫院端
總額預算
+論量計酬
費用上升
片斷
醫療
效率不彰
品質堪憂
點值低
經營績
效化
4
問題原因
人口老化
高科技醫療
競爭醫療市場
自由就醫
專業分工
教育普及
資訊透明
未來面對
的是「永
續經營」
之問題!
制度上有
改善之空
間
5
各年度醫療費用支出
6,000
5,531
5,712
8.00%
5,296
7.38%
5,000
4,000
3,602
4.43%
3,918
4,416
4,781
5,077
7.00%
6.00%
5.00%
(
3.85%
3.83%
%
)
億
元
4.31% 4.44%
4.23% 4.26%
4.16% 4.13%
成
長
4.00% 率
(
總
預
算
3,000
數
3,762
4,080
4,237
4,604
4,939
)
3.32%
2,000
3.28%
3.00%
2.79%
2.00%
1,000
1.00%
0
0.00%
91
92
93
94
95
96
97
總預算數
98
99
100
101
102
103
成長率
6
老年人口占率趨勢推計
經建會：中華民國2012年至2060年人口推計，2012
7
老年人口占率國際比較
百分比
45.0
40.0
35.0
30.0
中華民國
日本
南韓
美國
英國
德國
25.0
法國
20.0
15.0
10.0
5.0
推估值
0.0
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 2055 2060
資料來源：
中華民國－經建會「中華民國2012 年至2060 年人口推計報告」 。日本－日本國立社會保障人口問題
研究所，2012年1月。韓國－韓國國家統計局（National Statistical Office），2011年12月。美國－
United States Census Bureau。英國、法國、德國及義大利－EUROSTAT
8
65歲以上民眾就醫情形
2013年人數約占11.6%，醫療費用約占34.6 %
450
人 300
數
2,500
1,887
1,688
1,768
1,808
1,926
241
246
249
253
260
2,041
2,000
270
1,500
(
(
萬
人
費
用
1,000
)
)
150
億
點
500
0
2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
65歲以上人數
9
醫療費用
平均每人醫療費用
點/人
96,120
100,000
90,000
2008年
79,150
80,000
2009年
70,000
2010年
60,000
43,612
2012年
40,000
20,000
10,000
0
56,197
2011年
50,000
30,000
66,968
33,894
26,868
19,934
13,982
7,667
9,634
13,579
11,413
8,044
16,892
21,177
14,734
健保已實施策略
 醫院以病人為中心整合照護計畫
 各項疾病別論質計酬試辦計畫(P4P)
 急性後期整合醫療試辦計畫(PAC)
全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫
 急診品質提升方案
 雲端藥歷檔查詢計畫
 全民健康保險論人計酬試辦計畫等
嚐試對制度之改變進行試辦。
11
國際發展之趨勢
12
Ageing: What we need to do?
WHO Perspective
 Build age-friendly environments through
intersectional action.
 Promote healthy ageing across the life-courses and
prevent diseases among older people.
 Reorient the health system to response to need of
older people.
 Strengthen the evidence base on ageing and health
Source: Anjana Bhushan: Ageing and Health: WHO perspective; 11th ASEAN &
Japan Health-Level officials Meeting on Caring Societies;2013.
13
How to reorient the health system to
response to need of older people?
 Developing a comprehensive national policy that
responds to population ageing: Universal health
coverage.
 Integrated service delivery to ensure continuity of
care
 Health workers with appropriate skills.
 Essential medicine and health technology.
 Equitable health financing.
