Transcript Tratamiento artroscópico de LCP

TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO LCP
Klgo. Alejandro Kock
Klga. Interna Francisca
Ahumada
RODILLA
- La fuerza y estabilidad depende : LIGAMENTOS Y MÚSCULOS.
- Articulación susceptible a lesiones traumáticas
Magee David J.Ortopedia. Interamericana- McGRAW- HILL.1994
Tibio femoral
COMPLEJO
ARTICULAR
Patelofemoral
Tibiofibular
Isquiotibiales
COMPLEJO
MUSCULAR
Cuádriceps
-Magee David J.Ortopedia. Interamericana- McGRAW- HILL.1994
-Van Dommelen BA. Fowler PJ. Anatomy of the posterior cruciate ligamento:
Am. J Sports Medicine 1989;17: 24-29.
LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR
- Intraarticular pero extra sinovial.
- Long 38mm grosor 13mm
- Dos bandas antero lateral (+ fuerte y
85% área) y postero medial.
-Arteria genicular media
(cicatrización)
-Nervio Crural, Tibial y Ciático
RESTRICTOR PRIMARIO :
traslación posterior en flexión de rodilla
Dr. Aleandro Ranalletta, Dr. Maximiliano Ranalletta, Dr. Walter Rossi, Ricardo D. Vieta, Dr.
Rubén E. Paoletta, Dr. Pablo García Hamilton. Ligamento cruzado posterior. Medicina del
Deporte S.A.
INCIDENCIA LESIONES
LCP/post-lat
LCA/LCP
LCP
- Incidencia 2 – 40%, en 222 hemartrosis agudas
Trauma directo en flexión
MECANISMO DE LESIÓN
Caída en flexión deportivo
Hiperflexión - Hiperextensión
Fanelli GC. Posterior cruciate ligament: A practical guide to management.
New York: Springer- Verlag. 2001
Diagnóstico
EDEMA y DOLOR
DISMINUCIÓN ROM
CONTUSIÓN O
ABRASIÓN TIBIAL
PROXIMAL
IMPOTENCIA
FUNCIONAL
Miller MD. Harner Cd.. The anatomic and surgical considerations for posterior
cruciate ligament reconstruction. Instr Course Lect 1995;44: 431-440.
Pruebas específicas
•
•
•
•
Lachman
Cajón posterior
Test Godfrey
Test LCM- LCL
TTO conservador:
Inmovilizar con
Brace 4-6 semanas
extensión + MTB
Miller MD. Harner Cd.. The anatomic and surgical considerations for posterior
cruciate ligament reconstruction. Instr Course Lect 1995;44: 431-440.
Imagenología
Indicaciones TTO. Quirúrgico
LESIONES
CRÓNICAS
LCP
LESIONES
COMBINADAS LCP Y
MULTILIGAMENTOSA
Selección del INJERTO
Tendón patelar
auto aloinjerto
SemitendinosoGracilis auto
aloinjerto
INJERTO
Tendón
cuádriceps auto
aloinjerto
Tendón Aquiles
aloinjerto
Reconstrucción transtibial una
banda
• Se realiza un portal
postmedial, para la
inserción Tibial del LCP.
• Se usa aloinjerto tendón
Aquiles entrando de distal
a proximal, fijando los
tornillos de afuera
adentro en tibia y fémur
• No reconstituye total LCP,
pero resultado
satisfactorios en relación
a la función y estabilidad.
Técnica doble banda femoral
• Se realiza banda PM por
disminuir laxitud posterior
3.5mm
• Reconstrucción ambas
bandas del LCP (AL y PM)
• Se realiza perforación tibial
y en femoral 2 tuneles: PM
8mm cartilago femoral y AL
a 13 mm superior al
cartilago
• El injerto mas usado Tendon
aquiles o cuadriceps.
• Banda AL 90° flexion
• Banda PM30° flexion y mas
tension
Estudio Comparativo SB y DB con
lesión aislada de LCP.
Optan por Qx porque conservador surge alto % discapacidad largo plazo
SB reconstituye solo banda anterolateral
Hay tendencia a cirugias DB y tibial inlay porque restablecen una biomecánica más
normal sin tanta laxitud residual
Resultados:
DB menor sensación laxitud por el examinador
DB leve disminución a flexión máxima, pero fue superior la estabilidad frente a las
pruebas especiales.
No hubo diferencia significativa estabilidad y disminución del dolor.
Relevancia clínica: En pacientes con baja demanda deportiva con lesiones aisladas
de LCP, las técnicas de banda simple son suficientes para restablecer una
biomecánica normal, pero realizamos reconstrucciones con doble túnel femoral
(Fig. 10) en aquellos deportistas de elite o con alta exigencia.
