Transcript שימור הפריון בנשים צעירות חולות בסרטן צוואר הרחם

‫טיפול ניתוחי משמר‪-‬פריון בנשים צעירות‬
‫חולות סרטן צוואר הרחם‬
‫פגישת החוג הגינקו‪-‬אונקולוגי‬
‫בית מטי ‪25.11.11‬‬
‫פרופ' עוזי בלר‬
‫מנהל‪ ,‬אגף נשים ויולדות‬
‫המרכז הרפואי שערי‪-‬צדק‬
‫האוניברסיטה העברית‪ ,‬ירושלים‬
‫נושאים לדיון ומחשבה‬
‫א‪-‬‬
‫ב‪-‬‬
‫ג‪-‬‬
‫ד‪-‬‬
‫ה‪-‬‬
‫ו‪-‬‬
‫ז‪-‬‬
‫ח‪-‬‬
‫ט‪-‬‬
‫י‪-‬‬
‫הגדרת היקף הבעיה בארץ‬
‫שיקולים אונקולוגיים‬
‫שיקולי פוריות ומיילדות‬
‫בחירת החולות והטיפול‬
‫ייעוץ והכנה טרום טיפוליים‪ ,‬הסכמה "מודעת"‬
‫גישות וטכניקה כירורגית‬
‫הגדרת "הצלחה"‬
‫המעקב עד שלב אישור הפריון ואחריו‬
‫הניסיון הישראלי‬
‫סיכום‬
‫• מהנתונים בעולם‪ :‬כ‪ 25% -‬מהנשים עם סרטן צוואר‬
‫הרחם מאובחנות בגילאים עד ‪ 39‬שנה‪ .‬מחציתן‬
‫בשלבים שניתנים לטיפול ניתוחי אך לא כולן מעוניינות‬
‫• לפיכך‪ ,‬פחות מ‪ 10-‬חולות ינותחו כל שנה בישראל‪.‬‬
‫• לרוב החולות סרטן מסוג קשקשי אם כי הגידול הבלוטי‬
‫עולה בשכיחותו ויש להתייחס לאפשרות טיפול גם בו‪.‬‬
‫• הסטת השחלות לפני טיפולי קרינה למחלה מקומית‬
‫מתקדמת לשימור תפקוד הפוריות לא תידון היום‪.‬‬
‫• קוניזציה בלבד של צוואר הרחם לגידולים בשלב ‪( IA1‬פחות‬
‫מ‪3-‬מ"מ חדירה והתפשטות רחבית קטנה מ‪7-‬מ"מ) וללא‬
‫‪ LVSI‬אפשרית ומספקת לשני סוגי הגידולים שכן הסיכון‬
‫לפיזור לבלוטות הלימפה נע בין ‪.1.5% - 0.8%‬‬
‫• במקרים כנ"ל אבל עם שוליים חיוביים כבר יש סיכון של‬
‫כ‪ 10%-‬לחדירה עמוקה מ‪ 3 -‬מ"מ מעבר לאזור הכריתה‪.‬‬
‫• בחולות בשלב ‪( IA2‬או ‪ )IA1 + LVSI‬קוניזציה בלבד‬
‫מספקת אולם יש צורך להשלים כריתה של בלוטות הלימפה‬
‫בשל ‪ 5%-8%‬מעורבות גרורתית‪.‬‬
‫• השימוש בסימון "בלוטת הזקיף" אינו מדויק ובעייתי ביותר‬
‫לאחר קוניזציה ולכן במקרים אלו אינו ישים‪.‬‬
‫• כריתה רדיקלית לדנית של הצוואר (‪ )RVT‬הוכנסה‬
‫לשימוש ב‪ 1987 -‬ע"י ‪ Daniel Dargent‬עפ"י‬
‫העקרונות של ‪.)RH Type II( Schauta-Stoeckel‬‬
‫למעשה תוארה ‪ RAT‬ע"י ‪ Eborel‬לפני ‪ 70‬שנה‪.‬‬
‫• העקרונות הכירורגיים זהים לאלו של כריתת רחם‬
‫רדיקלית‪ .‬דהיינו‪ :‬כריתת בלוטות הלימפה דו"צ‬
‫ופאתולוגית ‪ .NED‬כריתת הצוואר ‪ +‬פרמטריה <‪ 2‬ס"מ‬
‫כ‪ 1-2 -‬ס"מ מהלדן‪ ,‬ותעלת צוואר באורך ‪ 0.8‬ס"מ ללא‬
‫מעורבות גידולית‪.‬‬