14
美國醫療保險用於提升醫療效率與品質之創新作法
(source : Jerry Cromwell, Michael G. Trisolini et al: Pay for Performance in Health Care: Methods and
Approaches. 2011 RTI Press Book Series)
作
法
個案管理模式為主之計畫
ex.支付每人每月
(PBPM)費用
醫師與醫院群主導模式
之整合醫療計畫
(混合FFS＋
Capitation)
對
象
容
慢性
高成本病患
 提升病人自我照護能力
 教育病人正確就醫
 監測病人健康狀況及醫
療利用
各類病人
 社區為導向之整合醫療
 慢性病管理計畫
 高風險高成本病患管理
 生命末期治療計畫
 標準化與品質提升計畫
特定重症或
住院病患
建立臨床路徑之品質改善
專科整合醫療服務
品質改善計畫
如.PGP、Medical Home
及ACO計畫
 醫院主導模式之試辦
計畫
(如包裹支付之DRG
ex.DRG 、 HQID、VBCC
等)
內
期
待
節制醫療費用
提升病人健康
 提供具品質且
高成本效益之
全人照護
 提升品質、減
少不必要醫療
浪費
 節制醫療費用
 分享結餘
提升品質
鼓勵卓越
分享結餘
15
推動轉診制度之概況
16
轉診制度-法規面
 醫療法88條：
 中央主管機關為促進醫療資源均衡發展，統籌規劃現有公私立醫
療機構及人力合理分布，得劃分醫療區域，建立分級醫療制度，
訂定醫療網計畫。
 全民健康保險法第43條：
 保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家照護醫
療費用之百分之五。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學
中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分
之五十。
 前項應自行負擔之費用，於醫療資源缺乏地區，得予減免。
 第一項應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依診所及各級
醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率，以定額方式收取，
並每年公告其金額。
 第一項之轉診實施辦法及第二項醫療資源缺乏地區之條件，由主
管機關定之。
17
部分負擔原則




採使用者付費概念及部分負擔差距鼓勵轉診。
不經轉診加重部分負擔，採非強制原則，且不須逐
級轉診。
擴大醫院與基層診所部分負擔差距，有助於輕症至
醫院就醫之導正。
保障弱勢：重大傷病及弱勢民眾權益不受影響。
全民健康保險自94年7月15日起調整門診部分負擔，分別依「逕赴就
醫」或「轉診」二類方式計收，調整醫學中心、區域醫院及地區醫
院之門診基本部分負擔，以拉大差距，落實轉診。
18
門診基本部分負擔調整之歷程
調整日
84.3.1
醫學中心
區域醫院
地區醫院
西醫基層
80
80
50
50
中醫/
牙醫
50
84.4.1
未轉診
轉診
210
80
150
80
80
50
50
50
84.5.1
100
100
50
50
50
86.5.1
150
100
50
50
50
88.8.1
150
100
50
50
50
90.7.1
150
100
50
50
50
91.9.1
210
140
50
50
50
94.7.15
未轉診
轉診
360
210
240
140
80
50
50
50
急診
50
醫學中心420
區域醫院210
地區/基層150
醫學中心450
區域醫院300
地區/基層150
註：88.8.1起復健(含中醫傷科)同一療程每次加收50元。
19
西醫各層級門診(含急診)部分負擔比率
部分負擔(億)
b
件數(萬)
層級
年
醫療費用(億)
c
部分負擔比率
b/c
101
102
101
102
101
102
101
102
醫學中心
2,470.5
2,546.4
58.4
58.5
425.9
450.2
13.7
13.0
區域醫院
3,481.1
3,588.3
