Transcript שיעור מס` 4 - הרדמה איזורית

‫הרדמה אזורית‬
‫ד"ר איל רז‬
‫מחלקת הרדמה‬
‫בית חולים בילינסון‬
‫מסלולים עצביים‬
‫תחושתיים‪:‬‬
‫פוטנציאל‬
‫פעולה‬
‫הולכה עצבית‬
‫סיבי העצב‬
‫חומרי הרדמה מקומית‬
‫• מעכבים של תעלת נתרן תלוית מתח‪ ,‬וכך‬
‫מונעים היווצרות פוטנציאל פעולה‪.‬‬
‫• משפיעים על רקמות ניתנות לעירור‪ :‬עצב‬
‫(מרכזי ופריפרי) ושריר (בעיקר לב)‪.‬‬
‫• תופעות לוואי עיקריות‪ :‬השפעה על המח‬
‫(פרכוסים) והפרעות קצב לב‪.‬‬
‫• השפעה על התעלות מתוך התא‬
‫• בהוספת ביקרבטנט (‪ pH‬עולה) פחות‬
‫חומר מיונן – חדירה מהירה יותר –‬
‫השפעה מהירה‬
‫• חדירות חומרי ההרדמה המקומית תלויה‬
‫בעובי העצב ועטיפות מיאלין‪ ,‬ולפיכך ניתן‬
‫לקבל ההשפעה שונה על עצבוב מוטורי‪,‬‬
‫סנסורי וסימפטטי (בלוק דיפרנציאלי)‪.‬‬
‫‪Lidocaine‬‬
‫• השפעה מהירה‪ ,‬משך קצר‪.‬‬
‫• רעילות מוחית לפני לבבית‪.‬‬
‫• שימושים נוספים‪:‬‬
‫– טיפול בהפרעות קצב חדריות‪.‬‬
‫– למניעת שיעול ועלית לחץ תוך גולגלתי‬
‫באינטובציה ואקסטובציה‪.‬‬
‫‪Bupivacaine‬‬
‫• נקשר לחלבונים – משך השפעה ממושך‪.‬‬
‫• רעילות לבבית – הפרעות קצב חדריות קשות‪,‬‬
‫החייאה ממושכת‪.‬‬
‫‪Ropivacaine‬‬
‫• משך השפעה ממושך‪.‬‬
‫• רעילות לבבית מופחתת‪.‬‬
‫הוספת אדרנלין‬
‫• מכווץ כלי דם‬
‫• מעכב ספיגת החומרים‬
‫• מאריך את משך ההשפעה ומקטין רעילות‬
‫סיסטמית‪.‬‬
‫צורות מתן‬
‫• מקומי‬
‫• לאורך מסלולים עצביים‬
‫• לציר העצבי המרכזי‬
‫(‪)spinal/epidural‬‬
‫‪EMLA‬‬
‫• ‪Eutectic Mixture of Local Anesthetics‬‬
‫• מכיל ‪ Lidocaine‬ו‪.Prilocaine -‬‬
‫• נספג דרך העור – הרדמה מקומית ללא‬
‫דקירות ומחטים‪.‬‬
‫• לוקח זמן רב עד לספיגה והשפעה‪ ,‬יש למרוח‬
‫מראש ולכסות בניילון‪.‬‬
‫‪Neuro-axial Anesthesia‬‬
‫• לציר העצבי המרכזי‬
‫– ‪Spinal‬‬
‫– )‪Epidural (Caudal Epidural‬‬
‫• מונע העברת גירויים ותחושות סנסוריות‬
‫מוטוריות וסימפטטיות מתוך ואל חוט‬
‫השדרה (מונע העברה ב‪.)Nerve roots -‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪Matter‬‬
‫•‬
‫זיהוי מורכב ( ‪loss of‬‬
‫‪)resistance‬‬
‫מינון גבוה (סיכון‬
‫להרעלה)‬
‫השפעה איטית והדרגתית‬
‫עומק בלוק משתנה‬
‫שליטה על אזור הבלוק‬
‫ע"י מקום הדקירה ונפח‬
‫החומר המוזרק‬
‫‪Dura‬‬
‫‪Epidural‬‬
‫‪Spinal‬‬
‫• זיהוי קל ומדויק – קבלת‬
‫‪CSF‬‬
‫• מינון נמוך‬
‫• השפעה מהירה‬
‫• בלוק עמוק‬
‫• שליטה על אזור הבלוק‬
