Root-Cause Analysis ךלהמב ןנשמב תועיגפ תיללכ המדרה

לועבג תובנ ' רד לגס ןרע ' רד מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

תיללכ המדרה ךלהמב ןנשמב העיגפ

תיללכ תורפסב המדרה חוודמה ןמזב יפ ןנשמב לע העיגפה 12.08% תועראה 0.04% תימלועה אפור דגנכ תרדחה הנולתל רתויב החיכשה ) הביסה 35% ( יהוז םידרמ , היפוקסוגנירל הפ ךלהמב יחתופ שחרתהל תסנכה וא הלולע AIR WAY

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

תיחכונה הדובעה תרטמ

ךלהמב ןנשמב העיגפל ןוכיסה ימרוג תא תיללכ רתאל המדרה ןנשמב העיגפה תואצות תא דומאל לע תססובמה םיקזנהו תועיגפה םינוכיס תא לוהינ םצמצל תוינידמ הרטמב םשייל םיאצממה ןהמ םיעבונה

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

םירמוחו תוטיש

תיללכ ) ינושאר : יפ המדרה לע תנתינ וחתונש םהב םיחוויד םייאופר תודסומ MRM ל 31 וחוויד רוקמ ( יאופרה ) ינוינש תווצה רוקמ ( י ” ע אפרתמ םימוזי תנולת םיחווידה בקע וא 1992-1998 םינשה ןיב םיחווידה לכ וקדבנ 204 ללכ םינותנה אפרתמ המדרה ןנשמ סיסב ינותנ ינותנ ינותנ

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

תואצות

םיחוויד תודסומה 204 31 ולבקתנ ךותמ 18 1998-1992 םירבג מ 105 ולבקתנ ו םינשה םישנ ןיב 98 םיחווידה םיחוודמה 40 מ תוחפ םע תודסוממ םיחוויד ולבקתנ זופשא אל תוטימ

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

ליג : תואצות

הנש 90-8 יעיבשה דע : לש םיאליג ישימחה חווטו םירושעב םינש 53 עצוממ םיאפרתמהמ 72 ליג %

ליג ירושע יפל םיחווידה רפסמ תוגלפתה

60

51

50

42

40

37

30 20 10 0

3

1

3

2

8

3

14

4 5 םירושע

12 3

9

3

10 6 7 8 מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

17% ASA SCALE : תואצות 6% 77% ASA1+2 ASA 3 ASA 4 מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

היצבוטניא : תואצות

תושקה האייחה ךלהמב תויצבוטניא 24 תויבטקלא תויצבוטניא 180 תויצבוטניאהמ ) 30/86 ( ועצוב םרטב 35% ךכ קר וכרעוה

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

ןנשמב העיגפל תמדקומ הכרעה

) וז 34% ( ןכותמ הצובקב .

.

) .

62 תמדוק 50% ( ב העיגפל .

תויביטקלא תמדקומ תויצבוטניא הכרעה התיה 180 םירקמ םייכינח 48 ב תלחממ העיגפל ולבס ןוכיס ) 53% ( שארמ 95 ההוז הכרעהה תוצובקה וז הצובקב .

) .

םייכינח 16% ( 14 ב תויעב התיה אלל ויה העיגפל ) 47% ( 85 תמדקומה ןיב העיגפל תמדקומה .

תיטסיטטס הכרעהב םילדבהה םייתועמשמ ואצמנ

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

ןנשמב העיגפל תמדקומ הכרעה

Total elective intubations 180 No pathology 85 Unpredicted PDI 71(84%) Pathology Predicted PDI 14 (16%) Unpredicted PDI 48 (50%) Total predicted PDI 62 (34%) 95 Predicted PDI 47 (50%)

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

ילטנד תורש תוברועמ : תואצות

תודסוממ תוצעייתה ולבקתנ םיחווידהמ ילטנד ) 53% תורש ( םייק 109 םהב המייקתה דחא הרקמב אל ףא תיביטרפוא הרפ תוצעייתה המייקתה םירקמהמ 26.6% העיגפה ב רחאל

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

ועגפנש םייניש : תואצות

תוכתוח ןנה ועגפנש ) םיינישהמ 87.7% ( 178 תונוילע םייניש ןנה ועגפנש ) םיינישהמ 12.3% ( 25 תונותחת

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

: תואצות היצבוטניאה גוסל האוושהב ועגפנש םייניש

Intubation Upper teeth (%) (%)

Elective Emergency Other*

(100)

Total

151 (95.6) 20 (80) 7 (35) 178 (87.7) Lower teeth (%) Total 7 (4.4) 5 (20) 13 (65) 25 (12.3) 158 (100) 25 (100) 20 203 (100)

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

חוויד רוקמ : תואצות

תווצה תמזויב וחווד םירקמ ) 85% ( 170 יאופרה םיאפרתמה ידי לע וחווד םירקמ ) 15% ( 33 םילוחה יחווידמ 18% וויה תווצה תונותחת יחווידמ םייניש 11% ו

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

, תמרגנ תונותחת םיינישל הלבח AIR WAY תסנכה ןמזב רקיעב ידי לע תנחבואמ הניאו יאופרה תווצה

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

העיגפה תואצות : תואצות

ויה אל ועגפנש 48 % ןשה לש היצאילופסקא 22 % ןשה תרתוכ רבש 19 % ןשה שרוש רבש 18 % רשג / רתכ רבש םיינישהמ 12 % םייניש תודיינ 65 % לכה רוזחיש ךסב תונב

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

: תורפסב חוודמה תועראהה חווט 0.02 % - 12.08

% קודבל תורשפא ןיא וז הדובעב תועראה

ןויד מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

םיירקיעה ןוכיסה ימרוג

180 ךותמ תויצבוטניא םיברועמ ויה 95 180 ב ) 53 תמדקתמ % ( םייכינח תויביטקלא תלחמ תויצבוטניא ךותמ 86 ) ב השק 48 % ( היצבוטניא תויביטקלא תושקה ) 59 % ( תויצבוטניאה תילטנדוירפ 86 ךותמ הלחמ םע 51 ב םילוח

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

ןוכיסב הייסולכוא

70-50 ליגה תצובקב םיאפרתמב תועיגפה בור תמדקתמ םייכינח תלחמב ןייפאתמ הז ליג ביצי ןנשמה רתוי םיריעצ םיאליגב ובורב רסח ןנשמה רתוי םירגובמ םיאליגב

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

ילטנד תוריש תוברועמ

ןוכיסב םילוח ןגמ רתאת יעצמאב

: תיביטרפוא

שומיש רשפאתו

הרפ

הובג ןיטקי ןוכנו ריהמ לופיט

: העיגפה רחאל

קזנה תא

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה

תוצלמהו םוכיס

ידכ םייכינח ךלהמב תלחמ ןנשמב תוהזל העיגפל םילכ הובג םימידרמל ןוכיסב םילוח יפצ םייניש שיו םייכינח אפור םע תלחמ ץעייתהל העיגפה רחאל ךומס םייניש תונקהל רתאל תמייק ץלמומ םהב השק המדרה םירקמב היצבוטניאל אפור קזנה םע תא המדרהה ץעייתהל ןיטקהל םרט ץלמומ תנמ לע ישוק תכרעהל םייביטרפוא הרפה םינוירטירקה םיילטנדה תא ןנערל ץלמומ םיאצממה היצבוטניאב תא םייביטרפוא דעתל שי טסופהו

מ " עב האופרב םינוכיס לוהינל הרבחה