66.4
66.0
516.3
544.6
12.9
12.1
地區醫院
2,481.1
2,548.1
22.9
23.2
270.5
287.6
8.5
8.1
基層院所
24,304.5
24,265.7
96.5
96.2
934.3
968.9
10.3
9.9
總計
32,737.2
32,948.5 244.2
243.9
2,147.1
2,251.3
11.4
10.8
註：1.101-102年門診資料(含藥局、代辦) 、不含法定免部分負擔案件
20
牙醫、中醫門診(含急診)部分負擔比率
件數(萬)
總額別
年
部分負擔(億)
b
醫療費用(億)
c
部分負擔比率
(b/c)
101
102
101
102
101
102
101
102
牙醫
3,440.6
3,536.6
14.7
15.0
354.5
367.7
4.1
4.1
中醫
3,778.6
3,822.9
30.0
30.5
204.4
212.9
14.7
14.3
註：1.101-102年門診資料(含藥局、代辦) 、不含法定免部分負擔案件
21
為增進部份負擔公平性再提修正案
 本署前於102年7月15日研提「調整保險對象應自行負擔
費用」案至健保會，惟會議決議緩議。相關方案如下：
 慢性病連續處方箋部分：比照現行一般處方箋收取藥
品部分負擔。
 門診高利用部分：除6歲以下兒童外門診就醫次數超
過一定次數以上，採定率收取部分負擔 。
 西醫復健治療：「中度-複雜治療」及「複雜治療」
及中醫針灸治療，同一療程自第2次起收取部分負擔
 中醫：針灸、脫臼整復同一療程自第2次起收取部分
負擔 。
 調整急診部分負擔：調整地區級以上醫院之門、急診
部分負擔差距。
22
實施強制轉診之困難
 轉診是增進效率方法之一，外部性高，實施需有社會
共識。
 健保開辦初期推分級轉診，惟因各界強力反彈，政策
無法落實。
 若依法定改定率實施部份負擔，越級至地區醫院、區
域醫院及醫學中心，分別加重部分負擔30%、40%、
50%。以目前醫學中心門診平均每件約2,200元計之
，50%高過1100元，加上掛號費，將達1,200元以上
，對重症弱勢者，負擔可能過重。
 轉診後之療程因不同疾病或相同疾病不同嚴重程度可
能不同，如何避免不必要之往返轉診亦需慎重考慮。
23
推動轉診策略及配套措施
策略：102年1月1日實施全民健康保險轉診實施辦法，
逐步推動轉診之配套措施：
推動家庭醫師整合性照護計畫：鼓勵醫療群間平行轉
診，並與合作醫院垂直轉診。
推動論人計酬試辦計畫：促進區域醫療體系整合。
推動急診品質提升方案：提供急診轉診獎勵。
推動提升急性後期照護品質試辦計畫：組成垂直整合
醫院團隊，增進垂直轉診，提供連續性整合照護。
24
健保險轉診實施辦法重點
 目的：轉診就醫經過專業安排、醫病溝通、達雙向轉診，
有助分級醫療。
 明定特約院所應設轉診櫃檯，為需要轉診之病人，提供適
當就醫安排，包括先洽接受轉診院所提供就醫日期、診療
科別及掛號協助。
 特約院所應與其他院所合作，建立雙向轉診作業機制，並
視需要，保留一定名額予轉診之病人。
 經專業協助及安排，新制之轉診更為流程順暢，且更合乎
醫療需要。
 明定保險對象轉診就醫以轉診單所載接受轉診之特約院所
為限，以減少無目的及無病情需要之轉診。
25
加強宣導
加強對保險對象宣導及衛教，籲請民眾更應珍
惜醫療資源，勿輕症逕往大型醫院急診或門診
。
並以新聞稿、全民健保雙月刊、單張及辦理活
動等加強於各通路宣導。
26
分級就診之現況

79%的民眾在診所或地區醫院門診就醫，9%民眾至醫
學中心門診，此類病人中有較高比率複雜疾病或重大
疾病患者。
醫學中心
88475 9%
區域醫院,
120743 ,
12%
基層診所
714430
71%
地區醫院
81906 8%
27
推動轉診之成效
醫學中心之門診初級照護率(小病看大醫院指標)
，已降至102年14.24%。
以上成效與衛生福利部及本署多年來推動醫院評
鑑、醫療網、分級醫療與轉診制度措施、民眾配
合，均有密切相關。
萬件
90
轉診服務量
85.1
85
80
75
70
76.7
99-101年平均
102年
28
論人計酬試辦計畫(First Try)
29