‫ע"י כמות חומר ההרדמה‪,‬‬
‫משקלו הסגולי ותנוחת‬
‫החולה‬
‫• מקובל להשאיר קטטר‬
‫למשך זמן ממושך‬
‫• סיבוכים‪ :‬הרעלת חומרי‬
‫הרדמה מקומית‪ ,‬זיהום‪,‬‬
‫המטומה‪inadvertent ,‬‬
‫‪ ,spinal‬הזרקה לכלי דם‬
‫‪Matter‬‬
‫• ניתן לביצוע בכל גובה‬
‫‪Dura‬‬
‫‪Epidural‬‬
‫‪Spinal‬‬
‫• ניתן לביצוע רק בגובה‬
‫‪L3-5‬‬
‫• אפשרות לקטטר לטווח‬
‫ארוך דורשת תנאים‬
‫סטריליים וציוד מיוחד‬
‫• סיבוכים‪ :‬ירידת ל"ד ודופק‪,‬‬
‫זיהום‪ ,‬המטומה‪.‬‬
‫• ניתן גם לשלב בין השיטות ולבצע‪Combined :‬‬
‫‪.spinal epidural‬‬
‫• ‪Post dural puncture headache‬‬
‫– כאב ראש בשל דליפת ‪ CSF‬לאחר דקירת הדורה‬
‫(מכוונת או לא)‬
‫– שכיח יותר ככל שהמחט עבה יותר‬
‫– טיפול‬
‫• מניעה (מחט דקה‪ ,‬קצה המחט לא חד)‬
‫• שכיבה‪ ,‬שתיה מרובה‪ ,‬שיכוך כאבים‪ ,‬קפאין‬
‫• ‪Blood patch‬‬
‫התוויות נגד‬
‫• מוחלטות‬
‫– סירוב ‪ /‬חוסר שיתוף פעולה‬
‫– זיהום במקום הדקירה‬
‫• יחסיות‬
‫– הפרעות קרישה ‪ /‬טיפול נוגד קרישה‬
‫– לחץ תוך גולגולתי מוגבר‬
‫– זיהום סיסטמי‬
‫– היפווולמיה משמעותית ‪shock /‬‬
‫– מחלה נוירולוגית דינאמית‬
‫הרדמה אזורית‬
‫• הזרקה לעצבים המעצבבים את אזור‬
‫הניתוח (בעיקר ניתוחי גפיים)‬
‫• מונע העברת גירויים ותחושות סנסוריות‬
‫מוטוריות וסימפטטיות‬
‫• טכניקות שונות לזיהוי מקום ההזרקה‪:‬‬
‫אנטומי‪ ,‬פרסטזיות‪ ,‬גירוי חשמלי ואולטרה‬
‫סאונד‬
Nerve ‫מציאת עצב עם‬
detector
‫מציאת עצב עם ‪US‬‬
‫אפשרויות להרדמות אזוריות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫צוואר (ניתוחי קרוטיד – ‪)Cervical plexus‬‬
‫גפה עליונה (‪)Brachial plexus‬‬
‫עצבים בין‪-‬צלעיים‪/‬פרה‪-‬וורטברלים‬
‫עצבי דופן הבטן והמערכת הגניטלית‬
‫גפה תחתונה (‪)Lumbar + Sacral plexus‬‬
‫הרדמה אזורית לעומת כללית ‪ -‬יתרונות‬
‫• אין צורך בהרדמה כללית ו\או התערבות‬
‫בנתיב האוויר ובנשימה‬
‫• שיכוך כאבים יעיל וללא טשטוש‬
‫• בניתוחים מסוימים יתרון ספציפי‪:‬‬
‫– קיסרי – תמותה קטנה!‬
‫– ‪ – TURP‬זיהוי ‪TURP syndrome‬‬
‫– פחות דמם \ ‪ DVT‬וחזרה מוקדמת להפעלה‬
‫בניתוחים אורטופדיים‬
‫הרדמה אזורית לעומת כללית ‪ -‬חסרונות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אין ‪ 100%‬הצלחה‬
‫דורש משאבים מרובים (זמן‪ ,‬מיומנות‪ ,‬ציוד)‬
‫דקירות מחטים (כולל חיפוש מקום ההזרקה)‬
‫סיבוכים (רעילות חומרי הרדמה מקומית‪,‬‬
‫פגיעה בעצבים‪ ,‬זיהום‪ ,‬דימום ‪)...‬‬