‫• תפירת הצוואר בתפר ניילון ‪ #1‬מקובלת ע"י מירב‬
‫המנתחים בשתי הגישות‪ ( .‬למה לא?)‬
‫דברים קטנים שכדאי לציין‪...‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הניתוח בגישה עדינה ללא מתיחה או שיזור של‬
‫הרחם וכלי הדם‪.‬‬
‫ללא חיתוך הרצועה העגולה ‪Round Ligament‬‬
‫עטיפת הרחם בפד חם ולח‬
‫כיסוי אנטיביוטי‬
‫ניתוק הצוואר מהרחם בתחילת או סוף הניתוח?‬
‫• ‪ MRI‬הינה הבדיקה המועדפת להערכה טרום ניתוחית‬
‫של הגידול‪ ,‬מיקומו‪ ,‬קוטרו והרקמה שסביבו‪.‬‬
‫‪ PET- CT‬תקין אינו יכול לשלול מעורבות בלוטות לימפה‪.‬‬
‫• גידולים בשלב ‪ IA – IB1‬בקוטר ‪ 2-3‬ס"מ מסוג קשקשי‬
‫ובעלי אופי "כרובתי" הם המתאימים ביותר ל‪.RVT-‬‬
‫• הניתוח ‪ RAT‬עונה על אותם העקרונות אך יכול לשמש‬
‫גם למקרים שהגידול בקוטר ‪ 2-4‬ס"מ ותואם ל‪RH -‬‬
‫‪" ,Type III‬יותר פרמטריה" וכן קשירת עורך הרחם‪.‬‬
‫• תוצאות והצלחות ‪ :VRH‬ב ‪ 46%‬מההריונות הלידה‬
‫במועד‪ 70% ,‬מנשים שהיו מעוניינות‪ ,‬הרו‪.‬‬
‫הפגיעה בפריון ובמיילדות מעודדת גישה "שמרנית"‬
‫עוד יותר‪ ,ST ,‬או ‪ Conization‬בלבד עם וללא טיפול‬
‫כימי מקדים הצוברת תאוצה לאחרונה‪.‬‬
‫• הישנות המחלה ‪ -4%3‬ורובם בגידולים של ‪ 4 -3‬ס"מ‪.‬‬
‫• ‪AGO Prospective study 1995‬‬
‫‪ 100 )Hertel et al( 2006‬מקרים של ‪.RVH‬‬
‫‪.Survival 97%‬‬
‫• ניצול שיטת ‪ Sentinel Lymph node‬יעילה‬
‫ב‪ 94%-‬כשהגידול קטן מ‪ 2-‬ס"מ (‪)NPV = 99%‬‬
‫וב‪ 84%-‬כשהגידול גדול יותר (‪)NPV = 89%‬‬
‫והרגישות ‪ 91%‬ו‪ ,73% -‬בהתאמה‪.‬‬
‫• כאמור‪ ,‬קוניזציה פוגעת באיכות ‪ SLN‬ולכן אין לוותר על‬
‫‪.Systematic LND‬‬
‫• כ‪ 12%-‬מניתוחי ‪ VRT‬מופסקים בשל מחלה בעומק‬
‫תעלת הצוואר או בלוטות לימפה נגועות ב‪.FS-‬‬
‫• ‪ 60%‬ממנותחות ‪ :RVH‬בבדיקה הפאתולוגית ‪NED‬‬
‫• בכל מקרה שהבדיקה הפתולוגית מעלה שוליים נגועים‪,‬‬
‫מרחק בתעלת הצוואר של ‪ 5‬מ"מ או פחות מהגידול או‬
‫שהגידול (כולל הקוניזציה) בגודל ‪ 2‬ס"מ או יותר – יש‬
‫לעבור לכריתת רחם רדיקלית‪)?( .‬‬
‫• מעקב של ‪ 3‬ח' למשך שנתיים‪ ,‬כל ‪ 6‬ח' עוד ‪ 3‬שנים ואח"כ‬
‫כרגיל פעם בשנה‪ .‬אישור להריון ‪ 1-2‬שנים ‪NED‬‬
‫• הישנות לאחר ‪ 3% RVH‬בגידולים עד ‪ 2‬ס"מ ו‪20%-‬‬
‫בגדולים יותר‪.‬‬
‫ מההישנויות בפרמטריה או בדופן האגן‬‫‪40%‬‬