論人計酬實施之法源
 全民健保法於100年1月26日修正
 第42條
 醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反
應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以
論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。
 第44條
 「保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療
品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度。前項家庭
責任醫師制度之給付，應採論人計酬為實施原則，並依
照顧對象之年齡、性別、疾病等校正後之人頭費，計算
當年度之給付總額。」
30
論人計酬之目的
藉改變支付財務誘因，改變醫師提供醫療服
務之行為。
使醫療衛生團隊發揮照護能量：促進區域醫
療體系整合(基層醫療與醫院之整合)。
使民眾獲得更完整的照護：除疾病治療外，
加強提供預防保健、衛生教育與個案管理服
務，以協助病人參與其自身健康促進責任。
31
以病人為中心完整連續性醫療
以前
人瞻
為性
單支
位付
之方
式
健康促進服 基層照護
務
醫院急、門 急性後期之 出院後照護
診與住院照 住院照護
護
健康評估
衛教
預防
健康評估
醫療照護
安寧療護
衛教
出院準備
健康管理
健康評估
醫療照護
衛教
預防
疾病預防
健康評估
醫療照護
衛教
出院準備
疾病治療
衛教
預防
居家照護
追蹤
疾病管理
連續性照護
32
實施原則、涵蓋範圍與經費
實施原則：
團隊之費用申報及審查作業不變
民眾不需登記，自由就醫
費用涵蓋範圍:
包含全民健康保險西醫基層、醫院總額門(急)
診、住診及門診透析給付項目，僅排除器官
移植術後追蹤、牙醫及中醫給付項目。
經費:
101年～103年依總額協定，由其他預算「推
動促進醫療體系整合計畫」項下支應，經費
分別為3億元。
33
參與團隊與照護模式
專家評選：
召開專家會議由25個團隊評選8個優選團隊參
加試辦，照護對象人數約20萬7千餘人。
3種試辦模式，各團隊試辦3年(101年1月1日至
103年12月31日)註:部立金門醫院試辦至104年12月31日
虛擬總額
區域型
(風險校正論人計
酬)
固定行政區
門住診
社區醫療群
門住診
醫院忠誠病人
門住診
忠誠型
34
參與團隊及照護人數
序號 分區
試辦模式
照護團隊組成
主要照護對象
1 台北 區域整合型
臺大醫院金山分院
2 中區 區域整合型
澄清綜合醫院及5家合作院所 台中市東區戶藉人口
61,923
3 中區 區域整合型
彰濱秀傳醫院及6家合作院所 彰化縣線西鄉戶藉人口
14,799
4 台北 區域整合型
署立金門醫院
金門縣投保人口
49,951
5 台北 醫院忠誠病人 天主教耕莘醫院
醫院忠誠病人
20,094
6 中區 醫院忠誠病人 彰化基督教醫院
醫院忠誠病人
30,014
7 高屏 醫院忠誠病人 屏東基督教醫院
醫院忠誠病人
8,664
8 台北 社區醫療群
團隊忠誠病人
5,976
芝山診所及5家合作院所
合計
新北市金山區合理現住人口
照護人數
15,614
207,035
35
虛擬總額
虛擬總額點數之設定：
虛擬總額點數＝照護對象基期年平均每人醫
療點數×(1+照護對象之年齡性別校正後每人
年醫療費用成長率+當年西醫部門成長率) ×
照護對象人數
36
回饋與財務風險
回饋與財務風險機制：
節餘(實際醫療點數﹤虛擬總額點數)
1)60%基本回饋金。
2)40%按量化指標達成情形成數回饋。
短絀(實際醫療點數﹥虛擬總額點數)
1)依量化指標達成情形決定。
2)負擔餘絀金額0%-50%。
37
計畫評量指標
計畫評量指標
指標類型
類別
指定
組織指標
指標名稱
照護對象於院所團隊(醫院)(區)內
固定就診率
目標值
與前一年同期比較，成長率大於-5%(含)
自選 院所團隊選指標
臨床指標
權重
10%
10%
糖尿病人加入照護方案比率
高於全國平均值
8%
糖尿病病患醣化血色素(HbA1c)檢查
執行率
高於全國平均值
