cesarean section-8-11
Download
Report
Transcript cesarean section-8-11
הניתוח הקיסרי
CESAREAN SECTION
• 1st CS on living
woman- in 1610
• Alive post CSin 1794
מקור השם ניתוח קיסרי
שגיאה רווחת -מקור שמו של הניתוח נובע מכך שבשיטה זו
יילדו את יוליוס קיסר ???
• שגוי ,שכן המושג "ניתוח קיסרי" נולד כ 700-שנה לפני שיוליוס קיסר
נולד
• בעת העתיקה נשים מתו לאחר הניתוח ,אך ידוע כי אמו של יוליוס קיסר
חייתה עדיין כאשר היה מפקד הצבא
מקור השם הוא מהמילה הלטינית "קאסיּוס"[ ַחתּוךַ /כרּות].
בלטינית - caedo, caedere, caesum :שפירושם
לחתוך/לכרות
בלטינית "ניתוח קיסרי" הוא "ניתוח חיתוך"
ניתוח קיסרי מופיע בספרות חז"ל בשם יוצא דופן ,כלומר ולד
שנולד דרך דופן הרחם
"יוצא דופן ,והבא אחריו -שניהם אינן בכור לא לנחלה ולא לכהן"
(משנה מסכת בכורות פרק ח) מכאן שאין פדיון הבן בCS-
הגדרות
- PRIMARY CSהניתוח הקיסרי הראשון
REPEATE CS
- ELECTIVE CSניתוח מתוכנן ,לפני תחילת
הלידה
ילוד בניתוח קיסרי שלHYSTEROTOMY
עובר לא בר-חיים (לרוב לפני 22-23שבועות)
האינדיקציות לניתוח קיסרי
כאשר לידה לידנית אינה בטוחה לאם או
לעובר
יש צורך לילד ללא יכולת לבצע השראת לידה
חסר התקדמות לידה
האינדיקציות המקובלות
ניתוח חוזר אלקטיבי -כ 1/2- 1/3מהניתוחים
חסר התקדמות הלידה – כ 1/3-מהניתוחים
-CPDאין לבצע לידה מכשירנית כאשר הראש לא ירד מעבר
לספינות האיסכיאליות (.)sp-0
חשד לסבל עוברי כ CORD PROLAPSE : 10%ו NST
מוניטור פתולוגי
זיהומים -הרפס גניטלי פעילHIV ,
- MALPRESENTATIONעכוז ,רוחבי ,פנים
מרובי עוברים -תאומים ראשון עכוז ,מונואמניוטים
שלית פתח ו ( TUMOR PREVIAמיומה או גידול החוסמים
תעלת צואר)
אינדיקציות נוספות
לאחר מיומקטומיה עם חדירה לחלל ,ניקוב קודם
של הרחם עם מגרדת או הגאר (מרחיב) גדול
חתך קיסרי קודם (חתך קלאסי חתך אורכי בגוף
הרחם ,לאחר ) 2X CS
אנומליות עובריות (מע' העצבים ,גמדות)
לאחר ניתוחים לתיקון צניחת איברי האגן בעבר
קרע פרינאלי בדרגה III-IVבלידה קודמת
סרטן צואר הרחם
לפי בקשת היולדת
“Failure to - עצירת לידה
Progress”
Labor Dystocia
ACOG: :Lack of cervical dilation or
descent for at least 2 hours during
the active phase of labor
50%-70% of emergency c-sections
attributed to this single diagnosis
High BMI
Obese women
significantly more
likely to have CS
• BMI <30 =
20.7%
• BMI 30-34.9 =
33.8%
• BMI >35 =
47.4%
Multi-center investigation of 16,102
records by Weiss et al, 2004
Largely due to a
diagnosis of
dystocia
Pregnancy weight
gain > 16 Kg.