‫‪ - 25-30%‬בבלוטות לימפה אגניות‪ ,‬פראורטליות או ‪S.C.‬‬
‫‪ - 30-35%‬בחלל הצפק או באתרים מרוחקים‪.‬‬
‫• בסרטן בלוטי‪ ,‬חדירה עמוקה (<‪10‬מ"מ) ו‪ +LVSI -‬גורמי‬
‫הסיכון העקריים‬
‫• פריון‪ :‬ל ‪ 25%‬היו בעיות בפריון לפני הניתוח‪.‬‬
‫• מהמעוניינות ‪ 50%-70%‬הרו ספונטנית‪.‬‬
‫• יש לוודא תפקוד עצמוני של השחלות ורירית הרחם‬
‫• מיילדות‪ :‬בסדרות שונות לידות ‪62%‬‬
‫הפלות טרימסטר‬
‫‪PROM‬‬
‫‪ - I‬כמו אוכלוסיית רקע‬
‫‪( 9.5% - II‬לעומת ‪)4%‬‬
‫‪ - III‬בעיה אמיתית‬
Neo-adjuvant Chemotherapy (NACT).
•
•
•
•
Various protocols available
Dose-dense Carboplatin / Pacclitaxel
95% response rate
39% Path/Optimal Response
• New direction in fertility preservation
‫גישה שמתחילה להיות מקובלת אך עדיין ניסיונית‬
Oncological Outcome:
VRH, ARH, RRT, LRT
#
F.U.
967
34 mos
Rec.
Death
37 (3.82%) 19 (1.96%)
‫תוצאות פוריות ומיילדות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מעביר אותנו לעולם התוצאות "המעורפלות"‪..‬‬
‫רצון להרות ??‬
‫חזרת מחזור ספונטני‬
‫כניסה להריון ספונטאני‪IVF ,‬‬
‫הפלה מוקדמת‪ ,‬מאוחרת‬
‫הריון במהלך תקין עד למועד‬
‫לידה מוקדמת‬
‫‪Take Home Baby‬‬
Obstetrical Outcome
Losses
#
F.U.
Attempt
# Preg
I
II
III
Deliver
696
40mos
239
253
18%
8.3%
13%
50%
28
Rob et al. 2011
Literature review
(Jolley 2007)
1st trimester loss: 19%
2nd trimester loss: 9.5%
3rd trimester delivery > 24 WK: 66.5%
Preterm birth delivery 24-36 WG: 24.5%
Overall birth of a healthy newborn: 40%
29
Differences between VRT and ART and
potential impact on fertility results
1.Longer follow-up in VRT series
2.ART: more advanced stage (tumor size between
and 4 cm). So more « radical » Trachelectomies.
Deleterious impact of « vertical » radicality (size
of RT specimens) on the fertility results?
3.More adhesions than laparoscopic and vaginal
approach?
4.Deleterious impact of the ligation of uterine
arteries on the fertility results and EM
30
Potential factors effecting infertility
or pregnancy loss
1.Adhesions (role of the approach? and
previous history of tubal infection)
2.Length of the uterine corpus at the end of RT.