Dr. Pablo Aragona, Dr. Ignacio Paunovich, Dr. Jorge Batista y Dr. Rodrigo Maestu
“Reconstrucción Artroscópica de LCP. Se compara SB y DB Proximal, ambas
Técnicas con SB a Distal” Asociación Argentina de Artroscopía. 2009
Tibial Inlay
• Es una técnica bastante
criticada por la abrasión
en el paso del injerto por
el margen posterior.
• Se realiza un abordaje
posterior hasta la
inserción del LCP,
insertándose el bloqueo
óseo del injerto,
fijándose con un tornillo.
Dr. Pablo Aragona, Dr. Ignacio Paunovich, Dr. Jorge Batista y Dr. Rodrigo
Maestu “Reconstrucción Artroscópica de LCP. Se compara SB y DB
Proximal, ambas Técnicas con SB a Distal” Asociación Argentina de
¿Esta intervención quirúrgica
presenta
algún o algunas
complicaciones?
NO RECONOCER
LESIONES
LIGAMENTOSAS
ASOCIADAS
PERSISTENCIA
DESPLAZAMIENTO
POSTERIOR
DOLOR CARA
ANTERIOR DE
RODILLA
Complicaciones
RIGIDEZ
ARTICULAR
COMPLICACIONES
NEOVASCULARES
OSTEONECROSIS
conducta
terapéutica
frente a la lesión
aislada de LCP?
¿Cuál debe ser mi
Lesiones Aisladas de LCP
AGUDA
• Avulsión ósea- Quirúrgico
• Intersticial- Conservador
• Asintomático- Conservador
CRÓNICA • Sintomático-Quirúrgico
Lesiones Combinadas LCP
AGUDA
CRÓNICA
• LCA/LCP- QUIRÚRGICO
• LCP/POST-QUIRÚRGICO
• LCP/LCM
¿CONSERVADOR?
• LCP/POST- QUIRÚRGICO
CONCLUSIÓN
- El LCP es una estructura compleja
responsable de oponerse a la
traslación posterior de la tibia.
- Su inserción femoral, trayecto
intraarticular y su inserción tibial
presentan características distintivas
que transforman a su reconstrucción
en un desafío terapéutico.
Tratamiento artroscópico
Tendinosis Rotuliana
Klgo. Alejandro Kock
Klga. Interna
Francisca Ahumada
JUMPER´S KNEE
Problema Crónico
Micro rupturas. Cambios
inflamatorios y degenerativos
Tendón cuádriceps inserción distal,
Tendón rotuliano inserción proximal
y distal. (Polo Inferior Patela)
Los hallazgos histológicos
confirman que el tejido anormal
es en unión HUESO- TENDÖN.
¿Cuál es la
etiología del
Jumper´s Knee?
MECANISMO
DE LESIÓN
FIBRAS
TENDINOSAS EN
LA CARA
POSTERIOR DEL
POLO INFERIOR
PATELA
INTENSAS Y
REPETIDAS
ACTIVIDADES
ALTO IMPACTO
GENERA UN
PINZAMIENTO O
COMPRESIÓN
DEL TENDÓN
FLEXIÓN DE
RODILLA
RÁPIDAS
ACELERACIÓN,
DESACELERACIÓ
N
CONCENTRA
GRAN FUERZA
SOBRE EL
MECANISMO
EXTENSOR
¿Cuáles son las
herramientas que nos
permiten
diagnosticar
el
Jumper´s Knee?
Diagnóstico es clínico
ANAMNESIS
• Antecedentes
deportivos
• Detalles
entrenamiento
(preparación,
intensidad y
método)
CUADRO
CLÍNICO
• Dolor puntual y
categórico en
polo inferior de
patela.
CLASIFICACIÓN
BLAZINA
• G1: dolor
después
actividad
• G2: dolor inicio
y fin actividad.
• G3: dolor
reposo
• G4: rotura
tendón
¿Cómo podemos
diferenciar el
Jumper´s Knee de
otras patologías?
Diagnóstico Diferencial
DISFUNCIÓN PATELOFEMORAL, CONDROMALAICA ROTULIANA Y ARTROSIS
PATELOFEMORAL.
ENFERMEDAD OSGOOD-SCHLATTER
LESIONES MENISCALES
HOFFITIS
BURSITIS ROTULIANA INFERIOR
SÍNDROME SINDING- LARSEN JOHANSEN EN NIÑOS.
Estudio Imágenes
RADIOGRAFÍA
• Calcificaciones
• Espolones
óseos polo
inferior patela
ECOGRAFÍA
• Excelente Dg.
• Engrosamiento
del tercio
proximal del
tendón y zonas
de diferente
ecogenicidad.
