Transcript בירור הזוג באי פריון

‫בירור הזוג באי פריון‬
‫דר' אבישלום שרון‬
‫מומחה ברפואת נשים ומיילדות‬
‫המרכז הרפואי "הלל יפה"‪ ,‬חדרה‬
‫הגדרה של "אי פריון"‬
‫אי יכולת של זוג להרות לאחר שנה של קיום יחסי מין ללא‬
‫אמצעי מניעה‪.‬‬
‫◦ ראשוני‪ -‬משני‪.‬‬
‫◦ ‪ :Sterility‬אי יכולת פנימית להשגת הריון (‪.)1-2%‬‬
‫◦ ‪ :Fecundity‬הסיכוי להשיג לידת חי במחזור יחיד‪.‬‬
‫◦ ‪ :Fecundability‬היכולת להרות במחזור יחיד (‪.)20-25%‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
‫קצת סטטיסטיקה‪..‬‬
‫‪ ‬הסיכוי להרות בתוך חודש‪.20% -‬‬
‫‪ 80% ‬בתוך חצי שנה‪.‬‬
‫‪ 86% ‬בתוך שנה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪3‬‬
‫הסיבות‪:‬‬
‫נקבי‪40% -‬‬
‫זכרי‪30% -‬‬
‫משולב‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
)%( ‫הריונות‬
)‫משך החשיפה (חודשים‬
17-23
31-57
50-72
83-88
93
1
3
5
12
24
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
4
‫הסיבות לאי פריון‬
‫תת פוריות הגבר‬
‫‪40%‬‬
‫סיבות נדירות סיבה לא ידועה‬
‫‪5%‬‬
‫‪10%‬‬
‫‪5‬‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
‫מכניות‬
‫‪30%‬‬
‫הפרעות ביוץ‬
‫‪15%‬‬
‫דוגמאות‬









PID
Endometriosis
Ovarian aging
Spermatic varicocoele
Toxins
Previous abdominal surgery
Cervical/uterine surgery
Cervical/uterine abnormalities
Fibroids
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
6
‫תישאול‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪7‬‬
‫הזוג נוכחים‬
‫שני בני‬
‫עישון‪:‬‬
‫פגיעה כללית בפוריות של גברים‬
‫גילאים‬
‫ונשים‪.‬‬
‫קודמים‬
‫הריונות‬
‫הסיכון עולה בעישון מגיל צעיר‪.‬‬
‫הפריון‬
‫משך‬
‫ישיר בין כמות הסיגריות‬
‫ישאיקשר‬
‫לובריקנטים‪ ,‬א"מ‪...‬‬
‫תדירות‪,‬‬
‫לביןהמין‪-‬‬
‫על חיי‬
‫מידע‬
‫לוקח להיכנס‬
‫הזמן בו‬
‫ליום‬
‫להריון‪.‬‬
‫עישון‬
‫קשיון של הזונה פלוסידה?‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
‫וכן‪..‬‬
‫‪ ‬מריחואנה‪ -‬עכוב ‪ ,GnRH‬ספירת זרע↓‪.↓T ,‬‬
‫‪ ‬קוקאין‪ -‬ספרמטוגנזיס ↓‬
‫‪ ‬קפאין‪ -‬משך הכניסה להריון ↑‬
‫‪8‬‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
History-Male






History of pelvic infection
Radiation, toxic exposures (include drugs)
Mumps
Testicular surgery/injury
Excessive heat exposure
Chronic diseases
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
9
Drugs that can depress sperm
quantity & quality
Cimetidine
Spironolactone
Nitrofurans
Sulfasalazine
Erythromycin
Tetracyclines
Anabolic steroids
Chemotherapeutic agents
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
10
Drugs that can cause
neurological ejaculatory
dysfunction
Alfa blockers
Phentolamine
Methyldopa
Guanethidine
Resprim
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
11
Female history 1







Detailed menstrual history
Irregular menses, amenorrhea
Vasomotor symptoms
Stress
Weight changes
Exercise
Cervical and uterine surgery
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
12
Female history 2