significant positive
relationship with
cesarean rate
Retrospective cohort study of 3375
nulliparous women by Young and
Woodmansee, 2002
Nouliparous with Advanced
Maternal Age
In population studies
Nulliparous women > 35 y.o. have
increased risk for CS VS younger
nulliparous women
Ecker et al., 2004 ; Heffner, Elkin, & Fretts, 2003
Joseph et al., 2003
Advanced Maternal Age
3 main factors for increased rate of
CS in older nulliparas:
• Increased incidence of elective induction
• Increased Dx of failure to progress
• Increased Dx of fetal distress
Ecker et al., 2004
Occiput Posterior (OP) Presentation
Persistent OP (POP) accounts for 12% of
all CS (Fitzpatrick et al)
Nulliparous women twice as likely as
multiparas to have POP (Ponkey et al, and Fitzpatrick
et al)
<1/3 of nulliparous with POP - deliver
vaginally with no intervention
2/3 of nulliparous with POP have
prolonged labor with increased use of
oxytocin and epidurals
Induction of Labor
Induction of labor is the most powerful
predictor of dystocia and operative
delivery in nulliparous women
Cammu, Martens, Ruyssinck, & Jean-Jaques, 2002; Foley et al.,
2004; Heffner, Elkin, & Fretts, 2003; Johnston, Davis, & Brown,
2003; Luthy, Malmgren, & Zingheim, 2004; Vahratian, Zhang,
Troendle, Sciscione, Hoffman, 2005;Vrouenraets et al., 2005
3-fold CS rate among nulliparous
women being induced with unfavorable
cervix over spontaneous labor
Epidural
Epidural - associated with increases
oxytocin use
Increased length - second stage labor
Epidural not found to increase the rate
of cesarean deliveries
Leighton and Halpern (2002) meta-analysis of RCTs and
prospective cohort (PC) studies on epidural outcomes
קונטראינדיקציות יחסיות לניתוח קיסרי
העיקרית - CSבהיעדר אינדיקציה מתאימה
אחרות
זהום בדופן הבטןעובר אבנורמלי שסיכוייו אפסיים-עובר מת
הסיבות לעליה בשיעור הניתוחים
ניתוחים חוזרים אלקטיבים
ניטור אלקטרוני מחשיד של דופק העובר
הפסקת ילוד לידני של מצג עכוז
ירידה במספר הלידות המכשירניות
עליה באחוז הלידות הראשונות
ירידה בשיעור ה TOLAC
עליה בתביעות נזיקין במיילדות
התמותה האימהית בניתוח קיסרי
במהלך השנים השיעור ירד מ 300ל10 -
ל 100000
מוערך פי 7-2מבלידה לדנית
בניתוח דחוף פי 2מאשר בניתוח אלקטיבי
ההכנה לפני הניתוח
אנמנזה
-USדגש על מיקום השליה (במיוחד בניתוח חוזר)
תזמון -בניתוח אלקטיבי
בדיקת תיעוד גיל ההריון -הריון במועד :סגמנט תחתון
מפותח
שליחת דם לסוג והצלבה בכל ניתוח
הזמנת PC 2בנוכחות דימום פעיל ,רעלת הריון , HELLP
או הפרעת קרישה
מתן סותר חומצה צלול -סודיום ציטרט בסירופ
הסכמה מדעת
CS - Choice of Anesthesia
• Spinal, Epidural, Combined Spinal – Epidural,
General
• Dependent on:
Reason for C/S (urgency etc)
Desires of patient
Anesthesiologist judgment
•Safest & most comfortable for patient
•Least depressant to the newborn
•Optimizes working condition for the
surgeon
Cesarean Delivery - Anesthesia
Spinal Anesthesia
• Most common in elective cesareans
• “Ssuperior” anesthesia
• Needle designs incidence of post
spinal headaches reduced from 5-10%
to < 1%
Epidural Anesthesia
• Less anesthesia coverage
• Can be used for anesthesia/analgesia or
therapy for severe preeclampsia
Antacid Administration
Sodium Citrate
• 15-30 ml (15 minutes before induction)
H2 Antagonists
• Efficacious when used in combination with
Antiacids – rarely used (need to administer 30
min before induction)
Metoclopramide
• No effect on gastric emptying
• Increases maternal esophageal sphincter tone
• Antiemetic & mild analgesic properties
Maternal Hypotension:
Prevention & Therapy
Hypotension defined as fall in MAP
30%
Aortocaval Syndrome
• Left Uterine Displacement
• Displaces weight off IVC (Tilt)
15% respond to Rt Ut Dis
Place immediately following
induction
סוגי החתך על פני העור
סוג הניתוח -על פי החתך ברחם
LOW TRANSVERSE INCISION
חתך רוחבי 2-3ס”מ מעל הפוביס ,בסגמנט
התחתון של הרחם.