8%
高於全國平均值
8%
眼底檢查或眼底彩色攝影執行率
高於全國平均值
8%
尿液微量白蛋白檢查執行率
高於全國平均值
8%
指定 糖尿病病患空腹血脂(Fasting
Lipid Profile)檢查執行率
自選 院所團隊選指標
10%
得分含80%(含)以上得10%
得分70%-79%即得5%
10%
其他政策鼓 指定 子宮頸抹片檢查率
勵指標
指定 65歲以上老人流感注射率
高於全國平均值
10%
高於全國平均值
10%
專家評核指標
各試辦團隊進行報告，由專家評核
25%
民眾感受度 指定 滿意度問卷調查滿意度
註.指標目標值為當年度同一計算期間比較
38
配套機制
定期資訊回饋: 按季或按月提供團隊內外病人
就醫資訊，並受個資法之約束
專家實地輔導並辦理相互觀摩學習研討會多次
計畫定期檢討修訂共2次
委託研究計畫: 針對特定問題委託學界共同研
究，研究結果將供後續之參考
39
2次計畫檢討與修訂內容
 第一次修訂計畫:
醫院忠誠病人模式試辦期間延後半年，於101年1月1日
起執行。
採每1年半辦理一次結算，第一次結算如有短絀，可選
擇3年期滿再辦理總結算，提供團隊可多方評估計畫執
行之風險管控。
 第二次修訂計畫:
 照護對象死亡及器官移植者，於下期扣減虛擬總額。
 對於計畫評核方式，除現行評核指標外(占100%)，同
意增加團隊過程面成效評核(占25%)，由本署召開評
核會議，由專家進行評核。
40
各團隊執行之創新策略1/3
 區域整合模式之團隊
依據當地民眾需求，走入社區進行健康促進及宣導活動，提供
適切服務。
 台大金山分院
社區健康營造與促進：金健康北海俱樂部，進行預防保健、高資
源個案管理、生命末期照護及無效醫療介入。
 彰濱秀傳醫院
發展垂直水平整合：整合當地衛生局所、地區醫院、基層及藥局、
後送醫院、社區合作，進行個案管理分級介入與照護。
 澄清醫院
社區網絡的建立、進行健康管理、疾病管理。
41
各團隊執行之創新策略2/3
 醫院忠誠病人模式團隊:
主要以團隊內(院內)資訊整合為手段，以減少院內浪費及
達成品質指標為主要努力重點。
 彰化基督教醫院
門住診整合照護(未就診個案追蹤、門診就醫整合、預防保健管
理、個案疾病管理)、老人周全服務。
 耕莘醫院
門診整合照護、高醫療個案管理、安寧照護。
 屏東基督教醫院
健康管理照護中心，整合照護服務(門診、急診、住診、居家及
長照)及急重症轉診服務。
42
各團隊執行之創新策略3/3
芝山社區醫療群模式團隊:
結合社區志工，推行健康促進與運動計畫，並提
出回饋金與照護對象共享之機制。
導入健康生活家，進行社區調查，結合社區推動
健康營造。
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待克服之問題1/3
團隊組成及照護對象
民眾自由就醫，影響院所提供連續性之醫療照護。
照護對象以三種模式分派主責團隊之適當性。
如照護人數過少，影響試辦團隊財務風險。
試辦團隊以單一或小規模運作，難以涵蓋主要就醫
範圍，亦無法對院外照護盡責。
論人之精神係以「人」為主體，現行總額支付架構
區分基層總額與醫院總額，影響相互合作之意願。
論人計酬計畫僅占試辦院所部分收入，可能影響其
積極投入意願。
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待克服之問題2/3
支付設計
醫院與基層院所因分屬不同總額，合作關係有待提
升。
未與總額預算相扣連，無法留住試辦團隊提升
醫療服務效率之成果。例如：推動社區安寧，
院內收入會下降，但其節省醫療費用之結果，
卻由總額內其他院所共享提升點值。
財務風險校正模型仍待探討。
醫療服務的效率及效果之評估方式，有待進一
步討論。
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待克服之問題3/3
品質監測
指標值以單一閾值進行評量，不易彰
顯試辦團隊努力達成高標之成果。
現行計畫指標較侷限於糖尿病照護與
預防保健等指標，未來對於試辦團隊應
有較全面性之績效評量指標。
未具結果面指標。
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未來續辦之可能方向