Previous pelvic surgery
PID
Appendicitis
IUD use
Ectopic pregnancy
Endometriosis
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
13
‫המחזור והביוץ‬
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
14
‫היפותלמוס‬
GnRH
‫היפופיזה‬
FSH / LH
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
15
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
16
‫באדם‪ ,‬ההפריה היא בחצוצרה‬
‫מה קורה בביצית?‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הביצית מוקפת ב ‪ - zona pelucida‬גליקופרוטאין‬
‫המופרש מהביצית ‪ ,‬חסר גרעין‪ ,‬מפריד את הביצית מתאי‬
‫הגרנולוזה‪.‬‬
‫תאי הגרנולוזה מקיפים את הביצית וביניהם ‪gap‬‬
‫‪.junctions‬‬
‫עליית ‪ LH‬סביב הביוץ‪-‬‬
‫* סיום חלוקה מיוטית ראשונה עד שלב מטאפאזה ‪2‬‬
‫* ניתוק תאי קומולוס מהביצית‬
‫* פגיעה ב ‪ -gap juncions‬הבשלה ונדידת גרנולות‬
‫להיקף הביצית‪.‬‬
‫* ניתוק הביצית מדופן הזקיק‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 2-3‬דקות לאחר הביוץ הביצית ‪+‬קומולוס בחצוצרה‪.‬‬
‫הביצית יכולה להיאסף גם משחלה קונטראלטרלית או מהדוגלס‪.‬‬
‫הפריה‬
‫‪ ‬חיי הביצית‪ 12-24 -‬שעות‬
‫‪ ‬חיי תא הזרע‪ 48-72 -‬שעות‬
‫‪ ‬תגובה כמוטקטית בין הזרע לביצית‪ -‬התרחבות תאי‬
‫הקומולוס יגדילו סיכוי לפגישה עם הזרע‪ .‬מעבר הזרע‬
‫בחללים משפעלת אנזימי אקרוזום‪.‬‬
‫‪ ‬קישור זרע וביצית הינם ספציפיים לזן עפ"י זיהוי‬
‫קרבוהידרטים‪.‬‬
‫‪ ‬עם קישור הזרע ל‪ ,ZP -‬מופעל טירוזין קינאז ע"י קישור ל‪-‬‬
‫‪ ZP3‬ומתחילה תגובת האקרוזום‪.‬‬
‫קפסיטציה‪Capacitation -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫שנוי במאפייני פני השטח שתאי הזרע עוברים כדי שיוכלו להפרות‪.‬‬
‫תגובת האקרוזום‪:‬‬
‫כניסת ‪ Ca++‬לתא דרך מערכת חלבוני ‪ ,G‬ובהשפעת אוסצילין‪.‬‬
‫יציאת יוני מימן‪ ,‬ועליית ה‪.PH -‬‬
‫שבירה וסילוק הממברנה פלסמטית וממברנת האקרוזום‪.‬‬
‫יציאת אנזימי האקרוזום – היאלורונידז‪ ,‬אקרוזין‪ ,‬אנזיםמפריד קומולוס; נוירואמינידז‪.‬‬
‫ההשראה של תגובת האקרוזום‪-‬חלבוני ‪ ,zona‬נוזל פולקולרי‪.‬‬
‫יכולת קישור לזונה ‪ -‬הזרע נקשר למרכיב גליקופרוטאיני ב‪zona-‬‬
‫‪ ZP1; ZP2;ZP3‬ומביא לחסימת זונה‪.‬‬
Assessment of ovulation
Basal body temperature
Mid luteal serum progesterone
Endometrial biopsy
Ultrasound monitoring of ovulation
LH measurement
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
21
‫)‪Post coital test (PCT‬‬
‫‪ ‬הבדיקה נעשית מספר שעות (‪ )2-8‬לאחר קיום‬
‫יחסי מין‪ ,‬בסביבות תאריך הביוץ‪.‬‬
‫‪ ‬הבדיקה מספקת מידע בנוגע לשני מדדים‬
‫עיקרים‪:‬‬
‫◦ ‪Cervical score‬‬
‫◦ האם הזרע יכול להגיע ולשרוד בריר הצווארי‬
‫‪22‬‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
‫איכות הריר הצוארי‪Cervical score -‬‬
‫‪ ‬בסביבות תאריך הביוץ הריר מושפע מהעלייה‬
‫ברמת האסטרוגן ואמור להיות בעל המאפיינים‬
‫הבאים ‪:‬‬
‫◦ התמתחות (‪ )spinnbarkeit‬בסביבות ‪ 8-10‬ס”מ‬
‫◦ מימי ‪ -‬הריר אמור להיות מורכב מ‪ 95-98% -‬מים‬
‫צלול‬
‫ללא תאים‬
‫מצוי בשפע‬
‫וכאשר מיובש על ‪ slide‬אמור להיות ‪.Fern‬‬
‫‪23‬‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
Fernning
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
24
‫‪Ultrasound Evaluation‬‬
‫‪Endometrial thickness‬‬
‫‪ ‬יש קשר בין עובי האנדומטריום להצלחת‬
‫ההשרשה‬
‫‪ ‬צ"ל לפחות ‪ 7‬מ"מ‪ .‬הצלחת ההשרשה מקס‪.‬‬
‫אם עובי הרירית ‪ 9-10‬מ”מ‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
‫‪Progesterone Measurements‬‬
‫רמות פרוגסטרון אפסיות אופייניות לשלב הפוליקולרי‪.‬‬
‫‪ P=6.5ng/ml‬לפחות‪ ,‬אופייני לשלב הלוטאלי ויכול‬
‫להראות על נוכחות ביוץ‪.‬‬
‫( ‪) 3 ng/ml >ACOG‬‬
‫‪26‬‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
‫‪Endometrial Biopsy‬‬
‫מבוצע ‪ 2-3‬ימים לפני הוסת או באמצע השלב‬
‫הלוטאלי (הזמן בו אמורה להיות קליטה ברחם)‪.‬‬
‫הביופסיה נבדקת היסטולוגית‬
‫המטרה למצוא קיום התאמה בין היום הכרונולוגי של‬
‫המחזור לבין היום ההיסטולוגי של האנדומטריום‬
‫בשלב הלוטאלי‪.‬‬
‫מציאת חוסר התאמה כזו יראה על ‪luteal phase‬‬
‫‪.defect‬‬
‫‪27‬‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
‫צלום רחם וחצוצרות‬
Hysterosalpingography
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
28
‫יתרונות‬
‫‪ ‬אמבולטורי‬
‫‪ ‬זול‬
‫‪ ‬זמין‬
‫‪ ‬אחוז סיבוכים נמוך‬
‫‪ ‬הריון סמוך‬
‫‪29‬‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
‫חסרונות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪30‬‬
‫כאבים‬
‫זיהום‬
‫רגישות ליוד‬
‫ערך פרוגנוסטי נמוך (בחיזוי הריון עתידי)‬
‫‪False (+)ive or False (-)ive‬‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
Treatment Options
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
31
Ovarian Disorders