דורש דחיקת שלפוחית השתן
הסכון לקרע של הרחם בלידה הבאה –
0.2-1.5%הנמוך ביותר
LOW VERTICAL INCISION
(נדיר שמבוצע בארץ ובעולם כיום(
מבוצע בסגמנט התחתון של הרחם
הסכון לקרע של הרחם בלידה הבאה -
0.6 - 6 %
חתכים בחלק המתכווץ של הרחם
CLASSICAL INCISIONורטיקלי
יבוצע לעיתים:
בנוכחות שליית פתח קדמית
לידה מוקדמת –סגמנט תחתון לא מפותח
מנח העובר רוחבי עם גב תחתון
שרירן בסגמנט התחתון
צורך בילוד מהיר במיוחד -כמעט ונעלם
בהשוואה ל -LTCSכרוך באבדן דם רב יותר.
הסיכון לקרע של הרחם בלידה הבאה 4.3-8.8% -
מהווה קונטראינדיקציה ללידה נרתיקית בעתיד
חתכים לא רצויים
- J SHAPEהמשך החתך הורטיקלי מאחת
הקצוות לכוון הליגמנט הרחב
-T SHAPEחתך ורטיקלי ממרכז החתך
הרוחבי ריפוי צלקת פחות טוב במקום החיבור
הטפול סביב הניתוח
מניעת דמום יתר
-הממוצע בניתוח קיסרי כליטר
כווץ ידני של הרחם ובאמצעים תרופתיים• METHERGIN, PGF2ALPHA
ניקוז השתן -צנתר ל 12 -שעות
נוזלים
אנלגטיקה
אמבולציה מהירה – למניעת התהוות קרישי דם
ניקיון חתך הניתוח
הסבוכים לאחר ניתוח קיסרי
זהום רחמי -אנדומטריטיס:
מתן אנטיביוטיקה מניעתית (מ 40% -ל)5% -
הוצאה ספונטנית של השליה (מ 23%-ל)3% -
דמום יתר( postpartum hemorrhage -דמם
מעורקים או ורידים לא קשורים) ,אטוניה של הרחם.
זיהום בפצע הנתוח:
קשור לנוכחות סכרת ,עודף משקל
מספר רב של בדיקות לדניות בלידה
אמניוניטיס ,אנדומטריטיס
ירידת מים ממושכת
הצמדת אלקטרודה לראש העובר לניטור דפק
סיבוכים נוספים
הרדמתיים 25% -מהתמותה (אספירציה)
UTIמוערך כ2-6% -
מאורעות טרומבואמבוליים OV , DVT , PE -
נזק למערכת השתן (קרע שלפוחית ופגיעה בשופכן)
בניתוח ראשון0.19% -
0.6%
בניתוח חוזר-
חום :גודש בשדיים אנדומטריטיס טרומבוזיס של
ורידי האגן (הפרין או קלקסאן)
סבוכים הקשורים למחלת יסוד אימהית
(קרדיומיופטיה ,לופוס וכדומה)
סיבוכים מאוחרים:
.1חסימת מעיים בשל הדבקויות
.2דהיסנס/קרע של הרחם בלידה הבאה
.3שיליה נעוצה ( )Placenta Acreta
סיבוכים של הילוד בניתוח הקיסרי:
:TTN .1טכיפניאה זמנית
.2דימום עוברי -במקרים בהם השליה ממוקמת מתחת
החתך הרחמי
.3היפוקסיה עוברית כאשר מתעכב חילוץ העובר
.4לצרציה בעור העובר על ידי להב בפתיחת הרחם-
0.2-0.4%.מהניתוחים
CESAREAN HYSTERECTOMY
כריתת רחם לאחר קיסרי תבוצע בדר’כ בהקשר למצב חירום
עקב דמם לא נישלט ) (PPHשסיבתו :
• אטוניה רחמית
• קרע של הרחם
• שלית פתח או שליה נעוצה (שכיחותן בעליה – CSחוזר)
• הפרעה במנגנון הקרישה
מתוכננת :בנוכחות קרצינומה של צוואר הרחם
או בנוכחות שרירנים (נדיר מאד בארץ)
כריתת רחם לאחר קיסרי כרוכה בסיכון לאבדן דם רב
(וסקולריזציה עשירה של הרקמות בהריון)
TOLAC/ VBAC
VAGINAL BIRTH AFTER Cesarean
המועמדות המתאימות ביותר לניסיון לידה לאחר CS
( :)tolacבנוכחות חתך רוחבי בסגמנט התחתון ,בלידה
פעילה ,בעבר לידה וגינלית וסיבת ה CSאינה חוזרת
יתרונות:
VBACקשור לשיעור סבוכים נמוך יותר -חם ,כריתת
רחם וכו’
משך אשפוז קצר יותר
אינן מועמדות :נשים שבעברן חתך אורכי (קלאסי) או חתך T
או Jאו לאחר מיומקטומיה שמגיעה לחלל הרחם
Less likely to have a successful VBAC:
Not in spontaneous labor