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現行總額預算架構
前一年總額
協商成長率
醫院總額
(64.4％)
一般總額(94.66％)
1.分區總額採事
先協定決定
2.總額管理採各
分區由保險人與
醫界共同管理
3.點值採分區各
別點值
非協商成長率
當年度大總額
中醫
洗腎總 牙醫總
西醫基層總額
總額
額(5.8 額(6.7
(17.5％)
％)
％) (3.7
％)
專款(5.34％)
台北
論質計酬計畫
北區
家醫計畫
中區
南區
其他
總額
(1.9
％)
1.採全國不分區
2.點值原則上
1點1元
醫院整合門診計畫
偏遠地區補助計畫
高屏
DRG、PAC計畫案
東區
其他方案
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理想論人計酬-A plan
同區域內
大型醫院
中小型醫院
診所
衛生局(所)+
民間團體
垂直水平整合之醫療團隊
醫療及財務管理中心
Capitation Budget
一般總額
All in One Budget
專款
監督成效與品質
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A plan是否可為共同努力之方向？
區域內垂直整合
醫療團隊
•整合團隊內由競爭轉為合作
結合衛生機關與
民間團體
•走入社區取代守住醫療機構
醫療團隊之財務
責任
•長期利益取代短期利益
以病人為中心之
醫療
預防、早期診斷治療及減少浪費
與無效醫療取代強調治療
民眾健康責任
由院所與民眾共同責任取代院所
責任
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前往A plan之路徑
C
B
A plan
D
E
目前試辦計畫
需要多少步驟？
需要多少配套？
民眾權益如何確保？
（First Try）
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由試辦的第一步往下一步？
A plan
落實水平垂直整合
與衛生及社福體系結合
團隊財務責任之共識
目 前
照護團隊與照護對象之基本門檻？
支付設計及品質監測指標可行性？
配套措施及實施期程？
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考量重點-1
 訂定照護團隊參加之門檻
 照護對象須在同一生活圈且人數應達一定規模，以利風
險分攤
 照護對象在照護團隊之就醫點數應達一定程度
 照護團隊中所提供之門診應有一定程度在診所就醫
 支付之設計
 含蓋醫院總額、西醫基層總額與門診透析總額之一般總
額與其專款在內
 照護對象在照護團隊外之醫療費用均由照護團隊承擔
 論人計酬之財務計算需考慮總額之成長、對未參加者之
總額壓力、風險校正、極端個案之影響、病人權益之保
障與醫療品質之確保等
 醫療責任與財務責任之承擔
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考量重點-2
 籌備期間之重要事項
 籌組照護團隊應有足夠時間
 照護團隊在試辦前應對所照護對象之醫療需求有一定程
度之了解與規劃
 醫療團隊在試辦前應做好團隊內之分工與財務規劃
 醫療團隊內在試辦前應建立互信與責任分擔之共識
 保險人與醫療團隊成為夥伴關係，互為協助
 正是試辦期間之考慮事項
 應有至少3至5年之試辦
 由試辦團隊與保險人簽訂契約
 訂定試辦期間中止契約之財務處理
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未來展望
全面檢討論人計酬支付制度
垂直轉診之持續逐步推動
支付制度之改變成為以病人為中心之醫療行
為與醫療體系整合之動力
民眾就醫權益確保
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行政院衛生福利部
中央健康保險署
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