• Clasificación
según el grosor:
• G1: <10mm
• G2: 10-20mm
• G3: > 20mm
RESONANCIA
MAGNETICA
• Engrosamiento
cara posterior
del tercio
proximal,
central y
posterior
• Útil Dg.
Diferencial
• Clasificación
según %
compromiso
tendón
lesionado.
Tratamiento conservador
•
•
General: PRICE
Específico: Autores como Mula (2000), plantea sugerencias de tratamiento, que son:
FISIOTERAPIA: CRIOTERAPIA, US, OC, TENS, CHC,
LASER(BAJA FRECUENCIA), IONTOFORESIS CON
DEXAMETASONA
LIBERACIÓN MIOFASCIAL CUÁDRICEPS, CYRIAX EN
TENDÓN ROTULIANO. ELONGACIÓN MIEMBRO
INFERIOR.
EJERCICIOS ISOMÉTRICOS CUÁDRICEPS,
POSTERIOR EXCÉNTRICOS CCC Y PROGRESARLOS
A PLANOS INCLINADOS 25º PLANTIFLEXIÓN
UTILIZAR CHC 20MIN. AL INICIAR ENTRENAMIENTOS,
COLOCAR CINTA ROTULIANA (MULLER), POSTERIOR
A LA ACTIVIDAD APLICAR HIELO 10MIN.
CORREGIR GESTO DEPORTIVO E HIDRATACIÓN.
UTILIZAR CINCHA QUE COMPRIME LA MITAD
RODILLA.
Juan José Eiroa Bermúdez, Matilde González García, Rubén Navarro Patón. La tendinitis rotuliana, una de las lesiones más frecuentes en el
ciclismo. Pautas para su tratamiento y recuperación. Facultad de Ciencias de la Educación y del Deporte Universidad de Vigo, España. 2010.
Patellar Tendonitis (Jumper's Knee) Rehabilitation Exercises. Written by Tammy White, MS,
PT, and Phyllis Clapis, PT, DHSc, OCS, for RelayHealth. Published by RelayHealth. © 2009
Tratamiento quirúrgico
•
Se realiza una incisión vertical desde
el polo distal de la patela hasta la
tuberosidad de la tibia.
•
Luego se libera el paratendón y se
hace una resección del tejido
degenerado o fibroso y posterior una
tenolisis en todo el trayecto del tendón.
•
Se indica férula de extensión
inmovilizadora larga de rodilla en
postoperatorio.
•
Se le indican ejercicios isométricos
según tolerancia y sin carga de peso.
•
Una vez retirados los puntos ejercicios
flexo extensión, fortalecer cuádriceps e
isquiotibial, agregando una carga
parcial con bastón
Dr. Alberto R. Salem, Dr. Alejandro A. Salem, Dr. Federico A. Salem. Surgical treatment of patellar
tendonitis in high performance athletes. Centro Traumatológico Uruguay. 2007
Posibles teorías a la patogenia
•
Woodley et al (2007), en las lesiones tendinosas “existe una alta densidad de
vasos alrededor de las zonas afectadas en sujetos con esta patología”. Este
crecimiento vasculoendotelial (VEFG) es muy elevado en tendones con
tendinosis, y no en individuos sanos. (Hernández et al. 2009).
•
“VEFG es un factor de crecimiento que puede estimular la proliferación de
células endoteliales y vasos sanguíneos, para invadir las zonas
hipovascularizadas del tendón, que se han producido por el sobreuso mecánico
y las microrroturas producidas en la práctica deportiva de competición y así
mejorar su recuperación.
•
Por lo tanto, según los estudios realizados por diferentes investigadores,
utilizando protocolos de tratamiento con cargas excéntricas que proporcionan
un beneficio terapéutico mayor que las terapias concéntricas, ya que la
frecuencia de los ciclos de carga es más importante que la magnitud absoluta
de la fuerza empleada” (Rees et al. 2008).
Propuestas de tratamiento
• Y algunos tratamientos como el propuesto por Pedrelli et al., 2009
basan sus evidencias en que:
“el problema de dolor en el tendón rotuliano es debido a la
contracción descoordinada del cuádriceps
causado por la tensión fascial anómala en el
muslo.
una disminución
sustancial de dolor inmediatamente
después del tratamiento fascial”.
Por tanto los resultados mostraron
Evidencia en tratamiento
•
Una progresión al Drop Squat y ejercicios Curl han podido reducir el
dolor de saltadores en un periodos de 12 semanas, permitiendo en alto
porcentaje el retorno a su deporte. sin embargo no todos los pacientes
retornan al deporte en ese periodo.
Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg
extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper's knee in athletes: pilot study Source. British Journal of
Sports Medicine 2001