Low Bishop's score
Fetal macrosomia (A fetus > 4000 g)
Neonatal Complications
-Hypoxic ischemic encephalopathy
46 / 100,000 with TOLAC Vs. 0 ERCD
-Respiratory problems
ERCD = 4.2% Vs. TOLAC=3.6%
קרע של הרחם בלידה לאחר
CS
SCAR DEHISCENCE
הפרדות הצלקת עם סרוזה שמורה ללא יציאת תוכן
COMPLETE RUPTURE
הפרדות הצלקת והסרוזה עם יציאת תוכן הריוני
לחלל הבטן
Inappropriate candidates –
Prior Uterine rupture
Recurrent uterine rupture
Lower uterine segment – 6%
Upper uterine segment – 32%
הסתמנות קרע של הרחם
מאפייני קרע של חתך רוחבי בסגמנט התחתון:
במהלך לידה פעילה
האטות בדופק העובר ( השכיח ב 80%מהמקרים)
העלמות התכווצויות הרחם
חלק מקדים גבוה מבדיקה קודמת
דימום וגינלי
המטוריה
מאפיין קרע של חתך קלאסי:
כאב חד בטני המלווה דמום בטני ושוק 50% .לפני לידה פעילה
שניהם יסתיימו במות עובר במידה ולא יבוצע ניתוח
מהיר וכן קיימת סכנת חיים ממשית לאם
Success rate of TOLAC
According to previous cause
Fetal malpresentation - 75%
Nonreassuring monitor - 60%
Failure to progress or CPD - 54%
Less likely to have successful VBAC:
Maternal age >35 years
Single
<12 years of education
Obese women BMI >30
Short stature
Interpregnancy interval < 6 months
Maternal disease (hypertension, diabetes,
asthma, renal disease, and heart disease)
Overall estimated risk - 100,000 women
TOLAC – Trial Of Labor After Cesarean
4 maternal deaths
468 cases of uterine rupture
133 perinatal deaths
ERCD - Elective Repeat Cesarean Delivery
13 maternal deaths
26 uterine ruptures
50 perinatal deaths
VBAC
נושאים בעייתיים
השראת לידה על ידי פרוסטגלנדין – אפשרי
אך מעלה סיכון לקרע של הרחם
מתן אוקסיטוצין להשראת לידה או אוגמנטציה
מספר הניתוחים בעבר (הרוב מגבילים לניתוח
אחד ,המיעוט מאפשר לידה לאחר 2ניתוחים
בעבר)
כאשר סוג החתך הקודם אינו ידוע
בהריון הנוכחי :תאומים או עובר גדול
ACOG
(Level A):
Most women with 1 previous LITCS should be
counseled about VBAC and offered TOLAC
Epidural analgesia for labor may be used as part of
TOLAC
ACOG
2 previous LIT- CS may be considered candidates
for TOLAC
Women with 1 previous LIT- CS with twin pregnancy
may be considered candidates for TOLAC.
External cephalic version for breech presentation is
not contraindicated in women LIT- CS
TOLAC is not contraindicated for women with
previous cesarean delivery with an unknown uterine
scar type unless there is a high clinical suspicion of a
previous classical uterine incision.
ACOG
Not generally candidates for planned TOLAC
Those at high risk for complications
(previous classical or T-incision,
prior uterine rupture, extensive transfundal
uterine surgery)
Those in whom vaginal delivery is otherwise
contraindicated (eg, those with placenta previa)
Induction of labor for maternal or fetal indications
remains an option in women undergoing TOLAC