Anovulation
◦ Clomiphene Citrate ± hCG
◦ hMG
◦ Induction + IUI (often done but unjustified)
PRL
◦ Bromocriptine

Ovarian Failure

Central amenorrhea

Lutheal Phase Defect
◦ ?high-dose hMG (not very effective)
◦ hMG
◦ Pulsatile GnRH
◦ Progesterone suppositories during luteal phase
◦ CC ± hCG
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
32
Clomiphene Citrate
‫ היא תרופת הבחירה‬Clomiphene Citrate
.‫להשראת ביוץ‬
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
33
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
34
‫תופעות לוואי וסיבוכים‬
‫תופעות הלוואי אינן תלויות מינון‪:‬‬
‫‪ 10%‬גלי חום‬
‫‪ 5%‬נפיחות בבטן וכאבי בטן‬
‫‪ 2%‬אי נעימות בנשימה‬
‫‪ 2.2%‬בחילה והקאה‬
‫‪ 1.5%‬הפרעות בראיה‬
‫‪35‬‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
‫לעומת זאת‪,‬‬
‫תופעת הלוואי של ירידה באיכות הריר הצווארי‬
‫וריר האנדומטריום‪ -‬כן תלויות מינון‪.‬‬
‫ולכן כדאי להשתמש במינון המינימלי האפשרי‪.‬‬
‫תאומים‪...‬‬
‫‪36‬‬
‫‪Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn‬‬
Tuboplasty 
IVF 
GIFT, ZIFT not options 
Fallopian Tubes
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
37
Corpus
Asherman syndrome 
Hysteroscopic lysis of adhesions (scissor) ◦
Postop Abx, E2 ◦
Fibroids (rarely need treatment) 
Myomectomy(hysteroscopic, laparoscopic, ◦
open)
Uterine anomalies (rarely need treatment) 
metroplasty ◦
Avishalom Sharon, M.D.- Ob/Gyn
38