< 40-45 mm: Fertility results not yet
evaluated. Could be measured using
hysterometry at the end of RT or
postoperative imaging (US or MRI)
3. Lack of cervical mucus.
4. Cervical stenosis. 10 to 15%
5. Chronic salpingitis or endometritis.
31
‫כוונים למחקר ודיון‬
‫‪1. Neoadjuvant for large tumors‬‬
‫‪2. Sentinel Lymph Node Technique‬‬
‫המעקב‪ ,‬ההנחיות וזמן כניסה להריון ‪3.‬‬
‫הצורך בכריתת הרחם בתום ילודה ‪4.‬‬
‫קוניזציה לאחר כמוטרפיה ‪5. PLND +‬‬
‫"הניסיון הישראלי"‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫בי"ח אסף הרופא‪ART 3 :‬‬
‫‪)Covens( VRH 1‬‬
‫"הדסה" ע"כ‪:‬‬
‫‪ 6‬מקרים (‪)1- Ungar, 1- Covens‬‬
‫בי"ח "העמק"‪:‬‬
‫‪ 2‬הריונות (‪)1- CS, 1- Top‬‬
‫‪( VRT 4‬חו"ל)‬
‫בי"ח "כרמל"‪:‬‬
‫‪ART 5‬‬
‫‪ 3‬הפלות מוקדמות‪,1-PPROM ,‬‬
‫‪CS (Dargent) 1‬‬
‫‪)Ungar( ART 1‬‬
‫בי"ח "מאיר"‪:‬‬
‫‪)Ungar( ART 2‬‬
‫בי"ח רמב"ם‪:‬‬
‫"הניסיון הישראלי" ‪ -‬המשך‬
‫‪)4/04 X2 Ungar ( ART 12‬‬
‫‪ .7‬בי"ח שע"צ‪:‬‬
‫‪ 1‬הפלה מוקדמת‬
‫‪ CS 1‬במועד (‪)Cerclage 15 wks‬‬
‫‪ 1‬שבוע ‪ ,18‬תאומים עברה דילול‬
‫‪ .8‬בי"ח "שיבא"‪ART 17 :‬‬
‫‪ 1‬הפלה נדחית‬
‫סה"כ תוצאות "כחול לבן"‬
‫ניתוחי = ‪39‬‬
‫לידות = ‪1‬‬
‫בהריון = ‪1‬‬
‫הערכה טרום ניתוחית‪ ,‬הדרכה‪ ,‬הסבר‬
‫והסכמה מודעת‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ביופסיה מספקת לחדירה (קוניזציה)‪ ,‬בדיקה גופנית‬
‫(‪ EUA‬אם צריך) והדמיה לפני הצגת האלטרנטיבות‬
‫‪ MRI‬וכן ‪CT-PET‬‬
‫אנמנזה יסודית בהיבט הפיריון והמיילדות‬
‫הדגשת חשיבות ההישרדות מעבר לפוריות‬
‫הערכה להצלחה אונקולוגית ומיילדותית‬
‫הגדרת תקופת ההמתנה ומניעת הריון‬
‫מעקב הריון בסיכון גבוה‬
‫הסכמה מודעת (בנוכחות בן‪-‬זוג‪ ,‬משפחה)‬
‫לסיכום‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫שימור הפריון בחולות צעירות עם סרטן צוואר הרחם ניתן‬
‫לביצוע בתנאים מיוחדים וקפדניים‬
‫לגישה הלידנית יתרונות מסויימים ייתכן מבחירת הנשים‬
‫בעיות הפריון וההריון לאחר הניתוח משמעותיות ביותר‬
‫יש להקפיד על בחירה‪ ,‬הכנה‪ ,‬הסבר והסכמה מודעת‬
‫תפירת הצוואר מקובלת ברוב המרכזים‬
‫הגישה הבטנית מתאימה לארץ אך יש להימנע מכריתת יתר‬
‫סה"כ בוצעו בארץ כ ‪ 40‬ניתוחים עד היום‬
‫בנתונים הנ"ל רצוי והגון "למרכז" את הנושא (ריאלי?)‬
‫תודה רבה‬